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Das Ullrich-Turner-Syndrom

Bei diesem Krankheitsbild ist eines der beiden X-Chromosome der betroffenen Mädchen strukturell verändert oder fehlt ganz. Das hat erhebliche Konsequenzen vom Kleinwuchs über Fehlbildungen in verschiedenen Körperbereichen bis hin zur Unfruchtbarkeit.

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Die pränatale Diagnostik (hier die Amniozentese) kann Aufschluss über die Generkrankung bringen. Foto: BSIP/DocStock
UTS-Kinder sind meistens übergewichtig. Foto: RFJohner/F1online
Viele Frauen mit Turner-Symdrom brauchen regelmäßige Lymphdrainagen. Foto: McPHOTO/vario images
Dieses Buch ist hilfreich für Ärzte, Zahnärzte und Angehörige: ISBN: 978-3-8374-2020-3 Foto: UNI-MED Verlag AG
Das mangelhafte zweite X-Chromosom führt nicht nur zum Minderwuchs.

Mit einer Häufigkeit von rund einem Fall auf 2 500 Geburten tritt hierzulande ein Ullrich-Turner-Syndrom (UTS) auf. Die Störung dürfte damit häufiger sein, als allgemein bekannt ist, wobei laut Angaben der Turner-Syndrom-Vereinigung Deutschland e.V. von rund 16 000 betroffenen Mädchen und Frauen in Deutschland ausgegangen wird.

Dieses Krankheitsbild erhielt seinen Namen durch die beiden „Entdecker“ der Krankheit, den deutschen Pädiater Otto Ullrich (1894 – 1957), der bereits die wesentlichen körperlichen Merkmale der Störung wie den Minderwuchs, den gedrungenen Körperbau, den Faltenhals, eine Überstreckbarkeit der Ellenbogengelenke und die ausbleibende Geschlechtsentwicklung beschrieben hat, sowie den amerikanischen Endokrinologen Henry Turner (1892 – 1970), der die Symptome als eigenständiges Syndrom klassifizierte.

Ursache der Störung ist noch unbekannt

Noch unklar sind die genauen Ursachen des UTS, das gelegentlich auch als Monosomie X bezeichnet wird. Es liegt vor, wenn ein komplettes X-Chromosom bei den Mädchen fehlt oder wenn ein Teil eines X-Chromosoms verloren gegangen oder strukturell verändert ist. Dies geschieht kurz vor, bei oder nach der Fusion von Eizelle und Spermium, quasi als Fehlverteilung der Chromosomen während der Zellteilung. Es handelt sich damit nicht um einen festgeschriebenen, genetisch determinierten und vererbten Defekt, folgich wird keine familiäre Häufung der Störung beobachtet. Da in den Zellkernen der Betroffenen nur ein einzelnes funktionierendes X-Chromosom vorliegt, ist die Ausprägung der Kinder automatisch „weiblich“.

Fehlverteilung können möglicherweise, so wird spekuliert, ionisierende Strahlen sein, chemische Noxen oder Virusinfektionen. Ein höheres Alter der werdenden Mutter scheint anders als bei der Trisomie 21 kein Risikofaktor zu sein.

Bei etwa der Hälfte der Mädchen mit Ullrich-Turner-Syndrom – im angloamerikanischen Sprachraum ist nur von einem Turner-Syndrom die Rede – fehlt ein X-Chromosom komplett. Damit sind bei den Betroffenen statt der üblichen 46 nur 45 Chromosomen vorhanden und der Karyotyp wird als 45X oder 45X0 charakterisiert. Das Turner-Syndrom ist zugleich die einzige Störung, bei der sich der Mensch trotz des Fehlens eines Chromosoms weitgehend normal ohne massiv verringerte Lebenserwartung entwickeln kann.

Bei jedem fünften Mädchen ist von dem Defekt nur ein Teil der Körperzellen betroffen, während die übrigen einen normalen Chromosomensatz aufweisen. In einem solchen Fall wird von einem Mosaik-Chromosomen-Muster als UTS-Sonderform gesprochen. Jedes dritte Mädchen mit UTS besitzt beide X-Chromosomen, wobei jedoch eines von ihnen unvollständig oder strukturell verändert ist. Es liegen damit unterschiedliche Varianten der Störung vor, was Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung erklären kann.

