Die klinisch-ethische Falldiskussion

Eine minderjährige schwangere Patientin

Dieser Fall thematisiert die zahnärztliche Schweigepflicht und damit verbundene Loyalitätskonflikte bei der Behandlung einer minderjährigen schwangeren Patientin. Die Kommentare sind von Zahnärzten verfasst, die im Bereich der klinischen Ethik vorgebildet, jedoch keine Juristen sind.

Fotos: CC/zm

Die Tatsache, dass der Vater der minderjährigen schwangeren Patientin Theologe und Freund des Zahnarztes ist, erschwert den Fall für den Behandler in mehrfacher Hinsicht. Fotos: CC/zm

Der Fallbericht:

Zahnarzt Dr. EH behandelt seit über 20 Jahren alle Mitglieder der Familie Müller. Er unterhält mit der Familie auch privaten Kontakt: EH und der Familienvater FM, ein evangelischer Theologe in den Fünfzigern, kennen sich noch aus Kindergartenzeiten, und auch ihre Kinder verkehren teilweise im gleichen Freundeskreis.

An einem Montagvormittag stellt sich die knapp 17-jährige, aufgeweckte und quirlige Tochter von FM mit pulpitischen Beschwerden an Zahn 46 vor. Ihre Mutter hat sie kurzfristig vom Gymnasium abgeholt und mit dem Auto zur Praxis chauffiert. Sie nimmt im Wartezimmer Platz, während die Tochter mit dem Zahnarzt in den Behandlungsraum geht. EH ordnet zunächst ein Röntgenbild an. Die Zahnmedizinische Fachangestellte bittet die Patientin – wie vor Röntgenaufnahmen üblich – um eine Unterschrift, die bestätigt, dass keine Schwangerschaft vorliegt. Die Patientin reagiert verstört und gibt an, an diesem Tag nicht geröntgt werden zu wollen. Die Fachangestellte erklärt ihr die Relevanz und Dringlichkeit der Maßnahme, worauf die Patientin in Tränen ausbricht. EH wird dazugerufen, und die Patientin eröffnet ihm tränenüberströmt, dass sie schwanger sei. Ihre Eltern wüssten nichts davon und dürften auch nichts erfahren, zumal sie noch nicht entschieden habe, ob sie „das Kind haben möchte“. Auch deshalb wolle sie ihre Eltern „nicht unnötig beunruhigen“.

EH ist bedrückt und verunsichert und ringt mit folgenden Fragen:

1. Soll er dem Wunsch der minderjährigen Patientin entsprechen, beziehungsweise gilt die (zahn)ärztliche Schweigepflicht auch für Minderjährige?

2. Soll/darf er die Patientin mit ihrem „Problem“ allein lassen? Kann er annehmen, dass die Patientin die Tragweite der anstehenden Entscheidung über die Fortsetzung beziehungsweise den Abbruch der Schwangerschaft übersieht?

3. Welche Verpflichtungen hat er gegenüber seinen Freunden, den noch ahnungslosen Eltern. Soll er sie informieren oder soll er die Patientin drängen, sich den Eltern zu offenbaren?

4. Und welchen Einfluss hat bei seiner Entscheidungsfindung die Tatsache, dass die Patientin einen Schwangerschaftsabbruch in Betracht zieht?

Dominik Groß

Kommentar 1

Es scheint hilfreich, vorab die im vorliegenden Fall relevanten rechtlichen Rahmenbedingungen in den Blick zu nehmen:

Bei der Schweigepflicht des Arztes nach § 203 StGB gegenüber Minderjährigen wird differenziert, ob deren Einsichtsfähigkeit erkennbar ist. Im Merkblatt zur ärztlichenSchweigepflicht [Landesärztekammer Baden-Württemberg, 2009] heißt es: „Bei Minderjährigen unter 15 Jahren ist der Arzt in der Regel berechtigt, die Eltern in vollem Umfang zu unterrichten, da normalerweise unter 15 Jahren noch keine Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen gegeben ist. Bei Minderjährigen über 15 Jahren ist das Patientengeheimnis jedoch regelmäßig zu beachten. Maßgebend sind aber immer die Umstände des Einzelfalles.“ Der verfassungsrechtlich geschützte Informationsanspruch der Eltern tritt also mit dem zunehmenden Vermögen des Kindes, über seine Angelegenheiten selbstständig entscheiden zu können, zurück. Es gilt das Selbstbestimmungsrecht des Kindes, das mit dem 14. Lebensjahr einsetzt [Schweigepflicht o.J.; Kölch/Fegert, 2007]. So gab das Landgericht Köln einer Gynäkologin Recht, die die Eltern einer 15-Jährigen nicht über deren Schwangerschaft in Kenntnis gesetzt hatte [Landgericht Köln, 2008]. Bei jugendlichen Patienten ist also regelmäßig das Patientengeheimnis gegenüber den Eltern zu wahren, sofern keine Gefahr für Leib und Leben besteht [Harneit/Haug, 2008].

