Ethische Grenzen in der Zahnmedizin

Wenn der Markt die Medizin aushöhlt

Ethik in der Zahnmedizin tut not. Sie tut not, weil die Zahnmedizin sich gegenwärtig in einem grundlegenden Transformationsprozess befindet, der ein Innehalten erfordert. Ethik denken kann nur heißen, den Versuch zu unternehmen, drei Schritte zurückzugehen und darüber nachzudenken, was sich eigentlich vollzieht in der gegenwärtigen Entwicklung der Disziplin.

Giovanni Maio

Ethik denken kann nur heißen, grundlegend kritisch zu fragen, ob man eine solche Zahnmedizin, wie sie sich gerade vollzieht, tatsächlich haben möchte und ob in der gegenwärtigen Entwicklung der Zahnmedizin überhaupt noch Platz ist für das Wort „Medizin“. Ethik denken kann nur heißen, das scheinbar Selbstverständliche grundlegend in Frage zu stellen, um auf diese Weise zu einer bewussten Auseinandersetzung mit den modern anmutenden Tendenzen unserer Zeit zu gelangen.

Dieses kritische Denken soll im folgenden Beitrag zumindest versucht werden, gerade weil damit die Chance verbunden ist, dass die Zahnmedizin sich von sich aus auf das besinnt, was sie eigentlich sein möchte. Solange diese Besinnung auf das Eigentliche fehlt, läuft die Zahnmedizin Gefahr, sich unmerklich in eine Richtung zu entwickeln, an deren Ende nicht mehr das Selbstverständnis der Medizin steht, sondern das Selbstverständnis des Geschäfts. Diese Gefahr besteht deswegen, weil die Zahnmedizin gegenwärtig eine Huldigung des Geschäftsmodells tagtäglich lebt und dabei kaum bemerkt, dass sie in ihrer sukzessiven Übernahme rein ökonomischer Leitgedanken und -maximen den innersten Kern ihres genuin medizinisch-ärztlichen Anspruchs aushöhlt. Wie ist das zu verstehen? Im Folgenden soll dies an zwei Beispielen erläutert werden:

Das erste Beispiel ist die Orientierung der Zahnmedizin an der Ästhetik, das zweite Beispiel die Tendenz weiter Teile der Zahnmedizin eine medizinisch nicht indizierte Übertherapie zu betreiben, die aus der Motivation erwächst, dadurch eine Zunahme an Einnahmen zu gewährleisten. Beide Tendenzen weiter Teile der Zahnmedizin – wenn auch glücklicherweise nicht aller – sind unheilvoll, und es soll darum gehen, zu ergründen, worin das Unheilvolle besteht.

Reine Wunsch-Ästhetik führt zum Ausverkauf

Jeder Mensch möchte nicht nur gesunde Zähne haben, sondern auch optisch ansehnliche Zähne. Das ist ein ganz natürliches Bedürfnis. Und weil der Mensch ein Bedürfnis danach hat, ist die Ästhetik genau genommen alles andere als eine neue Ausrichtung der Zahnmedizin. Die Zahnmedizin hat immer schon Ästhetik betrieben, weil der ästhetische Gesichtspunkt Teil der guten Parodontologie, Teil der guten Prothetik, Teil der guten Kieferchirurgie war. Ein Zahnaufbau, der zwar funktionell einwandfrei ist, aber ästhetischen Kriterien nicht genügt, wird trotz der guten Funktion kein gutes ärztliches Ergebnis sein. Das ethische Problem der zunehmenden Ausrichtung der Zahnmedizin an der Ästhetik liegt also nicht an der Ästhetik als solcher, sondern die Fragen gehen tiefer.

Zum einen stellt sich die Frage, wie streng man mit der Bestimmung der Schönheit sein will. Wenn man zum Beispiel sagt, dass allein der perfekte Goldene Schnitt schön ist, dann ist das möglicherweise eine zu einfache und zu strenge Definition. Vor allem aber ist doch beim Zahnaufbau die Ausrichtung an ästhetischen Kriterien eben nicht das primäre Ziel – die Ästhetik ist lediglich sekundär in das Ziel der Krankheitsbehandlung eingebettet. Die Ästhetik ist beim „klassischen“ Zahnaufbau Begleitumstand und nicht primärer Anlass des ärztlichen Eingriffs. Primärer Anlass ist doch hier die Wiederherstellung einer verloren gegangenen Integrität oder Funktion. Die ethische Frage, die sich an dieser Stelle auftut, lautet: Darf man die Gesundheit des Zahnes antasten, um Schönheit zu erreichen?

Es gibt sicher Konstellationen, in denen das durchaus ethisch vertretbar sein kann. Bedingung hierfür wird sein, dass man zuerst niederschwellig begonnen hat. Man wird, um ethisch vertretbar zu handeln, erst einmal alle konservativen Möglichkeiten zur Verschönerung ausschöpfen. In recht gravierenden Fällen, in denen der Leidensdruck stigmatisierter Menschen besonders groß ist, mag es ein Akt der Humanität sein, selbst invasive Ästhetik zu betreiben. Aber dies wären eher Ausnahmen und keine Regelfälle. Wann aber soll die Ausnahme gelten?

