Von der Fibromyalgie bis zur rheumatoiden Arthritis

Rheuma – eine Krankheit mit vielen Facetten

Der Begriff Rheuma ist mannigfaltig. Hier werden die wesentlichen Grundlagen der verschiedenen Erkrankungsfacetten dargestellt. Auch Zahnarzt-relevante Aspekte wie der Umgang mit Rheumakranken sowie mögliche Komorbiditäten im orofazialen Bereich werden auf den Folgeseiten genauer unter die Lupe genommen.

 

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Die sogenannten Prädilektionsstellen“ für rheumatische Beschwerden sind die Gelenke. Foto: picture alliance/Arco Images GmbH
Bedintypische Rheumahände Foto: OKAPIA
Im Röntgenbild werden die Deformationen der Gelenke deutlich. Foto: OKAPIA
Behandlung einer schmerzenden Schulter Foto: Your Photo Today
Bewegungstraining im Warmwasserbad ist gelenkschonend und gesellig, was gerade älteren Patienten gut gefällt. o: picture alliance
Kryotheraie – unter ärztlicher Überwachung werden die Patienten in der Kältekammer behandelt. Foto: picture alliance
Eine erfolgreiche Methode zur Bekämpfung des Gelenkrheumatismus ist die Elektrotherapie. Foto: DocStock
Im Wasser lassen sich die schmerzenden Glieder viel leichter bewegen. Foto: TK

Die Erkrankung beschreibt eine heterogene Gruppe von Krankheiten, die den Bewegungsapparat betreffen und mit Schmerzen und oft auch mit Bewegungseinschränkungen einhergehen. Darunter fallen ganz unterschiedliche Störungen von der Fibromyalgie über rheumatische Beschwerden bei der Gicht bis hin zum Morbus Bechterew und zur rheumatoiden Arthritis. Zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises gehö ren praktisch alle chronisch schmerzhaften und mit dauerhaften Bewegungseinschränkungen einhergehenden Störungen des Stütz- und Bewegungsapparats. Nach Angaben der Deutschen Rheuma-Liga umfasst diese Definition allerdings mehr als 450 verschiedene Erkrankungen mit zum Teil ganz unterschiedlichen Ursachen. Sie lassen sich in vier Hauptgruppen unterteilen:

• die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie zum Beispiel die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis),

• degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen wie etwa die Arthrose,

• den Weichteilrheumatismus, zu dem beispielsweise die Fibromyalgie zählt, und

• Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden wie die Gicht.

Unter diesen verschiedenen Krankheitsbildern sind die degenerativen Erkrankungen mit Abstand am häufigsten: So wird hierzulande die Zahl der Menschen mit Arthrose auf etwa fünf Millionen geschätzt. Es handelt sich meist um ältere Menschen jenseits des 60. Lebensjahres. Auch der Weichteilrheumatismus ist weit verbreitet. Die Zahl der Betroffenen wird mit ein bis zwei Millionen angegeben, wobei mehr Frauen als Männer betroffen sind [Merkblatt „Fakten über Rheuma“ der Deutschen Rheuma-Liga].

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Fasst man den Begriff „Rheuma“ enger, so sind darunter die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen des Immunsystems zu verstehen. In Deutschland leiden offiziellen Angaben zufolge etwa zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung unter einer entzündlichrheumatischen Erkrankung, wobei keinesfalls nur ältere Menschen betroffen sind. Vielmehr können sich Störungen wie die rheumatoide Arthritis bereits im Jugendoder sogar im Kindesalter manifestieren. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (Gesundheitsberichterstattung des Bundes) leben hierzulande sogar rund 15 000 Kinder und Jugendliche mit einer entzündlichrheumatischen Erkrankung. Jährlich ist zudem mit rund 1 500 Neuerkrankungen zu rechnen, wobei das Krankheitsbild als Juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet und damit gegenüber der rheumatoiden Arthritis des Erwachsenen abgegrenzt wird.

Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stellen ihrerseits ebenfalls eine heterogene Krankheitsgruppe dar. Sie umfassen mehr als 100 verschiedene Krankheitsbilder, darunter vergleichsweise häufige Störungen wie die rheumatoide Arthritis und die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) sowie seltene Erkrankungen wie den Systemischen Lupus erythematodes, die Vaskulitiden und Kollagenosen.

Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen handelt es sich um gesundheitlich gravierende Allgemeinerkrankungen, die durch eine Störung des Immunsystems vermittelt sind. Dieses bildet vermehrt Entzündungsmediatoren, was inflammatorische Prozesse in verschiedenen Körperbereichen nach sich zieht. Entsprechend der Dokumentation des Robert Koch-Instituts ist daher eine weitere Unterteilung der entzündlich- rheumatischen Erkrankungen in folgende Gruppen erfolgt.

• Entzündliche Gelenkerkrankungen, wobei die rheumatoide Arthritis das wichtigste Krankheitsbild darstellt,

• entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule, zu denen vor allem die ankylosierende Spondylitis zählt, und

• die entzündlich-rheumatische Erkrankungen der Gefäße und des Bindegewebes, zu denen die Vaskulitiden und Kollagenosen gehören.

Zentrales Ziel: Früherkennung

Den betroffenen Patienten drohen auf lange Sicht erhebliche Komplikationen, wobei insbesondere die Gelenkdestruktionen und die damit verbundenen Bewegungseinschränkungen und Behinderungen zu nennen sind. Davon abgesehen sind die Entzündungsprozesse meist nicht auf die Gelenke oder die Wirbelsäule beschränkt, sondern betreffen auch die Gefäße, was mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist.

Generell sind daher Frühdiagnose und Frühtherapie die derzeit wohl wichtigsten Ziele in der Rheumatologie. Zu den Symptomen, die eine unverzügliche rheumatologische Abklärung im Hinblick auf eine rheumatoide Arthritis erfordern, gehören:

• neue oder wiederholt auftretende Schwellungen in einem oder mehreren Gelenken,

• Morgensteifigkeit der Gelenke über mindestens 30 Minuten, die sich im Tagesverlauf bessert,

• erhöhte Entzündungsparameter wie ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) oder eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG).

Hinsichtlich einer Sponylarthritis gilt es hellhörig zu werden,

• bei einem neu aufgetretenen oder einem chronischen, tiefsitzenden Rückenschmerz,

• bei Beginn des Rückenschmerzes vor dem 45. Lebensjahr,

• bei entzündlichem Rückenschmerz, der sich bei Bewegung bessert, nachts oder morgens auftritt,

• bei Morgensteifigkeit im Rücken von mehr als 30 Minuten und

• bei positivem Nachweis des HLA-B-27 (Human Lymphocyte Antigen), das mit einem Morbus Bechterew assoziiert ist.

Doch auch Patienten, die kaum Kraft in den Händen haben und solche mit nächtlichen, den Schlaf störenden Rückenschmerzen sollten unverzüglich an einen Rheumatologen verwiesen werden. Denn je früher eine adäquate Behandlung eingeleitet wird, desto besser sind die Therapieerfolge. Dazu gehört auch eine verbesserte allgemeine Prognose, da dem Patienten nicht nur Schmerzen und Funktionseinschränkungen erspart werden. Vielmehr kann durch eine adäquate Frühtherapie oft auch die Arbeitsfähigkeit erhalten und die Komorbidität günstig beeinflusst werden.

Notfall: neu aufgetretene rheumatoide Arthritis

Eine neu aufgetretene rheumatoide Arthritis, kurz RA, ist deshalb, so betont es die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), als ein medizinischer Notfall anzusehen, was bislang aber kaum Beachtung findet. Doch die rheumatoide Arthritis gehört zu den besonders gefürchteten Erkrankungen in der Rheumatologie. Sie kann sich in praktisch jedem Lebensalter manifestieren. Der Gipfel der Neuerkrankungsrate liegt allerdings so die DGRh, bei Frauen zwischen dem 55. und dem 64., bei Männern zwischen dem 65. und dem 75. Lebensjahr, wobei deutlich mehr Frauen als Männer erkranken.