Wie stellt sich dieser Fall nun aus ethischer Sicht dar? Die nachfolgende Analyse bedient sich der vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress [2009]:

•Respekt vor der Patientenautonomie

(Autonomieprinzip):

Die knapp 17-jährige Gymnasiastin hat aufgrund ihres Alters und ihres Intellekts zweifelsohne Anspruch auf ihr Selbstbestimmungsrecht und auf die Schweigepflicht des Arztes. Sie zeigt Verantwortung für den Fötus angesichts des Röntgens, andererseits aber Überforderung und Unreife in Bezug auf die Entscheidung für oder gegen ihr Kind. Es fehlt ihr offensichtlich an einer Beratung, die ihr alle Optionen aufzeigt. Ihre Patientenautonomie respektieren bedeutet in diesem Fall, die narrative Wirklichkeit der Patientin zuzulassen, anstatt fremdbestimmend einzugreifen. Die ersuchte zahnärztliche Schmerzbehandlung kann bei pulpitischen Beschwerden primär ohne Zahnfilm ganz nach klinischer Situation durchgeführt werden mit der Aufklärung, dass die definitive Behandlung ein bis zwei Monate später erfolgen wird.

•Non-Malefizienz-Prinzip

(Nichtschadensgebot):

Das Nichtschadensgebot bezogen auf das ungeborene Kind impliziert, dass für die radiologische Untersuchung das zweite Schwangerschafts-Trimenon abgewartet werden sollte, denn in der die Organogenese betreffenden vulnerablen Phase der ersten zwölf Wochen ist meines Erachtens nur bei zwingender, dringlicher, unaufschiebbarer Diagnostik eine die Risiken abwägende und rechtfertigende Indikation, wie in der Röntgenverordnung verlangt, denkbar. Nichtschaden in Bezug auf die junge werdende Mutter könnte nahelegen, die Angelegenheit in der Triade mit den Eltern „auf den Tisch“ zu bringen, würde aber der neueren Rechtsprechung zuwiderlaufen (siehe oben). Es wäre eine Bloßstellung der jungen Frau und eine Verletzung der Schweigepflicht. Weiterführende Gespräche bei einer Beratungsstelle sind jedoch dringend geboten, denn Trauerarbeit – auch eine verspätete – ist schwer.

Außerdem gilt das Prinzip, niemandem Schaden zuzufügen, hier meines Erachtens auch für den Zahnarzt selbst. In diesem Fall – bei einer Verquickung zahnärztlicher und privater Interessen – ist auch § 2 Abs. 5b der zahnärztlichen Berufsordnung in Erwägung zu ziehen: „Der Zahnarzt kann die Behandlung ablehnen, wenn ihm diese nach pflichtgemäßer Interessenlage nicht zugemutet werden kann.“ Sein Unbehagen zeigt, dass er hier nicht einfach einem Behandlungsalgorithmus folgen kann. Wenn der befreundete Zahnarzt und die Patientin in ihrem gemeinsamen Gespräch keinen Lösungsweg planen können, der beiden Zuversicht gibt, dann sollte der Zahnarzt überlegen, die Behandlung abzulehnen, um nicht selbst in einem Gewissenskonflikt aufgrund seiner Freundschaft mit den Eltern leben zu müssen. Konkret würde das bedeuten, ihr nach einem gemeinsamen, fruchtlosen Gespräch eine Überweisung zur „Weiterbehandlung bei Gravidität“ mitzugeben.

