Die klinisch-ethische Falldiskussion

Loyalitätskonflikte in der Gemeinschaftspraxis

In der zweiten Falldiskussion der neuen zm-Reihe geht es um abweichende Diagnosen von zwei Zahnärzten einer Gemeinschaftspraxis und die daraus erwachsenen Loyalitätskonflikte.

Und der nächste kommentierte ethische Fall aus dem zahnmedizinischen Alltag erscheint in einer der kommenden Ausgaben. Foto: Meinardus/zm

Nichts sehen, nichts hören, nichts sagen – die drei Affen sind Symbol für mangelnde Courage. Wegschauen konnte Dr. KH in der Praxis nicht. Foto: MEV / Meinardus/zm

Die Zahnärztin Dr. DG und der Zahnarzt Dr. KH führen seit rund zehn Jahren eine Gemeinschaftspraxis. DG und KH haben bereits miteinander studiert und stehen in einem guten persönlichen Einvernehmen, entwickeln sich allerdings fachlich zunehmend auseinander.

KH ist sehr fortbildungsorientiert, nimmt an den Wochenenden häufig an APW-Kursen teil und integriert regelmäßig neue Behandlungskonzepte, während DG ihre Wochenenden vorzugsweise privat verbringt und die nach dem Staatsexamen eingeschlagenen Diagnose- und Therapiepfade kaum verlässt.

DG verbindet eine private Freundschaft mit der in der gemeinsamen Praxis tätigen Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZMF) HG – diese Freundschaft hat dazu geführt, dass mit den Jahren nahezu alle Familienangehörigen von HG Patienten bei DG geworden sind.

An einem Freitagnachmittag stellt HG ihrer Chefin und Freundin DG als letzte, kurzfristig „eingeschobene“ Patientin ihre Mutter vor, die über akute Zahnschmerzen im rechten hinteren Oberkiefer klagt. Bei der Untersuchung reagiert der Zahn 16 aufbiss-, kälte- und (leicht) klopfempfindlich. DG diagnostiziert nach klinischer und radiologischer Befunderhebung eine umschriebene Längsfraktur im Kronenbereich, schlägt eine Überkronung des Zahnes vor

und verlässt danach wegen eines konkurrierenden privaten Termins eilig die Praxis. HG nutzt indes noch die Gelegenheit, um bei ihrer Mutter einzelne Beläge zu entfernen. Patientin und Tochter sind gerade fertig geworden und im Begriff, einen neuen Termin zu vereinbaren, als der zweite Praxisinhaber, KH, hinzutritt: Er hat gerade seinen letzten Patienten verabschiedet, begrüßt nun die ihm bekannte Mutter von HG freundlich und erkundigt sich ganz allgemein nach ihrem Befinden. HG berichtet dienstbeflissen von den Beschwerden der Mutter und den Befunden.

KH wirft nun selbst einen Blick auf das erstellte Röntgenbild. Er vermutet eine Längsfraktur bis in den Wurzelbereich und fragt die Patientin, ohne groß zu überlegen, ob er kurz auf den Zahn schauen dürfe. Er untersucht den Zahn und dankt der Patientin freundlich, ohne einen fachlichen Kommentar abzugeben. Tatsächlich ist er sich sicher, dass sich der diagnostizierte Zahnriss bis in den Wurzelbereich fortsetzt. Die vorgeschlagene Therapie, eine Überkronung, hält er eindeutig für falsch. Vielmehr fürchtet er eine Pulpitis und stellt für den Zahn eine sehr kritische Prognose.

Nun ist KH allerdings unschlüssig. Soll er die Diagnose seiner Kollegin DG anzweifeln – noch dazu vor der gemeinsamen ZMF? Bringt er HG damit in Loyalitätskonflikte gegenüber ihrer Freundin DG? Hält die ZMF seine Reaktion womöglich für einen Ausdruck von Eifersucht, weil diese nahezu ihre gesamte Familie DG „anvertraut“ hat? Welche (moralischen) Verpflichtungen hat er gegenüber der Patientin, die – bei Lichte betrachtet – gar nicht um seine Diagnose ersucht hat? Und wie begründet er gegenüber der Kollegin, dass er ihre Patientin ohne ihr Einverständnis untersucht hat.