Dem Krankheitsbild, das früher auch als chronische Polyarthritis bezeichnet wurde, liegt eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung zugrunde. Diese betrifft meist symmetrisch vor allem die Stamm-fernen Gelenke. Es kommt in aller Regel zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken im Hand- und im Fußbereich und zu Steifigkeit und Bewegungseinschränkungen. Ohne adäquate antiinflammatorische Behandlung droht langfristig infolge der chronischen Gelenkentzündung die Zerstörung des Knorpels und des angrenzenden Knochens, was oft massive Fehlstellungen und Einschränkungen der Funktionsfähigkeit zur Folge hat. Davon abgesehen geben die Betroffenen erhebliche Allgemeinsymptome an. Sie leiden unter grippeähnlichen Beschwerden, Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Kraftlosigkeit sowie zum Teil unter Fieber.

Die Diagnose einer RA fußt dabei auf der Anamnese, der klinischen Untersuchung sowie dem Nachweis von Entzündungsreaktionen im Blutserum (CRP, BSG) und gegebenenfalls dem Nachweis von Autoantikörpern. Angezeigt ist ferner eine radiologische Kontrolle der betroffenen Gelenke, um potenzielle Gelenkveränderungen zu erfassen. Klassifiziert wird die RA anhand der Krankheitsaktivität entsprechend der Vorgaben des American College of Rheumatology, kurz ACR. Die Gesellschaft hat sieben Krankheitskriterien formuliert, anhand derer die Krankheitsaktivität bestimmt wird. Dazu gehören zum Beispiel die Morgensteifigkeit, der Befall von mehr als drei Gelenken, die Arthritis an Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenken, das Auftreten symmetrischer Gelenkentzündungen, das Vorliegen subkutaner Knoten (Rheumaknoten), der Nachweis von Autoantikörpern (Rheumafaktoren) im Serum sowie typische Veränderungen an den Händen im Röntgenbild.

Dabei gilt entsprechend der Leitlinie folgende Faustregel: Sind mehr als zwei Gelenkregionen betroffen und bestehen die Entzündungszeichen seit mehr als sechs Wochen und sind von einer morgendlichen Gelenksteife von mindestens 60 Minuten begleitet, so beträgt die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer persistierenden entzündlichen Gelenkerkrankung etwa 45 Prozent. Von diesen 45 Prozent werden 25 Prozent erosiv verlaufen. Liegt zusätzlich ein positiver Rheumafaktor vor, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden Arthritis 71 Prozent, wobei etwa 50 Prozent der Fälle erosiv verlaufen.

Deutliche Fortschritte bei der Behandlung der RA

Wie schwer die rheumatoide Arthritis verläuft, lässt sich allerdings im Einzelfall nicht vorhersagen. Die frühere Annahme, dass sich lediglich in zehn bis 15 Prozent der Fälle eine dauerhafte Remission erwirken lässt, gilt nach Angaben des Robert Koch-Instituts als überholt. Dank moderner Therapiestrategien sind demnach bei entsprechend früh einsetzender Behandlung bei jedem zweiten Patienten eine dauerhafte Remission und damit ein beschwerdefreier Zustand erreichbar.

Die übrigen Patienten müssen aber immer noch mit wiederholt auftretenden Phasen erhöhter Krankheitsaktivität rechnen sowie mit einer potenziellen Gelenkzerstörung. Es handelt sich dabei jedoch meist um Patienten, bei denen die Behandlung vergleichsweise spät begonnen wurde. Als prognostisch ungünstig gelten außerdem bereits frühzeitig nachweisbare positive Rheumafaktoren, ein höheres Lebensalter beim Krankheitsbeginn sowie Rauchen. Bekannt ist außerdem, dass die RA bei Frauen im Allgemeinen zu stärkeren Funktionsbeeinträchtigungen führt als bei Männern und dass bei ihnen auch eine höhere krankheitsbedingte Mortalität gegeben ist. Ungünstig auf den Krankheitsverlauf wirken sich außerdem fehlende soziale Bezugssysteme, schlechte ökonomische Bedingungen und ein niedriges Bildungsniveau aus, so heißt es in den offiziellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.