Diagnostik per Chromosomen-Analyse

Besteht aufgrund der klinischen Symptomatik und des Phänotyps der Mädchen der Verdacht auf ein UTS, so lässt sich dieser anhand einer Blutuntersuchung und Darstellung des Karyotyps abklären. Die Diagnose wird allerdings nicht selten bereits pränatal anhand einer Chromosomenanalyse bei einer Fruchtwasseruntersuchung oder Chorionzottenbiopsie gestellt. Weitere Hinweise auf ein UTS können sich auch schon vorgeburtlich ergeben, zum Beispiel durch eine ausgeprägte Nackentransparenz im Ultraschall.

Oft erfolgt eine gezielte Diagnostik jedoch erst im Grundschulalter, wenn die Mädchen durch ihren Kleinwuchs auffallen oder als Teenager, wenn die übliche Entwicklung in der Pubertät ausbleibt. Nicht selten wird die Störung aber auch erst im Erwachsenenalter festgestellt, etwa bei der Abklärung einer ungewollten Kinderlosigkeit.

Kleinwuchs als Leitsymptom

Leitsymptom des UTS ist der Kleinwuchs, wobei die Mädchen meist schon bei der Geburt einige Zentimeter kleiner als üblich sind. Sie wachsen in den ersten zwei bis drei Lebensjahren weitgehend normal, bleiben dann aber in ihrem Wachstum zurück und sind in aller Regel stets deutlich kleiner als gleichaltrige Mädchen. Unbehandelt bleibt der typische Wachstumsschub während der Pubertät aus und die Mädchen erreichen meist nur eine Körperendgröße von durchschnittlich etwa 147 Zentimetern, obwohl sie bis etwa zum 20. Lebensjahr weiterwachsen.

Auch die Ursache des Minderwuchses ist bislang weitgehend ungeklärt. Vermutet wird eine Beteiligung des sogenannten SHOX-Gens auf dem kurzen Arm des fragmentarisch vorliegenden oder fehlenden X-Chromosoms, das offenbar eine wichtige Funktion für das Körperwachstum besitzt.

Werden die Mädchen mit Wachstumshormonen behandelt, so lässt sich die verzögerte Wachstumsgeschwindigkeit in gewissen Grenzen ausgleichen. Denn obwohl beim UTS kein manifester Mangel an Wachstumshormonen vorliegt, nimmt unter der Therapie das Längenwachstum der Kinder in aller Regel zu. Vermutet wird, dass sich das Wachstumshormon in erster Linie günstig auf das Knochenwachstum auswirkt. Trotzdem gewinnen die Mädchen durch eine solche Behandlung im Mittel acht Zentimeter an Körpergröße hinzu.

Es gibt weitere Behandlungsversuche, um dem Kleinwuchs zu begegnen. Dazu gehören die hormonelle Verzögerung der Pubertät sowie die Behandlung mit Androgenen oder anabolen Steroiden, um so einen Wachstumsschub zu forcieren. Allerdings besteht bei einer solchen Behandlung die Gefahr der Virilisierung. Ein zu langes Hinauszögern der Pubertät kann außerdem der späteren Entwicklung einer Osteoporose Vorschub leisten. Eine solche Behandlung sollte deshalb nur in einem versierten Zentrum erfolgen.

UTS-Folgen auf Pubertät und Fertilität

Die Geschlechtsorgane der Mädchen wie die Schamlippen und die Klitoris sowie die Gebärmutter und die Eileiter sind normal angelegt, nicht aber die Eierstöcke, die oft bindegewebig degeneriert sind. Es kommt dadurch zu Beeinträchtigungen der Sexualreife, die Brustentwicklung ist verzögert und auch die Menstruation tritt – wenn überhaupt – später als üblich ein. Da die Eierstöcke nicht normal entwickelt sind, kommen – so Informationen der Turner-Syndrom-Vereinigung Deutschland e.V. – die meisten Betroffenen nicht spontan in die Pubertät und bleiben in aller Regel auch infertil. Allerdings ist die Ausprägung der Störung unterschiedlich, und es gibt durchaus auch Mädchen mit UTS, bei denen befruchtungsfähige Eizellen heranreifen und die folglich schwanger werden können.

Entwickelt sich die Pubertät nicht normal, so kann mit Östrogenen behandelt werden. Dies ist nach Angaben der Patientenorganisation insbesondere für die psychische Entwicklung der jungen Frauen und für deren „Selbstwahrnehmung als Frau“ von Bedeutung. Die Östrogenbehandlung sollte deshalb – so rät die Organisation – rechtzeitig einsetzen, wobei üblicherweise eine Behandlung ab dem Alter von etwa zwölf Jahren sinnvoll ist. Die Behandlung wird mit niedriger Östrogengabe begonnen. Die Dosis wird in den Folgejahren gesteigert, und es werden anschließend auch Gestagene verabreicht, so dass die jungen Frauen einen normalen Menstruationszyklus erleben.