Das soll doch der Patient selbst entscheiden, könnte man denken. In den letzten Jahrzehnten hat man der Medizin immer wieder vorgehalten, sie solle mehr als bisher die Autonomie des Patienten respektieren. Es solle der Patient selbst sein, der darüber entscheidet, was für ihn gut ist, und der Arzt solle sich in die Wertvorstellungen des Patienten nicht einmischen. Wenn nun die Selbstbestimmung des Patienten zum obersten Prinzip ethischen Handelns gemacht worden ist, erscheint es nur folgerichtig, dass der einzelne Arzt keine Skrupel empfindet, wenn er nach entsprechender Aufklärung dem Wunsch des Patienten nach einem ästhetischen Eingriff entspricht.

Wunscherfüllung allein ist keine gute Medizin

Bei einem solchen Rekurs auf die Autonomie des Patienten wird allerdings vollkommen verkannt, dass Autonomie nicht heißen kann, dass der Zahnarzt alles machen muss, was der Patient von ihm verlangt. Die Autonomie des Patienten hat zwei Komponenten: Zum einen stellt sie ein Defensivrecht dar, was bedeutet, dass der Patient, sofern er einsichtsfähig ist, jede Behandlung – auch die sinnvollste – für sich ablehnen kann.

Es ließe sich nun darüber diskutieren, ob der Gesetzgeber es den Patienten wirklich so leicht überlassen kann, ob sie sinnvolle Behandlungen einfach ablehnen dürfen. Aber von Gesetzes wegen kann kein Arzt einen Patienten zu seinem Glück zwingen.

In genuin ethischer Hinsicht kommt dem Zahnarzt in solchen Situationen allerdings die Verantwortung zu, genügend darin zu investieren, Patienten vielleicht doch noch davon zu überzeugen, dass es nicht gut für sie ist, eine sinnvolle Behandlung abzulehnen. So weit aber besteht die Autonomie aus einem Defensivrecht.

Die andere Komponente der Autonomie ist das Erfüllungsrecht: Der Patient kann bestimmte Dinge vom Zahnarzt verlangen, Dinge, auf die er einen Anspruch hat. Etwa, dass er immer aufgeklärt wird, dass er die Wahrheit erfährt oder dass der Arzt nach Standards behandelt und nicht einfach nach Gusto. Aber diese Möglichkeit des Patienten, nämlich etwas vom Arzt zu fordern, ist begrenzt. Schon von Rechts wegen gibt es Grenzen des Erfüllungsrechts. Beispiel: Wenn ein Patient vom Zahnarzt verlangt, dass er ihm vier gesunde Zähne zieht, hat jeder Arzt das Recht, diesen Wunsch abzulehnen, solange es dafür keine medizinische Indikation gibt. Das hat eben damit zu tun, dass sich der Arzt dazu verpflichtet, das Wohl des Patienten zu fördern und keinen bewussten Schaden zuzufügen. Und das Extrahieren gesunder Zähne auf Wunsch wäre ein willentlich gesetzter Schaden, den der Arzt eigentlich nicht verantworten kann, ganz gleich wie vehement ein Patient sich so etwas wünscht. Aufgabe des Arztes wäre es eben, in ein Gespräch zu treten, um zu verstehen, was sich der Patient von der Extraktion erhofft, um ihm dann im Gespräch seine Illusionen zu nehmen. Oft ist das gerade bei chronischen Schmerzpatienten ein großes Thema.

Wenn man die Autonomie so hoch veranschlagt, muss man eben fragen: Kann ein wohl informierter Patient selbst entscheiden, welche Risiken und Schäden er in Kauf nehmen möchte für irgend ein selbst definiertes Wohlbefinden? Diese Frage hat Tücken, denn man muss doch auch fragen: Wie kommt der Patient überhaupt dazu, eine bestimmte Behandlung zu wollen?

Sicher, es sind die Medien, es ist die Industrie und so weiter, aber wir dürfen nicht verkennen, dass es doch auch die Ärzte selbst sind, die bestimmte Erwartungen wecken, und dies eben oft mit einem unterstrichenen wissenschaftlichen Anspruch. So stellt sich zum Beispiel die Frage: Wie perfekt muss die Zahnokklusion oder auch die Zahnsymmetrie sein? Ist es tatsächlich ethisch vertretbar, bei einer nur geringfügigen Abweichung vom „Perfekten“ Veneers vorzuschlagen, und diese selbst dann vorzuschlagen, wenn der Patient von dieser (vermeintlichen) Normabweichung gar nichts weiß, sie gar nicht bemerkt hat, bis er zum Zahnarzt geht und dieser ihn von sich aus darauf hinweist? Wenn der Arzt den Patienten darauf hinweist, wird er doch allein mit dem Hinweis einen Bedarf schaffen und den Patienten erstmals unzufrieden mit seinem Gebiss machen.

Was also das arithmetische Optimum und was für den Patienten selbst das Optimum ist, das ist nicht immer kongruent. Manchmal kann dem Patienten eben auch suggeriert werden, dass er ein Optimum braucht. Nicht nur, um schöner zu sein, sondern – das ist ja gerade das Fatale des wissenschaftlichen Anspruchs – dass der Patient in dem Glauben gelassen wird, dass er auch wegen der Zahngesundheit Veneers braucht.

Trotz alledem wird es über solche Fälle hinaus viele Patienten geben, die von sich aus Schönheit fordern von ihren Zahnärzten. Wie ist vor diesem Hintergrund mit dem gegenwärtigen Schönheitstrend umzugehen? Um das zu ergründen, müssen wir diese Entwicklung in einen größeren Kontext stellen.