Therapeutisch besonders bedeutsam ist die frühe Phase der RA, da die Gelenkveränderungen anfangs die höchste Progredienz zeigen. Für die langfristige Prognose ist deshalb eine adäquate antientzündliche Behandlung in dieser Krankheitsphase besonders bedeutsam, was erklärt, warum die Rheumatologen so eindringlich auf eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung und einen frühen Behandlungsbeginn drängen. Die ersten drei bis sechs Monate der Erkrankung gelten dabei als wichtiges „therapeutisches Fenster“, das möglichst nicht verpasst werden darf. In diesem Zeitfenster sollte es gelingen, die krankhaften immunologischen Prozesse zurückzudrängen oder sogar zu stoppen.

Behandelt wird üblicherweise mit krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln, den sogenannten DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), die nicht nur die Symptome bessern, sondern auch den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Hierzu gehören vor allem Methotrexat, Sulfasalazin und Antimalariamittel. Durch diese Basistherapie kann bei der Mehrzahl der Betroffenen die entzündliche Aktivität nachhaltig gesenkt, damit die Gelenkzerstörung aufgehalten und die Lebensqualität verbessert werden.

Gelingt dies nicht, so kommen die sogenannten Biologika zum Einsatz, die seit einigen Jahren verfügbar sind. Sie hemmen Entzündungsmediatoren, greifen damit zentral in den Entzündungsprozess ein und haben aufgrund ihrer überzeugenden klinischen Wirksamkeit innerhalb kurzer Zeit die Therapie der RA revolutioniert. Zu den Biologika zählen Substanzen, die den Tumornekrosefaktoralpha inhibieren (Adalimumab, Etanercept und Infliximab) wie auch Wirkstoffe, die sich gegen Interleukin-1 (Anakinra) sowie gegen Interleukin-6 (Tocilizumab) richten. Allerdings ist unter der Behandlung mit Biologika auch mit nicht unerheblichen Nebenwirkungen zu rechnen. Hierzu gehört in erster Linie das deutlich erhöhte Risiko für Infektionen und vor allem für schwere Infektionen. Im Rahmen von Beobachtungsstudien wird zudem langfristig überwacht, ob infolge der Therapie möglicherweise auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung bösartiger Tumore besteht.

Die Behandlung der RA beschränkt sich aber nicht auf die Pharmakotherapie, sondern muss multidisziplinär erfolgen und eine adäquate Physiotherapie umfassen mit Krankengymnastik, Ergotherapie und im Bedarfsfall orthopädischer Schuhversorgung. Die Betroffenen sollten zur regelmäßigen körperlichen Aktivität motiviert werden. Wichtig ist aufgrund der Komorbidität auch ein gutes Risikofaktoren-Management.

Ankylosierende Spondylitis – Wirbelsäule krümmt sich

Die ankylosierende Spondylitis (AS) manifestiert sich meist zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr, wobei bei diesem Krankheitsbild anders als bei der RA überwiegend Männer erkranken. Allerdings wird in der Gesundheitsberichterstattung des Bundes aktuell darauf hingewiesen, dass die AS-Häufigkeit bei Frauen möglicherweise unterschätzt wird, da die Erkrankung bei ihnen oft leichter verläuft und somit zum Teil nicht erkannt oder nicht richtig diagnostiziert wird.