Rund fünf bis zehn Prozent der Mädchen mit UTS zeigen im Alter von zwölf Jahren auch ohne Behandlung Zeichen einer Brustentwicklung, die sich allerdings meist im weiteren Verlauf nicht fortsetzt, so dass auch bei diesen Kindern eine hormonelle Behandlung indiziert ist.

Allerdings sind bei der Therapieentscheidung die unterschiedlichen Ausprägungen der Erkrankung zu beachten. So zeigen Mädchen mit Mosaik-Chromosom-Muster auch ohne Hormonbehandlung mehr Zeichen der Sexualentwicklung als Mädchen, bei denen ein X-Chromosom gänzlich fehlt. Auch bei ihnen aber kommt es meist nicht zur vollen Pubertät und zur spontan auftretenden Menstruation. Bei nur rund einem Prozent der Mädchen entwickelt sich ohne Behandlung eine regelmäßige Menstruation und weniger als ein Prozent können schwanger werden. Manchen Frauen mit Kinderwunsch kann durch eine In-vitro-Fertilisation geholfen werden, wobei die Befruchtung außerhalb des Körpers erfolgt und die befruchtete Eizelle dann in die Gebärmutter implantiert wird, so dass die Frau das Kind austragen und eine normale Geburt erleben kann. Dies setzt jedoch voraus, dass Eizellen in den Ovarien heranreifen oder eine Eizellspende möglich ist.

Gesundheitliche Konsequenzen

Das Ullrich-Turner-Syndrom hat neben Kleinwuchs, gedrungener Statur und Infertilität eine Reihe weiterer gesundheitlicher Konsequenzen, die in ihrer Ausprägung jedoch sehr variabel sein können. Bereits bei der Geburt liegt nach Angaben der Turner-Syndrom-Vereinigung Deutschland oft eine Aortenstenose vor, die je nach Schweregrad früher oder später operativ behandelt werden muss.

Es kann ein erhöhtes Risiko für ein Aortenaneurysma bestehen und nicht selten machen auch Herzklappenfehler einen operativen Eingriff notwendig. Regelmäßige kardiologische Kontrolluntersuchungen sind deshalb wichtig, da insbesondere die Komplikationen im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems maßgeblich für die statistisch doch deutlich niedrigere Lebenserwartung von Frauen mit UTS verantwortlich sind.

Bei den Betroffenen treten nicht selten schon frühzeitig zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren auf. So sind viele Mädchen mit Turner-Syndrom übergewichtig, und es kommt überproportional häufig zu einer Hypertonie und auch zur Entwicklung einer diabetischen Stoffwechsellage. So ist bei rund einem Drittel der Betroffenen der Insulinstoffwechsel gestört, was ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ-1-wie auch eines Typ-2-Diabetes bedingt. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind deshalb unbedingt angezeigt.

Häufig fallen schon gleich nach der Geburt Lymphödeme auf. Und auch im späteren Leben besteht eine erhöhte Neigung zur Ödembildung, was Lymphdrainagen und das Tragen von Kompressionsstrümpfen notwendig machen kann. Frauen mit UTS entwickeln außerdem überproportional häufig eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse wie die Hashimoto-Thyreoiditis, die mit einer Struma oder eine Schilddrüsen-Unterfunktion einhergehen und die Gabe von Schilddrüsenhormonen notwendig machen kann.

Rund ein Drittel der Mädchen weist eine Fehlbildung der Niere (Hufeisenniere) auf, meist jedoch ohne Nierenfunktionsstörung. Auch Veränderungen der Harnleiter können vorliegen.

Probleme an Ohren, Augen und Haut

Besonders belastend sind die sich häufig entwickelnden Otitiden bis hin zur Otitis media chronica. Sie können späteren Hörproblemen den Weg bahnen. Im Bereich der Augen ist oftmals eine Ptosis auffällig, nicht wenige Betroffenen schielen und viele sind kurzsichtig.

Mädchen mit UTS weisen ferner eine trockene Haut sowie zahlreiche Pigmentnaevi auf, die dermatologisch überwacht werden sollten. Optisch fallen oft auch atypische Nägel sowie einzelne kürzere Finger oder Zehen auf, eine Mikrognathie und ein tiefer Haaransatz. Charakteristisch ist weiterhin eine flügelförmige Hautfalte am Hals. Auch hinsichtlich des Körperbaus gibt es Auffälligkeiten: So haben die Mädchen oft eine breite Brust mit weit auseinander liegenden Brustwarzen (Schildthorax). Der Winkel zwischen Unter- und Oberarm kann deutlich größer als üblich sein (Cubitus valgus), was meist jedoch keine Bewegungseinschränkungen nach sich zieht. X-Beine sind ein häufiges Problem, wobei meist per se eher kurze Beine im Vergleich zum Oberkörper vorliegen.