Eine bequeme Ethik ist die falsche Ethik

Die Ethik in der Zahnmedizin ist mittlerweile en vogue geworden, und nun versucht man, mithilfe der Ethik auch den Ästhetik-Trend sozusagen nachträglich zu legitimieren. Man redet von der Autonomie des Patienten und man schneidet sich eine schön bequeme Ethik zurecht, die einem gut passt. Soll doch der Patient entscheiden. Er möchte doch die Dienstleistungen haben und die Ärzte liefern diese eben dann gerne nach Wunsch – und gegen Bezahlung. Bei dieser – nicht wirklich ethischen – Argumentation wird bei genauer Betrachtung Grundlegendes übersehen:

Erstens ist der Arzt nicht dafür da, um Wünsche zu erfüllen, sondern um medizinisch indizierte Maßnahmen zum Wohl des Kranken vorzunehmen. Zweitens muss der Arzt dieses Wohl des Kranken in einem weitsichtigen Sinne interpretieren. Es wäre fatal, wenn der Arzt das Wohl nur so verstünde, dass er einfach das tut, was der Patient sich jetzt gerade wünscht. Gerade der Arzt muss doch weitsichtiger sein, er muss antizipieren können, was in einigen Jahren beim Patienten vorgehen wird, er muss begreifen können, was hinter dem Wunsch des Patienten, zum Beispiel gesunde Zähne zu verstümmeln, um sie etwas gerader oder symmetrischer zu haben, tatsächlich steckt. Was steckt denn da dahinter? Warum gibt es diese Nachfrage?

Letztlich ist das Aufblühen der ästhetischen Zahnmedizin keine Folgeerscheinung der Medizin selbst. Vielmehr ist deren weite Verbreitung Ausdruck einer bestimmten, von der Wettbewerbsgesellschaft geprägten Mentalität. Die zunehmenden Wünsche nach ästhetischen Eingriffen am Körper sind nur vor dem Hintergrund richtig zu begreifen, dass der Körper immer mehr zum Projekt gemacht wird, zur Darstellungsmöglichkeit des Menschen in seinem sozialen Umfeld [Ammicht-Quinn, 2005]. Viele Studien belegen, dass dem äußeren Erscheinungsbild auch im Berufsleben heute eine entscheidende Rolle beigemessen wird, und zwar wesentlich stärker, als dies noch bis vor wenigen Jahrzehnten der Fall war. Heutzutage gelten körperliche Merkmale als Indizien für bestimmte Persönlichkeitsmerkmale.

Die äußere Erscheinungsform entscheidet zunehmend mit über einen etwaigen Wettbewerbserfolg. Insbesondere ein dynamisches und jugendliches Aussehen wird als Vorteil für die Karriere betrachtet. Das bedeutet, dass der Körper weniger als etwas Gegebenes betrachtet wird, sondern mehr als das Produkt einer Leistung, die man erbringen kann, aber zugleich auch unablässig erbringen muss, will man im Konkurrenzkampf nicht abgehängt werden. Dahinter steht die Vorstellung, man könne sich nicht nur durch eine Ausbildung, sondern auch mit dem eigenen Äußeren gewissermaßen weiterqualifizieren [Böhme, 2003]. Der Körper wird also zu Markte getragen, er ist Teil des Wettbewerbs mit anderen.

Der moderne Wettbewerbsmensch folgt einem Imperativ, der da lautet: Du musst schön sein! Dieses „Schönsein-Müssen“ wird zuweilen auch zur Last, weil mancher sich diesem Diktat kaum entziehen kann und damit fast schon versklavt wird. Dieser Zustand ist durchaus mit dem Doping im Leistungssport vergleichbar. Denn je schneller die Wettbewerbsspirale sich dreht, desto mehr sind diejenigen im Nachteil, die sich diesem Wettbewerb nicht aussetzen wollen. Das wiederum hat zur Folge, dass schließlich auch diejenigen mitgerissen werden, die eigentlich gar nicht mitmachen wollten. In letzter Konsequenz bedeutet die zunehmende Verbreitung der ästhetischen Medizin, dass ihre Inanspruchnahme immer mehr zur stillen Verpflichtung wird. Wer heute nicht „schön“ ist, der ist selbst dafür verantwortlich, denn er hätte etwas dagegen tun können. Schönheit wird sozusagen zunehmend in einem Maße erwartet wie sonst nur korrektes Benehmen [Böhme, 2003].

Vollmundige Versprechen der Hochglanz-Medizin

Das Phänomen der Ästhetikwelle allein als Grundproblem der Gesellschaft anzusehen ist allerdings auch nur die halbe Wahrheit. Zu kritisieren ist nicht die ästhetische Zahnmedizin per se, sondern die Art und Weise, wie sie mit diesem Trend, dieser gesellschaftlichen Entwicklung umgeht. Das Problem der ästhetischen Zahnmedizin besteht darin, dass sie den Trend durch ihre eigene Werbung, die zuweilen ausgeprägte Züge annimmt, noch verstärkt. Durch ihre Werbung suggeriert die Medizin, dass sie mittels Veränderung der äußeren Form Attraktivität und Schönheit herstellen könnte. Vernachlässigt wird dabei die Überlegung, dass Attraktivität und Schönheit zwar mit der äußeren Form korrelieren, aber nicht in ihr aufgehen. Es wäre ein reduktionistisches Verständnis von Schönheit, diese nur mit einer bestimmten äußeren Form in Verbindung zu bringen [Maio, 2011]. Ausstrahlung und Natürlichkeit einer Person spielen eine ebenso wichtige Rolle. Erst im Zusammenspiel von äußerer Erscheinungsform, bestimmter charismatischer Ausstrahlung und natürlich-ungezwungener Erscheinung entsteht Attraktivität respektive Schönheit. Sie ergeben sich als eine wahrgenommene Einheit von äußerer Form und innerer Ausstrahlung. Sobald diese beiden Aspekte auseinanderklaffen, entsteht genau das Gegenteil von Attraktivität. Das lässt sich etwa an dem puppenhaften Aussehen gestylter Models sehr gut erkennen.