Das zentrale Problem bei der ankylosierenden Spondylitis ist die zunehmende Verknöcherung und damit Versteifung der Wirbelsäule aufgrund der chronischen Entzündung der Wirbelgelenke. Dies bedingt eine zum Teil erhebliche Bewegungseinschränkung. Dabei sind die Beschwerden anfangs meist unspezifisch, was eine verzögerte Diagnosestellung nach sich zieht. Die Betroffenen klagen über Schmerzen im Gesäßbereich, die wechselnd links und rechts und zum Teil in den Oberschenkel ausstrahlen. Es besteht eine Morgensteifigkeit, die sich ebenso wie die Schmerzen im weiteren Tagesverlauf und auch bei Bewegung bessert. Nicht selten sind auch andere Körperregionen von der Entzündung betroffen, wobei es besonders häufig zu einer Entzündung der Regenbogenhaut, also zur Iritis kommt. Aber auch andere Gelenke können entzündlich verändert sein, ebenso weitere Organe wie etwa Lunge, Herz und Nieren.

Typisch für den Morbus Bechterew ist der schubförmige Verlauf, wobei ähnlich wie bei der RA in Phasen hoher Krankheitsaktivität auch Allgemeinsymptome beklagt werden wie Abgeschlagenheit und zum Teil auch Fieber. Bei schwerem Krankheitsverlauf kommt es infolge der Versteifung zur Kyphose, also einer nach vorn gebeugten Haltung der Betroffenen und zur Brustkorbstarre und damit möglicherweise auch zu Beeinträchtigungen bei der Atmung. Allerdings ist der Krankheitsverlauf individuell sehr variabel. Viele Patienten zeigen eine eher milde Aktivität mit langen beschwerdefreien Intervallen, während andere erheblich unter den Schmerzen und der Bewegungseinschränkung durch die Versteifung zu leiden haben.

Behandelt wird die AS mit nichtsteroidalen Antirheumatika und vor allem mit krankengymnastischen Übungen, die der Versteifung der Wirbelsäule entgegenwirken. Indiziert sind auch Kälteanwendungen sowie weitere physiotherapeutische Maßnahmen. Die bei der RA eingesetzten Basistherapeutika sind bei der Bechterewschen Erkrankung weitgehend wirkungslos. Anders bei den Biologika, die offenbar auch bei der AS gut wirksam sind und zunehmend auch bei diesem Krankheitsbild eingesetzt werden.

Typisch Frau: Systemischer Lupus erythematodes

Zu den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gehört auch der systemische Lupus erythematodes (SLE). Die Erkrankung ist zugleich ein Prototyp einer Autoimmunerkrankung, da die Patienten verschiedene Autoantikörper bilden. Entsprechend vielfältig sind die Symptome der Betroffenen. Sie reichen von allgemeiner Müdigkeit und Abgeschlagenheit über Muskelschwäche, Gewichtsabnahme, Fieber und Frösteln, Nierenentzündungen, Gelenkschmerzen und -schwellungen bis hin zu charakteristischen Hautveränderungen in Form eines schmetterlingsförmigen Hautausschlags im Gesicht. Es kann ferner zu entzündlichen Veränderungen im Bereich der Lunge und des Herzens kommen.

Frauen erkranken etwa zehnmal häufiger am SLE als Männer, wobei sich die Erkrankung meist im gebärfähigen Alter manifestiert. Sie ist bislang nicht heilbar, allerdings hat sich die Prognose der Betroffenen in den vergangenen Jahren deutlich gebessert. So galt der SLE früher als häufig zum Tode führende Erkrankung und die Fünfjahresüberlebensrate lag in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts bei nur 50 Prozent. Inzwischen liegt sie bei 90 bis 95 Prozent und die Zehnjahresüberlebensrate bei 85 Prozent. Häufige Todesursachen sind laut Robert Koch-Institut eine Arteriosklerose sowie das Versagen verschiedener Organsysteme. Behandelt wird der SLE in aller Regel mit Kortikoiden sowie Antimalariamitteln und/oder Immunsuppressiva zur Dämpfung der Entzündungsreaktionen.

