Die klinisch-ethische Falldiskussion

Abgebrochene Feile im Wurzelkanal

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Mit bloßem Auge nicht eindeutig sichtbar: Der Spezialist wäre gut beraten gewesen, im Rahmen einer umfassenden Anamnese auch ein Ausgangs-Röntgenbild anzufertigen. Foto: DentImages-zm

Kommentar 1

 

Bei endodontischen Eingriffen kann es zu Problemsituationen (wie persistierenden Zahnschmerzen) und Komplikationen (etwa Instrumentenfrakturen) kommen, ohne dass sich hieraus automatisch ein Behandlungsfehler ableiten lässt. Der erstbehandelnde Zahnarzt hat insofern korrekt gehandelt, als er die Patientin an einen Spezialisten für Endodontologie überwies, nachdem die Schmerzsymptomatik für ihn nicht beherrschbar war. Nach einem endodontischenEingriff besteht die Verpflichtung, alle Aufbereitungsinstrumente auf Unversehrtheit zu überprüfen. Ob der erstbehandelnde Zahnarzt dieser Verpflichtung nachgekommen ist, ist nicht bekannt. Falls er einen Hinweis auf eine Instrumentenfraktur gehabt hätte, hätte er dies sowohl der Patientin als auch dem Kollegen mitteilen müssen. Aber auch die Vorgehensweise des Spezialisten für Endodontologie lässt einige Fragen offen. In der hier beschriebenen Situation hätte man zunächst eine umfassende Anamnese und Befunderhebung (einschließlich der Anfertigung eines Ausgangs-Röntgenbildes) erwartet und nicht die sofortige Manipulation an einem vorbehandelten und offenbar komplexen Kanalsystem. Durch eine erst nachfolgend hergestellte Röntgenaufnahme kann er unter Umständen selbst in Bedrängnis geraten (Wurde das Instrument womöglich von ihm selbst frakturiert?). Dass er die Patientin nach Erkennen des frakturierten Instruments (über dessen Größe wir nichts erfahren) sofort aufgeklärt hat, war richtig, da er sich sonst selbst dem Vorwurf einer mangelnden Aufklärung ausgesetzt hätte. Allerdings ist nicht auszuschließen, dass man bei anderer Vorbereitung und Gesprächsführung den Unmut der Patientin besser hätte steuern können. Bei Anfertigung eines Ausgangsröntgenbildes hätte der Spezialist ein frakturiertes Instrument vermutlich noch vor jeglicher Intervention am Zahn bemerkt und den Überweiser frühzeitig anrufen können, um eine Abstimmung vorzunehmen. Aus der vorgegebenen Datenlage ist nicht erkennbar, ob einer der beiden behandelnden Zahnärzte gegen einzelne der vier Prinzipien ethischer Entscheidungen [Beauchamp/Childress, 2009] verstoßen hat (Kasten). Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen lassen sich die Fragen wie folgt beantworten:

 

  1. Der Zweitbehandler hat sich nicht unkollegial verhalten.
  2. Es war ethisch verantwortlich und aus juristischer Sicht auch notwendig, die Patientin noch am Tag der Identifikation des Instrumentenfragments aufzuklären.
  3. Es hätte der Aufklärung in jedem Fall bedurft, auch wenn das frakturierte Instrument möglicherweise nicht Ursache für die Beschwerden war.
  4. Ob der überweisende Kollege durch eine „ungeschickte“ Gesprächsführung unwillentlich diffamiert wurde, lässt sich nicht hinreichend beantworten, da der Gesprächsablauf nicht genau bekannt ist.
  5. Der Spezialist für Endodontologie wäre gut beraten gewesen, vor jeglichen Manipulationen am Kanalsystem des betroffenen Zahnes eine umfassende Ausgangsdiagnostik zu betreiben (einschließlich der Sichtung aller vorhandenen Röntgenbilder, außerdem Neuanfertigung zumindest eines Röntgenbildes vom vorbehandelten Zahn). Nach der unerwartet entrüsteten Reaktion der Patientin war der Versuch einer Deeskalation und Beschwichtigung angemessen. Anzuraten wäre auch die zeitnahe Information des Überweisers. Es ist möglich, dass die Instrumentenfraktur vom Überweiser entweder nicht verursacht oder nicht bemerkt wurde (eventuell sehr kleines, schwer erkennbares Fragment). Ansonsten hätte man erwartet, dass er eine entsprechende Aufklärung sowohl der Patientin als auch des Kollegen betrieben hätte. Die Tatsache, dass er die Patientin überhaupt an einen Spezialisten überwiesen hat, ist angesichts der in Deutschland wenig etablierten Überweisungskultur als vorbildlich einzustufen. Dass sich die Situation dann doch so negativ entwickelte, erscheint äußerst bedauerlich, da der erstbehandelnde Kollege aus dieser Erfahrung möglicherweise bei einem ähnlich gelagerten Fall in der Zukunft von einer Überweisung Abstand nehmen wird.

 

Hans-Jörg Staehle, Johannes Mente

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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