Schönheit ist letztlich das, was der ganze Mensch zum Ausdruck bringt, also nicht die Form allein. Letztlich kann Schönheit als „eine Art zu sein“ [Böhme, 2003] bezeichnet werden. Noch etwas kommt hinzu: Je mehr die ästhetische Medizin Menschen zur „Schönheit“ verhelfen will, desto mehr läuft sie Gefahr, nicht Schönheit, sondern Uniformität zu generieren. Und durch eine solche Standardisierung sorgt sie letztlich dafür, dass sich Menschen von der eigentlichen und eigenen Schönheit entfernen, hat Schönsein doch auch immer etwas mit dem Besonderen, der Unverwechselbarkeit des Einzelnen zu tun. Deshalb ist das Versprechen, durch die Schaffung von Standardformen Schönheit zu generieren, genauso problematisch wie das Versprechen, allein mit der Körperform einen Wettbewerbsvorteil durch größere Attraktivität „herzustellen“. Schönheit als Äußerlichkeit ist mittlerweile zur Ware geworden, und die Zahnmedizin nutzt diese gesellschaftliche Entwicklung zu ihrem eigenen finanziellen Vorteil aus. Dabei bedenkt sie nicht, dass sie à la longue nur verlieren kann, wenn sie nicht sehr sorgsam mit ihren Versprechen umgeht.

Leistungen des Zahnarztes sind keine Waren

Hier sind wir an einem zentralen Punkt angelangt: In der modernen Zahnmedizin wird immer mehr so getan, als könne man in den Praxen und Kliniken etwas kaufen, nämlich Schönheit. Das ist weniger trivial, als es zunächst den Anschein erweckt. Denn wenn man etwas kaufen kann, dann muss es ja auch einen Verkäufer geben, und das kann doch hier nur der Zahnarzt selbst sein, weil er doch die gewünschte oder versprochene „Ware“ liefert. Mehr noch: Betrachten wir die Schönheit als eine Ware, also als ein Konsumgut, und vergleichen wir das Kaufen des Konsumguts Schönheit mit dem Kaufen anderer Konsumartikel, so werden wir bald erkennen müssen, dass man sich doch beim Kauf einer Ware in den allermeisten Fällen viel mehr erhofft, als die Ware tatsächlich leisten kann. So wird ja gerade in der Werbung suggeriert, dass man mit diesem oder jenem Produkt nicht allein die Verrichtungen des Alltags erleichtern kann, sondern es wird meist suggeriert, dass man mit dem Produkt sogar glücklich werden kann. Die Werbung suggeriert die Kaufbarkeit des Glücks. In einer Konsumgesellschaft denken sehr viele Menschen, dass sie sich Glück nicht durch gute Beziehungen, sondern durch die richtigen Waren erkaufen können. Sieht man nun das werbegeleitete Angebot schöner Zähne in der Zahnarztpraxis vor diesem Gedankenhintergrund, wird man sich eingestehen müssen, dass die vielen glücklich lächelnden Gesichter in den Flyers und auf den Homepages so mancher Zahnarztpraxen und Kliniken einfach zu viel versprechen. Sie sind schlichtweg zu vollmundig.

Wie also ist vor diesem Hintergrund die Subsumierung der Schönheit unter den Begriff der Gesundheit oder des Wohlbefindens zu interpretieren? Es gibt ganz sicher Einzelfälle, wo man mit der ästhetischen Maßnahme nicht nur einen Geschäftsdeal vornimmt, sondern auch eine ärztliche Behandlung im Dienste des Menschen. Aber man läuft Gefahr, sich vom Ärztlichen zu entfernen, wenn man die Verschönerung eben nicht nur zur begleitenden und in die Heilbehandlung integrierten Begleitaufgabe macht, sondern zum Leitbild einer Praxis oder einer Zahnklinik. Ein Arzt, der nur noch für Schönheit da sein will, hat ein solcher Arzt wirklich das Richtige studiert für diese Zielsetzung?

Die Rolle des Arztes – Profession und Privileg

Arzt sein heißt letzten Endes, eine solche Qualifikation und eine solche moralische Autorität zu haben, dass der Staat dem Arzt auch eine Staatsaufgabe – in Form der Gesundheitsförderung der Bevölkerung – anvertrauen kann. Der Staat stattet den Arzt mit bestimmten Privilegien aus, weil er davon ausgeht, dass der Zahnarzt als Arzt sich dieser würdig erweist und sich dem Gemeinwohl – im Sinne der Summe der Einzelwohle der Bürger – verpflichtet weiß. Zahnheilkunde ausüben ist ein Privileg. Der Heilpraktiker zum Beispiel darf Zahnheilkunde nicht ausüben. Verstehen wir aber Zahnheilkunde tatsächlich als Heilkunde, so müssen wir einfach fragen, was überhaupt zur Heilkunde zählen kann und was nicht. Die Zähne so zu korrigieren, dass sie nicht nur gesünder werden, sondern einfach nur einem modischen Idealzustand zugeführt werden, das hat mit Heilkunde solange nur wenig zu tun, wie der zu korrigierende Zustand eben weder einen Krankheitswert hat, noch als Leiden oder als Körperschaden eingestuft werden kann. So sieht es zumindest das Recht. Und das Recht hält auch eindeutig fest: „Die Verwirklichung des Goldenen Schnitts in der Physis des Menschen ist keine Indikation für ärztliches Handeln“, so ein juristischer Kommentar von 2010 [Hahn, 2010]. Als Arzt kann man einwenden, dass man das so pauschal und schematisch gar nicht behaupten könne. Es kommt auf den Patienten selbst an, aber in der Tendenz sehen wir, dass sich viele Zahnärzte mittlerweile mit Maßnahmen beschäftigen, die von außen betrachtet nur wenig mit dem Kern ihrer Identität und ihrer staatlich vorgesehenen Aufgabe zu tun haben.