Fibromyalgie – der ganze Körper schmerzt

Bei der Symptomatik der Fibromyalgie stehen chronische Schmerzen in verschiedenen Körperregionen im Vordergrund. Es besteht oft zusätzlich eine Druckschmerzempfindlichkeit sowie ein Steifigkeits- und ein Schwellungsgefühl der Hände, der Füße und des Gesichts. Außerdem klagen die Betroffenen oft über Müdigkeit sowie Schlafstörungen und es besteht eine Assoziation zu psychischen Störungen wie einer erhöhten Ängstlichkeit sowie Depressionen. Auch bei der Fibromyalgie erkranken deutlich mehr Frauen als Männer, das Verhältnis liegt bei vier bis sechs zu eins.

Wichtig bei der Fibromyalgie ist ein umfassendes Behandlungskonzept. Es sollte entsprechend der Leitlinien der DGRh eine Patientenschulung beinhalten sowie eine kognitiv-verhaltenstherapeutische und operante Schmerztherapie. Die Patienten sollten zu körperlichem Ausdauertraining motiviert werden. Auch ist die Verordnung eines Antidepressivums angezeigt.

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

Aus Sicht der Zahnmedizin

Antibiotika-Prophylaxe bei Patienten mit künstlichem Gelenkersatz

Bei Patienten mit künstlichem Gelenkersatz (insbesondere bei einer rheumatioden Arthritis) ist ein erhöhtes Risiko des Auftretens einer bakteriellen Infektion (BI) des endoprothetischen Gelenks nach medizinischen und zahnmedizinischen Eingriffen beschrieben. Diese ist zumeist hämatogen induziert. Ein unmittelbarer Nachweis einer Assoziation zwischen Infektionen künstlicher Gelenke und einer dentogenen Ursache lässt sich allerdings nicht immer herstellen. Ein dentogener Ursprung kann jedoch bei typischen oralen Erregern angenommen werden, wenn sie im identifizierten Gelenk nachgewiesen werden, ein zeitlicher Zusammenhang zu einer Zahnbehandlung besteht und wenn kein anderer Fokus gefunden werden kann. Liegt das seltene Krankheitsbild der BI vor, so ist die Mortalität bei 10 bis 25 Prozent; 25 bis 50 Prozent der überlebenden Patienten erleiden einen irreversiblen Verlust von Gelenkfunktionen. Hiermit stellt die BI eine schwere Komplikation bei Patienten mit Gelenkersatz dar. Eine Präventionsstrategie der BI vor invasiven medizinischen und zahnmedizinischen Eingriffen ist immer noch die häufig angewendete antibiotische Prophylaxe, obwohl deren Anwendung kontrovers diskutiert wird. In der Praxis herrscht weitgehend Unsicherheit über das potenzielle Infektionsrisiko, dem beispielsweise Patienten mit Hüftendoprothesen durch zahnärztliche Eingriffe ausgesetzt sind.

Die generelle antibiotische Prophylaxe vor zahnärztlichen Interventionen mit Bakteriämierisiko bei Patienten mit künstlichen Gelenken weist keinen evidenz-basierten Nutzen auf und kann daher nicht universell empfohlen werden. Bei rheumatischen Patienten ist sie aber anzuraten. Aufgrund der hohen Resistenz der parodontal pathogenen Keime gegenüber den häufig in der Zahnmedizin verwendeten Antibiotika Penicillin und Clindamycin sollten auch zur Prophylaxe Substanzen eingesetzt werden, die ein erweitertes Erregerspektrum erfassen. Gegebenenfalls kann ein orthopädischer Rheumatologe zur Indikationsstellung beratend hinzugezogen werden.

Entsprechend der Medikation der Rheumapatienten (wie Cortison, Methotrexat), ist mit Komplikationen aufgrund der bestehenden Immunsuppression zu rechnen. Dies können sowohl das Auftreten von Wundheilungsstörungen beziehungsweise verzögerter Wundheilung, häufigere dentogene Infektionen beziehungsweise foudroyantere Verläufe sein.

Die Medikamentenkombination Cortison und Ibuprofen sollte aufgrund des gesteigerten Risikos für Magenschleimhautschädigungen vermieden werden.

PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Universitätsmedizin KöR der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik für Mund-, Kieferund
Gesichtschirurgie
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

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