Die klinisch-ethische Falldiskussion

Schweigepflicht bei einer Minderjährigen mit Bulimie

Dieser Fall befasst sich mit einer 15-jährigen Patientin, die mutmaßlich an einer Bulimie leidet. Sie ist Therapievorschlägen der Zahnärztin gegenüber nicht aufgeschlossen und zeigt keinerlei Krankheitseinsicht. Die Zahnärztin ist in einem Dilemma: Soll sie die Patientenautonomie respektieren und die Jugendliche ihrer Krankheit „überlassen“? Oder soll sie die ärztliche Schweigepflicht brechen und gegen den erklärten Willen der Patientin deren Mutter einbinden?

Foto: Piotr Marcinski/Fotolia-zm-Meinardus

Experten präsentieren Fälle mit ethischem Klärungsbedarf.
Mittels Ted-Gerät zum Ergebnis: Auf dem diesjährigen Deutschen Zahnärztetag konnten die Teilnehmer gemeinsam mit Vertretern des AK Ethik ethische Fälle analysieren. Foto: sf-zm-Meinardus
Wortlaut im Eid des Hippokrates: „Was immer ich sehe und höre bei der Behandlung oder außerhalb der Behandlung im Leben der Menschen, so werde ich von dem, was niemals nach draußen ausgeplaudert werden soll, schweigen, indem ich alles derartige als solches betrachte, das nicht ausgesprochen werden darf.“ Heute ist die ärztliche Schweigepflicht durch § 203 im Strafgesetzbuch geregelt. Foto: Amir Kaljikovic/Fotolia.com-zm-Meinardus

Auch zu diesem Fall nehmen zwei Zahnärzte als Kommentatoren Stellung, ohne sich zuvor besprochen zu haben. Mit diesem Vorgehen soll deutlich gemacht werden, dass eine ethische Dilemma-Situation durchaus unterschiedlich beurteilt werden kann, zumal Entscheidungen in ethischen Fragen immer auch Ausdruck von bestimmten Werthaltungen und moralischen Überzeugungen sind. Umso wichtiger ist, dass die Kommentatoren ihre jeweilige Sicht begründen und veranschaulichen.

Wie in den vorangegangenen Fällen stammen die Kommentare von (ehemals) praktisch tätigen Zahnmedizinern, die sich im Bereich Klinische Ethik fortgebildet haben. Die Kommentatoren bemühen sich im Rahmen ihrer Fallanalyse um die Abklärung relevanter juristischer Hintergründe, sind aber keine Juristen. Die nachfolgenden Kommentare sind somit keine rechtsverbindlichen Stellungnahmen, sondern stellen persönliche Meinungsäußerungen aus ethischer Perspektive dar. Anregungen und konstruktive Kritik sind willkommen.

Der Fallbericht:

Die Zahnärztin Dr. GB praktiziert in einer kleinen Landgemeinde im nördlichen Saarland. Die Mehrzahl ihrer Patienten wohnt direkt am Ort. Die übrigen Patienten reisen in der Regel aus den umgebenden Ortschaften mit dem Auto an, denn Ort und Praxis sind nur unregelmäßig an den Buslinienverkehr angebunden. Die 15-jährige Patientin KW wird zum zweiten Mal in der Sprechstunde von GB vorstellig. Sie stammt aus einer zehn Kilometer entfernten Ortschaft und wurde von ihrer 18-jährigen Schwester chauffiert. Die Eltern der Schwestern haben sich vor eineinhalb Jahren getrennt. Der Vater ist weggezogen, die Mutter ist seit einigen Monaten wieder berufstätig. Während KW gleich ins Behandlungszimmer gebeten wird, nimmt die Schwester im Wartezimmer Platz. Seit dem ersten Besuch von KW sind drei Jahre vergangen. In der Zwischenzeit hatte sie keine zahnärztliche Untersuchung wahrgenommen. KW teilt GB mit, dass sie in zunehmendem Maße an „überempfindlichen Zahnhälsen“ leide. GB stellt im Rahmen ihrer Untersuchung teils erhebliche Zahnerosionen an der Mehrheit der Zähne fest.