Kommentar 1

Der Fall des Zahnarztes Dr. KH zeigt zunächst, dass ethische Dilemmasituationen keineswegs zwangsläufig und unumgänglich sind, sondern zuweilen durch falsches oder übereiltes Verhalten erst ausgelöst werden.

Sicherlich war es von dem beruflich engagierten und fortbildungsorientierten Zahnarzt Dr. KH gut und freundlich gemeint, sich nach dem Befinden der ihm bekannten Patientin zu erkundigen und sie letztlich zu untersuchen. Doch schon mit der Betrachtung des Röntgenbildes, vor allem aber durch die nachfolgende Untersuchung überschritt KH mehrere Grenzen: Durch den Blick auf das Röntgenbild verschaffte er sich Einblick in diagnostische Unterlagen, die nicht für ihn bestimmt waren, wie er sich auch durch die nahezu reflexartige Untersuchung ohne Aufforderung oder Hinzuziehung durch die Patientin oder die behandelnde Zahnärztin letztlich unkollegial in das bestehende Arzt-Patienten-Verhältnis einmischte. Zwar fragte er die Patientin, ob er auf den Zahn schauen dürfe, dies jedoch in einer Situation, die kaum ein „Nein“ zuließ. Durch diese „Überrumpelung“ missachtete KH die Autonomie der Patientin.

Nun – angesichts der von ihm erhobenen Diagnose, die von den Befunden seiner Kollegin Dr. DG abwich – beginnt für KH selbst der eigentliche Zwiespalt. Ein offenes Anzweifeln der Diagnose seiner Kollegin gegenüber der Patientin beziehungsweise der gemeinsamen Mitarbeiterin würde eine weitere Missachtung der Patientenautonomie darstellen, da die Patientin DG (und eben nicht KH) als Zahnärztin ihres Vertrauens gewählt hat. Darüber hinaus würde er sich mit Äußerungen, die schlussendlich die Qualifikation der Kollegin DG infrage stellen, im Sinne des Berufsrechtes unkollegial verhalten, und dies auch noch in der gemeinsamen Praxis. Dennoch hat KH den beiden ethischen Prinzipien „Non-Malefizienz“ (Nichtschadensgebot) und „Benefizienz“ (Gebot des ärztlichen Wohltuns) Folge zu leisten und aufgrund der ihm vorliegenden Erkenntnisse die Verpflichtung, Schaden in Form einer Fehlbehandlung von der Patientin abzuhalten und ihr Wohlergehen zu fördern.

In dem geschilderten Fall bleibt KH die Möglichkeit, bei nächster Gelegenheit seiner Kollegin DG – mit der ja, wie dargelegt, ein gutes persönliches Einvernehmen besteht – zu eröffnen, dass er sich durch ein zwar gut gemeintes, aber letztlich unangemessenes Verhalten in ihre Arzt-Patienten-Beziehung eingemischt hat. Im Rahmen dieses Gespräches sollte KH auch zum Wohle der Patientin die fachliche Diskussion suchen, seinen abweichenden Befund mitteilen und die Kollegin bitten, die Röntgendiagnose nochmals zu prüfen. Durch dieses Vor gehen, das nicht unmittelbar in das Verhältnis der gemeinsamen Zahnme dizinischen Fachangestellten HG und deren Familie zu DG eingreift, ließe sich auch vermeiden, dass HG in einen Loya litätskonflikt gerät, die fachliche Autorität von DG untergraben wird oder der Eindruck von Eifersucht oder Neid entsteht.

Ralf Vollmuth, Würzburg

Kommentar 2

Zunächst scheint es hilfreich, auf die im vorliegenden Fall relevanten rechtlichen Rahmenbedingungen einzugehen.