•Benefizienz-Prinzip

(Gebot des ärztlichen Wohltuns):

Wenn man das ungeborene Kind beim Non-Malefizienz-Prinzip entsprechend RöV und StrlSchV berücksichtigt, dann muss man dies konsequenterweise auch beim „Prinzip des Wohltuns“ bedenken. Der Hippokratische Eid und das Genfer Gelöbnis besitzen historischen Wert, und die Berufsordnung der Ärzte führt den Schwangerschaftsabbruch explizit mit der „Erhaltung des ungeborenen Lebens“ auf, dennoch darf der Zahnarzt seine Haltung zum Wohl des Kindes äußern, nicht um die Patientin zu manipulieren oder zu verurteilen, sondern um sein eigenes Gewissen zu entlasten und um letztendlich die gebotene, souveräne Entscheidungsfindung der jungen Frau zu unterstützen. Angebracht sind ermutigendes Nachfragen („Haben bereits Gespräche mit der Gynäkologin, dem Hausarzt beziehungsweise der Beratungsstelle stattgefunden?“) und das Angebot, entsprechende Telefonnummern mitzugeben. Der Zahnarzt kann als Freund der Familie seine Hilfe als Mediator im Gespräch mit den Eltern anbieten, ohne dabei ihr Vertrauen zu verraten. Benefit für die Patientin ist – neben der Schmerzbehandlung – Entscheidungsautonomie. Das Gespräch in der Zahnarztpraxis ist hier ein Teil dieses Prozesses.

•Gebot einer gerechten Behandlung

(Gerechtigkeitsprinzip):

Gerechtigkeit in diesem Fall bedeutet, dass die zahnärztliche Behandlung zugunsten der ungestörten kindlichen Entwicklung – bis auf die Schmerzbehandlung – im ersten Trimenon zurücksteht, denn während § 218a StGB den „seelischen Gesundheitszustand der Schwangeren“ fokussiert, ist der radiologisch tätige Arzt/Zahnarzt berechtigt, im Spannungsfeld „Gerechtigkeit für den Fötus/Embryo versus Gerechtigkeit für die Schwangere“ die Priorität zugunsten des werdenden Menschen zu verschieben. Der Zahnarzt nimmt somit begründet durch die RöV eine Sonderrolle zugunsten des Kindes im Entscheidungsfindungsprozess einer Schwangeren ein. Bezüglich der Schweigepflicht ergibt sich übrigens eine Ungleichbehandlung, die von der Versicherungsart abhängt: Ist die jugendliche Patientin privat mit ihren Eltern versichert und wird zudem andernorts ärztlich behandelt, reduzieren sich die Möglichkeiten ihrer Autonomie, da aufgrund der ärztlichen Rechnungsstellung (Angabe der Diagnosen) eine Geheimhaltung vor den Eltern nicht mehr gegeben ist [Kölch/Fegert, 2007], spätestens beim Schwangerschaftsabbruch selbst. Dies kann man der Patientin im Gespräch zu bedenken geben.

In der Summe ergibt sich, dass der Anspruch der Patientin auf Selbstbestimmung und auf Einhaltung der (zahn)ärztlichen Schweigepflicht – ungeachtet der bestehenden freundschaftlichen Beziehungen zur Familie der Patientin – zu wahren ist. Ein ermutigendes Nachfragen und ein Hilfsangebot seitens des Zahnarztes sind gleichwohl angebracht. Wenn EH und seine Patientin keinen modus vivendi finden, der beiden Zuversicht gibt, darf der Zahnarzt die weitere Behandlung aus Gewissensgründen ablehnen und eine sachgerechte Überweisung ausstellen. Epikritisch muss man sich nach den neu gewonnenen Informationen als Zahnarzt fragen, ob es zum Schutz der Privatsphäre nicht erforderlich ist, junge Mädchen ab 15 Jahren grundsätzlich ohne Beisein der Eltern oder anderer Verwandter zu befragen, wenn es um Schwangerschaft, Hormoneinnahme, Erkrankungen oder Ähnliches geht. Begleitpersonen würden demnach bei dieser Altersgruppe nicht mehr ins Behandlungszimmer gehören und nur gezielt für erwünschte Besprechungen dazu gerufen werden. Denn es wäre forensisch nicht tragbar und möglicherweise fatal, wenn man bei einer schwangeren 17-Jährigen etwa in der zehnten Schwangerschaftswoche eine digitale Volumentomografie wegen eines verlagerten Eckzahns vornehmen würde, nur weil sie in Anwesenheit der Mutter befragt wurde und sie ihre Schwangerschaft aufgrund einer Konfliktsituation nicht bekennen konnte.