Besonders betroffen sind die Zahninnenflächen. Die Frage der Zahnärztin nach häufigem Verzehr säurehaltiger Nahrungsmittel wird von der Patientin verneint. In GB keimt der Verdacht, dass die Patientin an Bulimie leidet und sie konfrontiert diese nach einigen erfolglosen sprachlichen „Annäherungsversuchen“ letztlich direkt mit ihrer Verdachtsdiagnose. KW reagiert bestürzt und verunsichert, besteht aber schließlich darauf, sich „noch nie freiwillig erbrochen“ zu haben. Sie sei „keinesfalls essgestört“. GB fühlt sich durch die heftige Reaktion der Patientin bestätigt und entscheidet sich, vorsichtig über den Zusammenhang von Bulimie und Erosionen aufzuklären. Noch bevor GB mögliche therapeutische Maßnahmen ansprechen kann, wird sie von KW unterbrochen („Das betrifft mich doch alles gar nicht!“). KM bittet die Zahnärztin, ihr „lediglich etwas Lack“ auf die schmerzhaften Zähne zu machen. Außerdem sei sie unter Zeitdruck, da die Schwester, die sie begleitet habe, noch einen Anschlusstermin wahrnehmen müsse. GB lenkt ein, touchiert die schmerzhaftesten Zähne nach vorsichtiger Reinigung mit einem Fluoridlack, vereinbart mit der Patientin einen erneuten Termin und bittet sie eindringlich, sich zum nächsten Termin von ihrer Mutter begleiten zu lassen. Tatsächlich lässt KW den Termin verstreichen, stellt sich aber drei Wochen später kurzfristig – ohne Termin – mit „stark schmerzhaften Zahnhälsen“ vor. Begleitet wird sie zur Enttäuschung von GB erneut von ihrer großen Schwester.

GB macht sich nicht nur Sorgen um die Zahngesundheit, sondern auch um den Allgemeinzustand und insbesondere um die psychische Gesundheit von KM. Wie können Therapieerfolge erzielt werden, wenn die Patientin die Bulimie standhaft leugnet? Die Zahnärztin zweifelt insgeheim an der Entscheidungsfähigkeit der Patientin. Deshalb hatte sie am Ende der letzten Behandlungssitzung den Vorsatz gefasst, die Mutter beim Folgetermin über ihre Verdachtsdiagnose zu informieren und in die weitere Entscheidungsfindung einzubeziehen.

Die Zahnärztin ist unschlüssig: Soll Sie nun die Mutter anrufen und das weitere Vorgehen telefonisch mit ihr beraten – wenn ja: im Beisein der Tochter oder unter vier Augen? Oder soll Sie die Patientin nach Hause schicken und einen weiteren Termin vereinbaren mit der Auflage, dass die Mutter sie diesmal zwingend begleitet? Soll sie vielleicht alternativ die große Schwester als Begleitperson ins Vertrauen ziehen, zumal diese sich ja offensichtlich auf Weisung der Mutter sehr um die Patientin kümmert? Oder soll sie erneut versuchen, bei der Patientin eine Krankheitseinsicht zu erzeugen und – im Falle eines Erfolgs – das weitere Vorgehen mit der Tochter allein verabreden?

Dominik Groß und Karin Groß

Um im vorliegenden Fall zu einer verantwortungsvollen Entscheidung zu gelangen, wie Zahnärztin Dr. GB vorgehen soll, sind meines Erachtens vorrangig folgende zwei Fragen zu beantworten:

Gilt für die 15-jährige Patientin die Schweigepflicht? Wenn ja, kann es Gründe geben, die es rechtfertigen, die Schweigepflicht zu verletzen?

Grundsätzlich gilt die Schweigepflicht des Zahnarztes auch gegenüber Minderjährigen. Liegt eine adäquate Einsichtsfähigkeit vor, ist bei 15-Jährigen die Wahrung des Patientengeheimnisses zu achten (1).

Je reifer die Minderjährige und je ausgeprägter ihre Fähigkeit, selbstbestimmt und verantwortlich zu handeln, desto mehr ist die Schweigepflicht zu beachten (2).

Kommentar 1

Die Einsichts- beziehungsweise Einwilligungsfähigkeit der 15-jährigen Patientin KW scheint aufgrund der psychischen Störung eingeschränkt zu sein. Sie ist offenbar nicht in der Lage, ihre gesundheitliche Situation „realitätsgerecht“ einzuschätzen. Die fehlende Krankheitseinsicht und die Abwehr der „sprachlichen Annäherungsversuche“ sprechen dafür, dass ihr Urteilsvermögen eingeschränkt und eine Behandlungseinsicht nicht zu erwarten ist.

Es scheint sinnvoll, die vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress anzuwenden („Prinzipienethik“), um zu einer begründeten, ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen. Konkret handelt es sich um den Respekt vor der Patientenautonomie, das Gebot des Nichtschadens, das Prinzip des Wohltuns und das Gebot einer gerechten Behandlung (Kasten). In der Medizinischen Ethik leitet sich die Schweigepflicht (confidentiality) aus dem Prinzip der Patientenautonomie ab, ist also eine Spezifizierung dieses Prinzips.