Für eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis wird ein Gesellschaftsvertrag geschlossen, in dem typischerweise festgelegt wird, dass die Partner gleichberechtigt sind und alle Partner alle Kontrollmöglichkeiten haben. Alle Partner dürfen die Unterlagen der Praxis einsehen und haben volle Direktionsbefugnis gegenüber den Angestellten. Sie behandeln ihre Patienten eigenverantwortlich, haben aber Vertretungsbefugnis bei Urlaub oder Krankheit (1). Entsprechend führt das Datenschutz-Handbuch der KV Bayern über Gemeinschaftspraxen substanziiert aus: „Sie stellen berufsrechtlich ‚eine’ Praxis dar [...] Bei einer Gemeinschaftspraxis schließt der Patient grundsätzlich mit allen Ärzten/Psychotherapeuten gemeinschaftlich einen Behandlungsvertrag. Die Ärzte/Psychotherapeuten sind zur gegenseitigen Vertretung berechtigt und insoweit auch von der ärztlichen Schweigepflicht befreit [...] Ausnahmen liegen vor, wenn ein Patient ausdrücklich ausschließlich nur mit einem der Ärzte/Psychotherapeuten einen Behandlungsvertrag schließt (Grundsatz der freien Arztwahl) oder die Gemeinschaftspraxis intern so organisiert ist, dass jeder Praxispartner über einen eigenen Patientenstamm verfügt (2).“

Wie ist der Fall aber nun aus ethischer Sicht zu bewerten? Es scheint sinnvoll, die vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress anzuwenden („Prinzipienethik“), um zu einer begründeten, ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen. Konkret handelt es sich um (1) den Respekt vor der Patientenautonomie, (2) das Gebot der Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot), (3) das Gebot der Benefizienz (Gebot des ärztlichen Wohltuns) und (4) das Gebot einer gerechten Behandlung.

Respekt vor der Patientenautonomie

Die Patientin, Mutter der ZMF, wünscht eine Behandlung des schmerzenden Zahnes 16 bei Dr. DG, wobei sich die Behandlung über den regulären Praxisschluss hinaus bewegt (DG hat die Praxis verlassen). Die Wahl des Behandlers durch den Patienten ist zu akzeptieren, der Kollege KH ist jedoch nun allein schon durch seine Anwesenheit nach Feierabend der gegebene Ansprechpartner. Die Zustimmung der Patientin zur klinischen Untersuchung, nachdem er um Erlaubnis gefragt hat, zeigt, dass sie ihn vom Behandlungsvertrag nicht ausschließt. Auch die Tochter der Patientin, die begleitende ZMF, reagiert loyal und nicht ablehnend.

Non-Malefizienz-Prinzip

Der Fehler in der diagnostischen Beur - teilung durch DG hat meines Erachtens nichts mit mangelhafter Fortbildungsbereitschaft, sondern mit Flüchtigkeit und fehlender Sorgfalt zu tun. Die Wurzelfraktur hätte sie als Zahnärztin vermuten müssen. Einen therapeutischen Fehler folgen zu lassen, wäre ein Schaden für die Patientin, die nach Überkronung und anhaltenden Schmerzen den Zahn eben doch noch „hergeben“ müsste. Der Behandlungsfehler fiele auf das Ansehen der Gemeinschaftspraxis zurück und würde sich darüber hinaus als Enttäuschung innerhalb des Teams niederschlagen. Das Prinzip, der Patientin keinen Schaden zuzufügen, bewerte ich in diesem Fall höher als die Eigenverantwortlichkeit und Un abhängigkeit der behandelnden Zahnärztin nach § 2 und § 16 Abs. 1 der Berufs ordnung, und KH ist durch den gemeinsamen Behandlungsvertrag in der Gemeinschaftspraxis nicht gehalten, wissentlich eine Falschbehandlung durch DG zu tolerieren.

Benefizienz-Prinzip

DG wird den richtigen Hinweis auf die Wurzelfraktur zwangsläufig akzeptieren und der Patientin einen weiteren Termin für eine gründliche, umfassende Diagnostik geben. Mit der Patientin einen neuen Therapieweg nach der notwendigen Extraktion von 16 zu suchen, ist unumgänglich. Mir gefällt, dass der Zahnarzt KH seine Kollegin nicht brüskiert. Er bleibt vor der Patientin und der Mitarbeiterin absolut loyal und hält sich auch mit der korrigierenden Diagnose zurück. Damit bleibt er kollegial im Rahmen des § 8 der Berufsordnung. Eine Gemeinschaftspraxis lebt gerade von den verschiedenen Kompetenzen, Ratschlägen und Kritiken, die man sich bereichernd geben kann. Die gebotene offene, nicht-konfrontative Aussprache der zwei Partner verbunden mit KHs Bitte, den Behandlungsfall zu überprüfen, bedeutet keine Abwertung ihrer Autorität und keinen Loyalitätskonflikt vor der ZMF. Ob DG offen ist für ehrliche Kritik und diese von ihrem Partner akzeptiert, ist ihre persönliche Entscheidung.