Die ethischen Grenzen solcher Eingriffe auf Wunsch – oder nach Werbung – können wir nur erahnen, wenn wir uns vergegenwärtigen, dass der Zahnarztberuf (immer noch) eine Profession ist. Als Profession setzt die Zahnmedizin selbst Standards, und zwar nicht nur medizinische, sondern vor allem ethische Standards. Und ein Standard lautet: Das Wohl des Patienten ist die oberste Maxime. Genauso haben wir es auch im hippokratischen Eid verankert: „Meine Verordnungen werde ich treffen zum Wohle des Kranken, mich fernhalten von verderblichem Schaden und Unrecht.“  Für dieses Wohl des Kranken ist eben nicht nur der technisch versierte Eingriff notwendig, sondern vor allen Dingen sind hier Gespräche notwendig. Denn gerade bei nicht indizierten Eingriffen ist die Gefahr sehr groß, dass der Patient solche einst gewünschten Eingriffe später bereuen könnte, spätestens dann, wenn der neue schöne Zahn bald wieder ersetzt werden muss, weil eben kein künstlicher Zahn so gut sein kann wie der natürliche Zahn.

Nötig ist eine neue Scheu vor dem Invasiven

Was ist hier die Aufgabe des Zahnarztes? Es kann nicht allein darum gehen, dass er bestimmte, vom Patienten gewünschte Eingriffe schlicht ablehnt. Es geht doch um die Frage, wie der Zahnarzt dem Patienten auch ohne Eingriff helfen kann. Er kann hier eben nur helfen, indem er ausführlich mit dem Patienten spricht, ihn nicht nur aufklärt, sondern sich auf ihn als Menschen einlässt. Hier darf der Zahnarzt eben nicht nur Techniker sein, sondern er muss Arzt sein. Und Arzt sein heißt, sich für den Menschen zu interessieren, den man behandelt und nicht nur für das Organ, das man repariert oder aufpoliert [Maio, 2011].

Aufgabe des Zahnarztes wäre also, sich auf den Patienten einzulassen, das verstehen wollen und zugleich das verdeutlichen wollen, warum der jetzt kurzfristige Schönheitseffekt auf Dauer zu teuer bezahlt sein könnte, wenn man dafür einen gesunden Zahn opfern würde. Will der Zahnarzt Arzt im eigentlichen Sinn sein, wird er in die Arzt-Patient-Beziehung investieren müssen, und er wird befähigt werden müssen, den langfristigen Erfolg dem kurzfristigen Scheineffekt vorzuziehen. Hier ist der Zahnarzt natürlich sehr verführbar. Er könnte einen invasiven Eingriff, ja eine Extraktion auf Wunsch vornehmen und einen formvollendeten Zahn an dessen Stelle implantieren. Das würde kurzfristig sehr zum Gefallen des Patienten sein – man wäre ein scheinbar exzellenter Arzt. Aber in Wirklichkeit wäre man hier doch eher ein verführter Arzt, weil man sich verführen lässt durch die kurzfristige Machbarkeit und dabei die Langfristigkeit, die Nachhaltigkeit, vollkommen aus den Augen verliert. Denn ein wirklich guter Arzt müsste doch – gerade wenn es sich um junge und nicht nur minderjährige Patienten handelt – mit ihnen in ein ehrliches Gespräch darüber treten, was mit dem künstlichen Zahn in vielen Jahren sein wird. Er müsste ehrlich zugeben, dass die Chance, dass dieser künstliche Zahn genauso lange gut erhalten bleibt wie der zu extrahierende gesunde Zahn, eher gering ist.

Natürlich hat der Mensch das juristische Recht, mit seinem Körper so umzugehen, wie er es für richtig hält – rein juristisch. Ethisch gesehen ist das anders. Kant hat von einer Pflicht gegenüber anderen und einer Pflicht gegen sich selbst gesprochen. Und zur Pflicht gegen sich selbst, so Kant, gehört die Pflicht, sich nicht zu verstümmeln. Wenn ein Patient vollkommen gesunde Zähne rausoperiert haben möchte, um sich „noch schönere“, aber künstliche Zähne implantieren zu lassen, ist das eine kleine Art der Verstümmelung. In ethischer Hinsicht kann es also problematisch sein, wenn ein Mensch mutwillig seinen Körper schädigen möchte. Und es wird erst recht problematisch, wenn der Arzt sich dazu verleiten lässt, bei dieser Selbstverstümmelung seine an der Uni erlernten Methoden anzuwenden. Zahnärzte werden doch an Universitäten als Orten des Gemeinwohls ausgebildet, um kranke Zähne zu behandeln oder gesunde Zähne möglichst lange zu erhalten, aber sie werden nicht ausgebildet, um gesunde Zähne krank zu machen, weil erwachsene Menschen dies gerne so haben möchten. Wenn wir vom Zahnarzt als einem Arzt sprechen, so müsste die Gesellschaft eben wissen, dass Ärzte – gerade weil sie Ärzte sind – nicht alles machen, was man sich wünscht, sondern nur das, was der Gesundheit dient, also nur das, wofür ein Arzt auch eine medizinische Indikation stellt.

