Differenzialdiagnose zystischer Raumforderungen am Mundboden

Ranula der Glandula sublingualis

Irina Bolm, Peer Kämmerer, Christian Walter

Abbildung 1: klinisches Erscheinungsbild einer vier mal zwei cm großen, ovalen, bis zum Zungengrund reichenden Ranula am rechten Mundboden Fotos: Bolm/Walter

Abbildung 2: Sonografisch zeigt sich eine große, homoge-echoarme, glatt umrandete zystische Struktur im Mundboden, die die Mundboden - muskulatur nicht perforiert.
Kliniker präsentieren Fälle mit hohem diagnostischem Schwierigkeitsgrad.
Abildung 3 : intraoperativer Situs mit entfernter Ranula sowie der Glandula sublingualis unter Schonung des N. lingualis (weißer Pfeil): Der Warthon-Gang ist mittels Mandrin geschient.
Abbildung 4: Histologie (HE): Zu erkennen ist die kollabierte Membran der Ranula im Bildausschnitt links. [Der histopathologische Schnitt wurde von Dr. Gregor Babaryka, Institut für Pathologie, Universitätsmedizin Mainz, zur Verfügung gestellt.] Fotos: Babaryka
Abbildung 5: Anschnitt der Glan - dula sublingualis mit typischen Zeichen einer Sialadenitis, Gangektasien und periduktaler Fibrose

Eine 42-jährige Patientin wurde mit einer anamnestisch seit etwa zwei Monaten bestehenden Schwellung des rechten Mundbodens überwiesen. Die zystische Raumforderung wurde einen Monat zuvor von einem niedergelassenen Hals-Nasen-Ohren- Arzt punktiert, hatte jedoch innerhalb weniger Tage wieder ihre Ausgangsgröße erreicht. Eine postprandiale Beschwerdezunahme, Schluck- oder Atembeschwerden lagen nicht vor. Einzig eine Veränderung der Aussprache von „r“-Lauten wurde durch die Patientin angegeben.

Extraoral zeigten sich keine Auffälligkeiten, Veränderungen von Motorik und Sensibilität bestanden nicht. Enoral im rechten Mundboden präsentierte sich eine circa zwei mal vier cm messende, glatte, glasigdurchscheinende und weich elastische zystische Raumforderung (Abbildung 1). Bei Palpation der auch sonst unauffälligen Speicheldrüsen ließ sich klarer Speichel exprimieren. Sonografisch zeigte sich eine echoarme, zystische, cranial des Musculus mylohyoideus gelegene Raumforderung (Abbildung 2). Die Glandulae submandibulares und die Glandulae sublinguales kamen unauffällig zur Darstellung, Hinweise auf Speichelsteine gab es keine.

Über einen enoralen Zugang unter Darstellung des Nervus lingualis und des Warthon- Gangs, der im Anschluss für zehn Tage geschient wurde, wurde die zystische Struktur samt der Gl. sublingualis entfernt (Abbildung 3). Bei Perforation der Zyste ergoss sich klare Flüssigkeit beziehungsweise Speichel bei Vorliegen einer Ranula.

Die histopathologische Aufbereitung ergab neben seromukösem Speicheldrüsengewebe der Glandula sublingualis eine leicht chronisch fibrosierende und gering floride Sialadenitis (Abbildung 4).

Diskussion

Bei der Ranula handelt es sich um eine Mukozele beziehungsweise um eine Extravasationszyste am Mundboden, die in der Regel von der Glandula sublingualis, seltener von den kleinen Speicheldrüsen des Mundbodens oder dem Wharton-Gang ausgeht. Sie tritt gehäuft im zweiten Lebensjahrzehnt und etwas häufiger bei Frauen als bei Männern auf [Zhao et al., 2004].

Pathoätiologisch wird neben einer traumatischen Genese für unmittelbar postnatal auftretende Fälle von einigen Autoren eine Gangatresie diskutiert [Harrison, 2010]. Durch Ruptur der Ausführungsgänge oder Acini tritt Speichel in die umgebenden Weichgewebe unter Bildung einer nicht epithelial ausgekleideten, sogenannten Pseudozyste. Eine inflammatorische Begleitreaktion mit Bildung von Granulations- und Narbengewebe kann in manchen Fällen die Leckage verschließen, so dass sich der Prozess selbst limitiert [Harrison, 2010].

Klinisch erscheint die Ranula als bläuliche, halbkugelige, fluktuierende Schwellung des seitlichen Mundbodens. Bei tiefer gelegenen Befunden kann die typische Blaufärbung – wie im vorliegenden Fall – fehlen. Durchdringt die Ranula den Musculus mylohyoideus spricht man von einer zervikalen Ranula oder „plunging Ranula“, die häufig als schmerzlose, submentale Schwellung in Erscheinung tritt.

Die Tiefenausdehnung kann neben der klinischen Untersuchung auch sonografisch abgeschätzt werden, in Ausnahmefällen kann eine Magnetresonanztomografie indiziert sein.

Differenzialdiagnostisch muss die Ranula von Dermoid- und Epidermoidzysten, von vaskulären Malformationen und auch von einer Sialadenitis abgegrenzt werden.

Therapie der Wahl ist die Exstirpation der Ranula samt der Glandula sublingualis [Harrison, 2010]. In Abwägung des operativen Risikos kann auch die Marsupialisierung erwogen werden, diese Methode ist jedoch mit etwa 25 Prozent bis 66 Prozent Rezidiven verbunden [Zhao et al., 2004; Mortellaro et al., 2008]. Die wichtigsten Komplikationen der Therapie sind das Rezidiv, die Läsion des Nervus lingualis, die Verletzung des Warthon-Gangs, Mundbodenhämatome, Wundinfektionen und Dehiszenzen.

Die histologische Aufbereitung bestätigt die bindegewebige Auskleidung der Ranulae gegenüber der epithelialen Auskleidung anderer Zysten, wie zum Beispiel einer Speichelretentionszyste.

Der hier vorgestellte Fall ist typisch für den klinischen Verlauf und ist – bis auf die fehlende bläuliche Färbung – typisch für das klinische Erscheinungsbild. Bei zystischen Schwellungen vor allem des seitlichen Mundbodens sollte an das Vorliegen einer Ranula gedacht werden

Dr. Irina Bolm
Dr. Dr. Peer Kämmerer
PD Dr. med. Dr. med. dent. Christian Walter
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-
Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
walter@mkg.klinik.uni-mainz.de

1. Zhao YF, Jia Y, Chen XM, Zhang WF (2004) Clinical review of 580 ranulas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 98(3):281–7.

2. Harrison JD (2010) Modern management and pathophysiology of ranula: literature review. Head Neck;32(10):1310–20.

3. Mortellaro C, Dall’Oca S, Lucchina AG, et al. (2008) Sublingual ranula: a closer look to its surgical management. J Craniofac Surg;19(1):286–90.

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