Gerechte Behandlung

Eine gewissenhafte Behandlung sollte selbstverständlich sein. Ein Zahnarzt muss sich die nötige Zeit für die Diagnostik nehmen, sich gegebenenfalls korrigieren respektive die Größe haben, sich korrigieren zu lassen. Wahrscheinlich ist DG nach einigem Überdenken froh, dass KH ihr Missgeschick bemerkt und ihr gegenüber angesprochen hat, da damit ein Schaden im juristischen Sinn von der Patientin und Haftungsansprüche an die Behandlerin abgewendet werden. Aus der juristischen Betrachtung und der Anwendung der vorgenannten vier Prinzipien ergibt sich für mich die Schlussfolgerung, dass KH sich mit der „spontanen“ Untersuchung und Befundung der Patientin im Rahmen des Rechts bewegt hat. Dass er seine abweichende Diagnose vor der Patientin nicht thematisiert, dokumentieren seine Loyalität und sein korrektes Verhalten. Es scheint nun aus ethischer Sicht geboten, das kollegiale, vertrauliche Gespräch mit DG zu suchen, die Situation zu erklären und seine abweichenden Therapieempfehlungen zu diskutieren, mit dem klaren Ziel, einen neuen Therapieweg einzuschlagen.

Brigitte Utzig, Schönenberg-Kübelberg

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen Wendlingweg 2
52074 Aachengte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg

Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Oberfeldarzt – Leiter Zahnarztgruppe Fachsanitätszentrum Hammelburg
Rommelstr. 31
97762 Hammelburg
dr.ralf.vollmuth@t-online.de

Glossar „Klinische Ethik“

Hier werden fortlaufend Fachbegriffe aus dem Bereich der klinischen Ethik erläutert.

Respekt vor der Patientenautonomie (= Autonomie-Prinzip)

Dieses ethische Prinzip zielt auf die Anerkennung der Selbstbestimmung des Patienten durch den (Zahn)arzt ab und schützt die persönliche Entscheidungshoheit des Patienten in Fragen der eigenen gesundheitlichen Belange. Es impliziert das Gebot, Patienten in die Lage zu versetzen, dass sie wirklich selbstbestimmte Entscheidungen treffen können, und das Verbot, mithilfe ihrer professionellen Autorität und ihres Expertenstatus Patienten insgeheim zu „führen“, das heißt zu gewissen Entscheidungen zu verleiten.

Nichtschadensgebot (= Non-Malefizienz-Prinzip)

Dieses Prinzip beinhaltet das (zahn)ärztliche Verbot, dem Patienten einen ungerechtfertigten Schaden zuzufügen oder ihn ungerechtfertigten Belastungen oder Risiken auszusetzen, und gebietet, im Zweifel der Schadensvermeidung den Vorzug zu geben.

Gebot des Wohltuns (= Benefizienz-Prinzip)

Es beschreibt die (zahn)ärztliche Verpflichtung, Handlungen vorzunehmen, die das Wohlergehen des Patienten fördern. Während das Nichtschadensgebot primär auf die Vermeidung beziehungsweise Unterlassung potenziell schädlicher Maßnahmen abzielt, beinhaltet das Gebot des Wohltuns die Abwägung von Schaden und Nutzen und letztlich die Entscheidung für die Option, die das größte Wohl für den Patienten verheißt. Dies kann unter Umständen bedeuten, dass man dem Patienten einen (für den Erfolg einer Maßnahme unerlässlichen) Schaden zufügt.

Gerechtigkeit (= Prinzip der Gerechtigkeit)

Der Begriff „Gerechtigkeit“ trägt sehr viele verschiedene Bedeutungen in sich, was zur Folge hat, dass er höchst unterschiedlich ausgelegt werden kann. Unter Gerechtigkeit kann Fairness (im Sinne von angemessenem, „anständigem“ Verhalten) verstanden werden, aber auch rechtmäßiges, sprich gesetzeskonformes Verhalten. Im medizinischen Alltag geht es zudem häufig um Fragen der Verteilungsgerechtigkeit – das heißt um die gerechte und gleiche Verteilung knapper Mittel unter den Patienten.

 

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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