Ein Einwand bleibt: Und wenn zur Gesundheit auch das Wohlbefinden zählt? Was ist, wenn ein Patient für sich entscheidet, dass ihm die physische Gesundheit des Zahnes weniger wichtig ist, als das Gefühl des Wohlbefindens angesichts des Wissens um einen schön geraden und strahlend weißen künstlichen Zahn? Was also, wenn zum Beispiel ein – sagen wir – 25-jähriger Patient vom Arzt verlangt, dass er acht gesunde Zähne abschleift und mit Veneers versorgt, damit sie gleichmäßiger aussehen? Sicher kann der Patient nach einem äußerst invasiven Eingriff auch sehr zufrieden mit dem Resultat sein, aber gerade die Patientenzufriedenheit kann eben kein ethischer Gradmesser sein, weil der Patient bei aller Autonomie eben doch ein Laie ist und von sich aus nicht beurteilen kann, ob das zufriedenstellende Ergebnis eben nur mit der äußerst invasiven Methode erreichbar war oder ob nicht das gleiche Ergebnis auch auf einem schonenderen – und für den Arzt weniger lukrativen – Weg erreichbar gewesen wäre. Hier ist der vulnerable Punkt: Zahnärzte sind in einer privilegierten Position, denn sie wissen grundsätzlich und strukturell bedingt medizinisch mehr als der Patient. Und sie genießen als Arzt (noch) einen Vertrauensvorschuss. Je mehr sie nun dieses Vertrauen und die strukturell nicht wegzuleugnende Asymmetrie ausnutzen, um unter Vorgaukelung falscher Tatsachen („Es ist die beste Methode für Sie!“) teure und lukrative Eingriffe zu verkaufen, die es nicht nur billiger, sondern vor allen Dingen auch wesentlich schonender und nachhaltiger gegeben hätte, desto mehr verstricken sich Zahnärzte in eine Abwärtsspirale des Vertrauensverlusts.

Arzt sein und Verkäufer sein ist unvereinbar

Ethische Grenzen hängen nicht nur davon ab, was getan wird, sondern mit welcher Einstellung, mit welcher Grundhaltung, mit welchem inneren Geist man handelt. Wenn also ein Zahnarzt ästhetische Maßnahmen vornimmt, weil er durch das Gespräch mit dem Patienten zu der Überzeugung gekommen ist, dass dies diesem Patienten helfen wird, ist das eine Sache. Wenn er aber Ästhetik vornimmt, weil er im Marketingseminar gelernt hat, wie man geschickt seine Produkte verkauft, ist das eine ganz andere Sache. Die ethische Vertretbarkeit ästhetischer Maßnahmen steht und fällt mit der Einlösbarkeit des Anspruchs, dem Patienten zu helfen. Wenn man Patienten aber erst mittels Marketing davon überzeugen muss, dass sie Ästhetik brauchen, hat das mit Hilfe nur wenig zu tun.

Arzt sein heißt, soziale Verantwortung zu übernehmen, Verantwortung für die Gesundheit zu übernehmen und sich einzusetzen für das Wohl des Patienten. Arzt sein heißt letzten Endes, an der Seite des Patienten zu stehen – sein Anwalt zu sein. Diese Motivation, dem Patienten Fürsorge walten zu lassen – das ist der Kern der Tätigkeit eines Menschen, der sich Arzt nennt und Arzt sein will. Geschäftsmann oder Verkäufer sein heißt demgegenüber etwas ganz anderes. Beim Geschäftsmann steht nicht mehr primär die soziale Verantwortung im Vordergrund, sondern vielmehr der private Gewinn. Hier steht nicht die Maximierung des Patientenwohls, sondern doch eher die Maximierung der Bilanzen der Praxis oder des Krankenhauses im Vordergrund. Das ist eben etwas ganz anderes. Dass die Zahnmedizin sich zunehmend als „Business“ und weniger als soziale Praxis versteht, ist ein Stück weit selbst gemacht. Lange Zeit war es selbstverständlich, dass ein guter Zahnarzt auch angemessen bezahlt wird. Das war eine Selbstverständlichkeit, über die man sich nicht weiter Sorgen zu machen brauchte. Je mehr jetzt aber politisch gewollte Einschnitte erfolgen und je mehr Zahnärzte finanziell an den Rand gedrängt werden (zumindest relativ gesehen), desto anfälliger werden sie für ein Business-Denken. Dieses sukzessive sich einschleichende Business-Denken ist durch die finanziell enger werdenden Rahmenbedingungen geradezu fahrlässig in Kauf genommen worden Es ist die Folge eines bewusst einkalkulierten Systems und damit eine politisch gewollte Weichenstellung, die aber dem Ansehen der Zahnmedizin extremen Schaden zufügt.