Um zu einer Bewertung der vorliegenden Situation durch Abwägen der Prinzipien zu gelangen, ist zu bedenken, dass aufgrund der offensichtlich eingeschränkten Entscheidungsfähigkeit von KW das Prinzip des Nichtschadens und das Prinzip des Wohltuns wichtiger zu sein scheinen als das Prinzip der Autonomie. Durch die Kommunikation von Zahnärztin und Mutter (wobei davon ausgegangen werden muss, dass die Mutter das Sorgerecht hat) kann es für KW nur „gut“ sein, dass die Mutter von der Bulimie erfährt und sich dann um Hilfsangebote für ihre Tochter bemühen kann. Würde die Zahnärztin es unterlassen, die Mutter zu informieren, verstieße sie gegen das Prinzip des Nichtschadens. Durch ein Fortbestehen der Bulimie würden vermutlich nicht nur die Zahnschädigungen zunehmen, sondern sich auch allmählich der Allgemeinzustand von KW verschlechtern (Ösophagitis, Störungen des Elektrolyt-Haushalts, Herzrhythmusstörungen et cetera). Dies sollten meines Erachtens ausreichend Gründe sein, die Schweigepflicht gegenüber KW den Prinzipien des Nichtschadens und des Wohltuns nachzuordnen. Damit ist es gerechtfertigt, dass GB schwach paternalistisch für KW handelt.

Auch wenn sich die ältere Schwester sehr um KW kümmert, ist sie nicht die geeignete Ansprechpartnerin. Dies ist in erster Linie die Sorgeberechtigte. Gleichwohl sollte bei einem Gespräch mit der Mutter – ob telefonisch oder in der Praxis – die Tochter KW anwesend sein und in das Gespräch einbezogen werden. Es kann für den weiteren Verlauf der Krankheit entscheidend sein, dass KW aktiv in die Kommunikation mit eingebunden wird. Problematisch wird die Situation, wenn die Mutter nicht kooperiert und KW weiterhin ohne Termin erscheint, um die empfindlichen Zahnflächen mit Fluoridlack touchieren zu lassen.

Eine Verletzung der Schweigepflicht gegenüber Außenstehenden, wie dem Jugendamt, dem Hausarzt oder dem Familiengericht erscheint mir noch nicht gerechtfertigt. Erst wenn im weiteren Verlauf unter fortgesetzten Versuchen, bei KW eine Krankheitseinsicht zu erzeugen, eine Verschlechterung des Allgemeinzustands eintritt, wäre – etwa bei einer drastischen Gewichtsabnahme – von einer Kindeswohlbeeinträchtigung auszugehen, die es rechtfertigen würde, das Jugendamt zu informieren.

Bernd Oppermann

Kommentar 2

Obwohl die Verdachtsdiagnose „Bulimie“ nicht bestätigt ist, weisen sowohl das uneinsichtige Abwehrverhalten als auch die Familien-Anamnese auf eine hohe Wahrscheinlichkeit hin, dass die Zahnschäden an den Innenflächen der Zähne tatsächlich eine Folge von Bulimie sind.

Die Frage nach dem weiteren Vorgehen wirft gleichzeitig die Frage nach der Wahrung der Patientenautonomie – einem der vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp/ Childress – und nach der Wahrung der Schweigepflicht – als Ausdruck ebendieser Patientenautonomie – auf.

Schweigepflicht besteht auch bei Jugendlichen. Die Vorstellung, nur Volljährige würden durch die Schweigepflicht geschützt, ist falsch. Sie ist jedoch an die Einsichtsfähigkeit des/der Betroffenen gebunden. Die ständige Rechtsprechung geht von einer hinreichenden Einsichtsfähigkeit ab dem fünfzehnten Lebensjahr aus. Bei fehlender Einsichtsfähigkeit muss das Einhalten der Schweigepflicht daran orientiert werden, ob höher zu bewertende Umstände von der Schweigepflicht entbinden und ob damit auch eine Verletzung der Autonomie zulässig oder sogar zwingend erforderlich ist. Das scheint mir im geschilderten Fall gegeben.

Die Trennung der Eltern, verbunden mit der Berufstätigkeit der Mutter, die sich offensichtlich nicht hinreichend der Tochter widmen kann, macht ein Gespräch mit ihr unter vier Augen notwendig. Ein weiteres Drängen auf Therapie gegenüber der Tochter würde womöglich nur zu einem Zahnarztwechsel und damit zur weiteren Verzögerung geeigneter Maßnahmen führen. Die ethischen Prinzipien der Benefizienz und des Nichtschadens müssen hier höher bewertet werden als das Prinzip der Autonomie. Auch das Gebot der Fairness – als Ausdruck des ethischen Prinzips der Gerechtigkeit – fordert ein solches Vorgehen, denn es ist alles zu unternehmen, um der Patientin eine faire Chance auf ein gesundes und normales Leben zu verschaffen.

Hans-Otto Bermann

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Dr. med. dent. Karin Groß Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin

Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Bernd Oppermann
Bahnhofsallee 33
31134 Hildesheim
Medizinische Hochschule Hannover Institut für Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin

Dr. med. dent. Hans-Otto Bermann
Joachimstr. 54
40547 Düsseldorf
Medizinpresse@t-online.de

Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin und Klinisches Ethik-Komitee des Uniklinikums der RWTH Aachen
Wendlingweg 2, 52074 Aachen

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

Weitere Bilder
Bilder schließen