Normale Intelligenz, aber hohe psychische Belastung

Anders als lange Zeit postuliert, weisen Mädchen und Frauen mit UTS im Allgemeinen eine normale Intelligenz auf und können so wie andere gleichaltrige Kinder die übliche Schulkarriere durchlaufen. Allerdings kann es bei einzelnen Kindern Probleme in bestimmten Bereichen der Wahrnehmung geben, zum Beispiel bei der allgemeinen räumlichen Wahrnehmung und/ oder bei räumlichen Vorstellungen, wie sie zum Teil im mathematischen Bereich notwendig sind.

Einige Mädchen können sich, so die Ausführungen der Turner-Syndrom-Vereinigung Deutschland, etwas schwerer als andere mit den sozialen Wahrnehmungen tun. „Meist sind diese Schwierigkeiten aber nur beim Lösen ganz besonderer Aufgaben zu merken und nicht wirklich im Alltag beeinträchtigend. Die meisten betroffenen Frauen führen ein eigenständiges Leben mit einer zufriedenstellenden Lebensqualität“, heißt es auf der Webseite der Organisation unter www.turner-syndrom.de.

Ein Handicap aber bleibt vielen betroffenen Mädchen und Frauen: Aus der auffälligen körperlichen Statur sowie den gesundheitlichen Schwierigkeiten resultieren nicht selten psychische Probleme. So manche Betroffene weist ein geringeres Selbstwertgefühl auf und ist unsicher im Umgang mit dem eigenen Körper. Das kann Probleme in der Partnerschaft nach sich ziehen, die sich eventuell durch die ungewollte Kinderlosigkeit noch verstärken. Die betroffenen Frauen leiden daher auch überdurchschnittlich häufig an Depressionen.

Aus Sicht der Zahnmedizin

Kraniofaziale und dentale Ausprägung

Mit der numerischen und/ oder strukturellen Aberation des X-Chromosoms sind vielfache somatische Anomalitäten assoziiert. Wachstumsbezogene Störungen, vor allem ein verminderter Körperwuchs, stellen die augenscheinlichsten Manifestationen des Turner-Syndroms dar. Auch Störungen der kraniofazialen Morphologie im Sinne einer Verminderung des kranialen Wachstums sind schon im Kindesalter charakteristisch. Bei betroffenen Patienten werden oft eine dreieckige Gesichtsform, tief liegende Ohren und eine Mikrognathie beschrieben; es besteht eine abgeflachte Schädelbasis. Die tiefe Ruhelage der Zunge wird für die Tendenz zur Klasse-II-Verzahnung nach Angle, für Malokklusionen mit lateralem Kreuzbiss sowie für die Tendenz zum anterior offenen Biss verantwortlich gemacht. Der Unterkiefer ist zu kurz und nach posterior rotiert. Insgesamt liegt eine maxillomandibuläre Retrognathie vor. Der Gaumenbogen ist oftmals hoch und schmal; er könnte die Ursache für eine diskutierte erhöhte Rate an Gaumenspalten bei Turner- Patienten darstellen.
Weiterhin wird bei Patienten mit Turner- Syndrom eine im Vergleich zum Normalkollektiv frühere Eruption der permanenten Zähne mit verringertem mesiodistalen Zahndurchmesser aufgrund einer verringerten Schmelzdicke beschrieben. Ebenso kommen Veränderungen in der Wurzelmorphologie und multiple Nichtanlagen vor.

Schlussfolgerung

Wie auch bei zahlreichen anderen chromosomalen Abweichungen weist auch das Turner-Syndrom häufig Störungen in der kraniofazialen Morphologie (Verkürzung der posterioren Schädelbasis, bimaxilläre Retrognathie) sowie Okklusions- und Zahnveränderungen auf. Bei der symptomatischen Therapie dieser Veränderungen ist aufgrund der häufigen weiteren internistischen Begleiterkrankungen eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Chirurg und Hausarzt wünschenswert. Eine antibiotische Endokarditisprophylaxe ist bei allen Patientinnen angezeigt, bei denen eine kardio-vaskuläre Malformation (vor allem Herz und Aorta betroffen) vordiagnostiziert wurde.

PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Universitätsmedizin KöR der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2
55131 Mainz

Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik für Mund-, Kieferund
Gesichtschirurgie
Augustusplatz 2
55131 Mainz

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