Es ist geradezu verwunderlich, dass sich die Verbände nicht viel mehr gegen die sich subtil einschleichende Korrumpierbarkeit der Profession Zahnmedizin wehren. Zahnmedizin ist, wie bereits betont, nicht nur ein Beruf, sondern eine Profession. Und Profession kommt von „professus esse“, ein Versprechen geben, eine Selbstverpflichtung eingehen. Eine Profession, wie es zum Beispiel auch der Richterberuf ist. Was würde es für einen großen Aufstand geben, wenn der Richter von seinem Einkommen her so knapp gehalten werden würde, dass er gezwungen wäre, einen Nebenverdienst über juristische IGeL-Leistungen zu verdienen? Man würde doch sofort sagen, dass damit seine Freiheit, im Interesse der Gerechtigkeit zu entscheiden, elementar bedroht wäre, weil er verleitet werden könnte, parteiisch zu entscheiden. Es entsteht also die Frage, warum es diesen Aufschrei nicht im Bereich der Zahnmedizin gibt, obwohl hier genau das Gleiche geschieht:

Der Zahnarzt wird immer knapper gehalten, und er überlegt, wie er Zusatzeinnahmen generieren kann, indem er Werbung für Veneers macht, indem er hoch invasive Maßnahmen vornimmt, die auch minimalinvasiv vorgenommen werden könnten, indem er die Assistentinnen anleitet, jeden Patienten nach einer Zahnreinigung zu fragen oder andere mehr oder weniger unnötige Leistungen gegen Geld anzubieten? Warum wird nicht erkannt, dass das Zusammenkommen eines Arztes mit einem Verkäufer in einer Person unheilvoll ist, weil damit das Vertrauen in die ethische Grundbasis der Zahn-Medizin erschüttert wird: nämlich das Vertrauen darauf, dass der Arzt nur solche Maßnahmen empfiehlt, die wirklich zum Wohle des Patienten sind und nicht primär zum Wohle der Praxis. Der Aufschrei bleibt aus, obwohl er dringend notwendig wäre, weil der Zahnarzt eben immer mehr vom Anwalt des Patienten zum Anwalt seines Praxisgeschäfts wird.

Der Arzt als Angestellter im Industriekomplex

Dieser Aufstand bleibt aus, weil die Zahnmedizin innerhalb eines Systems handelt, das sich selbst nicht mehr als soziales System begreift. Wenn Krankenhäuser nunmehr – juristisch abgesegnet – zu Unternehmen umfunktioniert werden und die Entscheidungsmacht der Ärzte selbst zunehmend an die Unternehmensmanager delegiert wird, so wird ja von oben genau ein solches Business-Denken gewollt und unterstützt. Dieses Business-Denken wird zunehmend auf Kosten eines Arzt-Denkens eingeführt, indem die Ärzte selbst innerhalb eines auf Wirtschaft getrimmten Systems zu Dienstleistern herabgestuft worden sind, die genau das zu erfüllen haben, was von den Manageretagen des Krankenhauses verordnet wird.

Kaum jemand bemerkt aber, dass die Patienten nicht ins Krankenhaus kommen, um sich von den Managern behandeln zu lassen, sondern dass sie zu ihren Ärzten gehen wollen. Wenn aber diese Ärzte keine Ärzte mehr sein dürfen, sondern Dienstleistungserbringer sein müssen, so erahnen wir, dass innerhalb der gegenwärtigen Großwetterlage nichts weiter verfolgt wird als eine Deprofessionalisierung der Ärzte, eine Herabstufung ihres Status, weil sie durch eine solche Herabstufung besser zu „managen“ sind. Das heißt nichts anderes, als dass sie sich einzufügen haben in die Leitkategorien des Unternehmens. Kaum bemerkt wird, dass das Verkaufen von „Schönheit“ innerhalb der Zahnmedizin nicht ein notwendiges Übel darstellt, sondern eine von oben geradezu herbeigesehnte Umorientierung ärztlichen Handelns zugunsten des Profits des Unternehmens Krankenhaus. Ärzte tun also nicht weniger als das, was von ihnen von der Unternehmensführung erwartet wird. Dass sie aber in der Übernahme der Unternehmensideologie das über Bord werfen, wofür sie eigentlich als Studierende der Zahnmedizin antreten wollten, das wird kaum bemerkt.

Zahnmedizin ist kein Dienstleistungsgewerbe

Aus all dem Gesagten folgt der Schluss, dass Zahnmedizin wieder eine Berufung werden muss und nicht ein Dienstleistungsgewerbe. Es ist eine Verpflichtung der etablierten Ärzte und der Lehrenden, dieses Credo an die nachkommende Generation weiterzugeben. Daher sollte die moderne Zahnmedizin vielleicht weniger Kurse zum Thema „Wie verkaufe ich meine Praxis-Produkte?“ geben, sondern stattdessen jungen Ärzten beibringen, wie schön und erfüllend dieser Beruf sein kann, wenn man ihn nicht als Kundendienst, sondern als Dienst am Menschen begreift.

Arzt sein muss wieder ein Gütesiegel werden. Wer sich Arzt nennt, verspricht, die Schwäche des Patienten nicht auszunutzen. Gerade weil der Patient Laie ist, wird er am Ende doch darauf angewiesen sein, dem Ratschlag des Arztes zu vertrauen. Letztlich muss jeder Patient, wenn wir von einer humanen Zahnmedizin sprechen wollen, darauf vertrauen können, dass sein Zahnarzt diese strukturelle Asymmetrie des Wissens nicht ausnutzt, sondern dass sich der Arzt aus dem Bewusstsein der Asymmetrie aufgerufen fühlt, eine Garantenpflicht für den Patienten zu übernehmen und für das Wohl seines Patienten einzutreten. Wenn aber Patienten, weil sie weniger wissen, zu Maßnahmen überredet werden, die ihnen à la longue nicht unbedingt gut tun, dann ist das nichts anderes als eine Ausbeutung der Schwäche des Patienten als Laien. Je mehr solche Ausbeutungen zur Regel werden, desto mehr wird der Staat dafür sorgen, die Behandlungsfreiheit des Zahnarztes zu beschneiden und Kontrollen einzuführen. Bevor aber strikte und starre Anweisungen von oben kommen, ist die Ärzteschaft gut beraten, eigene Regeln aufzustellen und intern dafür zu sorgen, dass sich kein weiterer Vertrauensverlust in die moralische Integrität des Zahnarztes einschleicht.