Brigitte Utzig

Kommentar 2

Im vorliegenden Fall befindet sich der Zahnarzt Dr. EH in einer Situation, in der die berufliche Entscheidungsfindung in Konkurrenz mit privaten Verflechtungen und Verpflichtungen tritt. Das Dilemma besteht darin, dass der Wunsch der minderjährigen Patientin, eine bestehende Schwangerschaft und die Überlegungen hinsichtlich eines Schwangerschaftsabbruchs den Eltern nicht zu offenbaren, dem durch eine jahrzehntelange Freundschaft mit der Familie und insbesondere dem Vater begründeten Vertrauensverhältnis diametral entgegensteht.

Während die drei ethischen Prinzipien Gerechtigkeit, Benefizienz (Gebot des ärztlichen Wohltuns) und Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot) bei der Beurteilung zunächst in den Hintergrund treten, kommt dem vierten Prinzip der prinzipienorientierten Ethik nach Beauchamp und Childress – dem Respekt vor der Patientenautonomie – eine besondere Bedeutung zu. Ihre Bewertung und Gewichtung sind vor dem Hintergrund der Rechtslage für das weitere Verhalten des Zahnarztes ausschlaggebend.

Aus rechtlicher Sicht gelten die ärztliche Schweigepflicht und die Selbstbestimmung des Patienten grundsätzlich auch für Minderjährige. Selbst bei einem Schwangerschaftsabbruch benötigt die minderjährige Patientin nicht die Zustimmung ihrer Eltern, sofern die Einsichts- und Einwilligungsfähigkeit eindeutig gegeben ist [DGGG/AG MedR, 2008]. Diese wiederum hängt maßgeblich vom intellektuellen und psychosozialen Entwicklungs- und Reifegrad der Patientin ab. Problematisch ist die Beurteilung dann, wenn der Arzt sich kein eindeutiges Bild von der Einwilligungsfähigkeit verschaffen kann, beziehungsweise daran Zweifel hegt. In solchen Fällen sind die Eltern mit einzubeziehen.

Im vorliegenden Fall wird die Patientin indes als aufgeweckte, quirlige junge Frau geschildert, die knapp 17-jährig eine höhere Schule besucht. EH muss zu dem Schluss kommen, dass die Einwilligungsfähigkeit vorliegt, und somit den Wunsch der Patientin, die Eltern nicht zu informieren, respektieren. Er kennt sowohl die junge Frau wie auch die familiären Hintergründe, so dass er sich kaum darauf berufen kann, die Einwilligungsfähigkeit nicht oder nur unzureichend einschätzen zu können. Auch die mögliche Argumentation, die minderjährige Patientin befinde sich in einer Zwangslage, weshalb die Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sei, entspricht einer paternalistischen Sichtweise und würde im Grundsatz alle Patienten in krisenhaften Lebenssituationen und Entscheidungslagen entmündigen.

Die Freundschaft zu den Eltern muss also zugunsten der Selbstbestimmung und Autonomie der Patientin hinten anstehen, auch wenn EH befürchtet, das freundschaftliche Verhältnis zu belasten. Er sollte – ergebnisoffen und ohne Druck aufzubauen – versuchen, die Patientin zu überzeugen, sich den Eltern zu offenbaren, und anbieten, dieses Gespräch als Arzt und als Freund anzubahnen oder zu moderieren. Mit diesem Vorgehen würde er die Patientin in ihrer Problemsituation nicht allein lassen, sondern im Sinne der in der anfänglichen rechtlichen Betrachtung zunächst vernachlässigten Prinzipien „Benefizienz“ und „Non-Malefizienz“ zur Seite stehen. Dieser Aspekt hat insofern besonderes Gewicht, als sich die Patientin noch im Entscheidungszwiespalt befindet, ob sie das Kind bekommen oder einen Schwangerschaftsabbruch durchführen lassen möchte. An der Verpflichtung, den Willen der jungen Frau letztlich zu respektieren, ändert dies jedoch nichts, zumal EH als Zahnarzt und Freund der Familie in Erscheinung tritt, im Hinblick auf diese weitreichende Entscheidung aber vor allem der betreuende Gynäkologe als sachkompetenter Ratgeber in der Pflicht ist.

Ralf Vollmuth

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de


Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg

Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Oberfeldarzt – Leiter Zahnarztgruppe Fachsanitätszentrum Hammelburg
Rommelstr. 31
97762 Hammelburg
dr.ralf.vollmuth@t-online.de

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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