Wichtig ist, dass sich die Zahnärzteschaft in ihrem eigenen Interesse als eine Berufsgruppe mit ethischen Grundsätzen zu erkennen gibt und sich auch von den Patienten selbst nicht missbrauchen lassen sollte. Der Patient von heute möchte in seinem Arzt eben doch beides haben: eine Person, von der man weiß, dass sie nach Prinzipien handelt, weil man nur einer solchen Person auch Vertrauen schenkt, und zugleich möchten viele Patienten aber auch einen Arzt, der genau das tun soll, was der Patient von ihm verlangt. Das aber ist ein Widerspruch: Man kann nicht das eine und das andere haben wollen. Daher müssten Ärzte doch auch verdeutlichen, dass es bestimmte Dinge gibt, die ein Arzt einfach nicht macht, auch wenn sich das der Patient noch so sehr wünscht. Das Handeln nach Prinzipien, diese Grundhaltung müsste man den Ärzten neu beibringen, weil nur diese sie davor bewahrt, in das zurückzufallen, was die Zahnärzte einst waren, als sie ihre Dienste auf dem Marktplatz verkaufen mussten [Siehe S. 74ff.]. Was haben Generationen von Zahnärzten alles getan, um sich vom Zahnschneider und Barbier abzugrenzen und sich mühevoll den Status einer vertrauenswürdigen Profession zu erwerben?! Daher wäre es zu schade, wenn man dieses hart erkämpfte Vertrauen in die Professionalität jetzt wieder verspielte. Jeder Patient, der einmal Zahnschmerzen hatte, wird wissen, wie sehr er auf einen Zahnarzt als Vertrauensperson angewiesen ist. Daher ist es im Interesse aller Patienten, dass Zahnärzte Ärzte bleiben und nicht zu Verkäufern mutieren.

Mögliche Lösungen

Es muss alles getan werden, um eine Übertherapierung zu vermeiden. Dafür muss man andere Anreize schaffen als bislang. Warum zum Beispiel soll man durch einen invasiveren Eingriff mehr verdienen als durch einen konservativen? Warum wird das Abschleifen von gesundem Zahnschmelz finanziell belohnt? Warum wird nicht eine Kompositfüllung genauso belohnt wie Veneers? Warum wird eine minimalinvasive Zahnmedizin nicht noch mehr belohnt? Warum wird es belohnt, wenn man alle Zähne neu macht, wenn es doch auch möglich wäre, mit kleinsten Eingriffen einen genauso guten Effekt zu erzielen?

Das Grundproblem ist doch, dass durch solche finanziellen Anreize eine Diskordanz zwischen Geschäftsinteressen und Patienteninteressen hergestellt wird, die doch gar nicht unbedingt sein müsste. Der Ethiker hat ja die Freiheit, frei zu denken. Er sollte sich nicht durch die Praxis davon abhalten lassen, ganz neu zu denken. So wäre doch zu überlegen, ob man Zahnärzte nicht dafür belohnen könnte, wenn sie mit minimalstem Aufwand die maximale Zahngesundheit erhalten. Jeder Eingriff, der nicht notwendig ist, geht doch unweigerlich mit Folgeschäden an funktionsfähigen Zähnen einher. Dass solche Eingriffe finanziell belohnt werden, ist das Grundproblem. Wie wäre es, wenn der Zahnarzt dann einen Bonus bekäme, wenn er es schafft, ästhetische Maßnahmen auf Kosten der Zahnsubstanz auszureden? Man muss doch Anreize schaffen, damit Ärzte nicht erst in die Versuchung geraten, Patienten dazu zu überreden, dass man ganze Zähne neu machen muss, um solche Zahnprobleme zu lösen, die es möglicherweise gar nicht gibt? „Nicht praktikabel“, werden viele sagen. „Aber wünschenswert“, lautet die Antwort der Medizinethik. Nur wenn man dahin zurückfindet, dass die Zahnmedizin sich auf ihre Kernaufgabe besinnt und nicht nur unablässig neue Märkte zu erschließen sucht, nur wenn man das schafft, wird man tatsächlich auch verhindern, dass die Zahnmedizin zurückfällt in eine längst abgeschlossen geglaubte Identität, nämlich die Handwerksidentität auf dem Marktplatz. Allein um das zu verhindern, sollte man komplett neu denken und eine Stimmung des neuen Aufbruchs ermöglichen, und ein möglicher Slogan für einen solchen neuen Aufbruch könnte lauten: „Der natürlich gesunde Zahn steht vor dem schönen, aber künstlich hergestellten Zahn.“ Und vor allem müsste der Aufbruch getragen sein von der Überzeugung: Zahnärzte sind keine Verkäufer, sondern Ärzte, und beides in einer Person wird auf Dauer unglaubwürdig sein. Daher sollte man vor allen Dingen in die Vertrauenswürdigkeit investieren, damit sich der Zahnarzt auch morgen noch Arzt nennen kann.

Prof. Dr. med. Giovanni Maio, M.A. (phil.)

Lehrstuhl für Medizinethik/Bioethik

Interdisziplinäres Ethik-Zentrum Freiburg

Stefan-Meier-Str. 26

79104 Freiburg/Brsg.

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