Differenzialdiagnose

Akute Atemnot durch Mundbodenhämatom bei Gerinnungsstörung

Abbildung 1: 81-jähriger Patient mit ausgeprägtem Mundbodenhämatom und beginnender Atemnot nach Extraktion der Unterkieferfrontzähne: Die weitere Diagnostik erbrachte eine primäre Myelofibrose als Ursache für die Blutgerinnungsstörung. Foto: C. Walter

Abbildung 2: Enorale Situation mit deutlich angehobenem Mundboden und massiver Zungenschwellung. Foto: C. Walter
Abbildung 3: Im nativen CT ist im axialen (links) und im coronalen (rechts) Schnittbild jeweils das Hämatom basal der Zunge median zu erkennen. Foto: C. Walter
Abbildung 4: Aufgrund zunehmender Atembeschwerden wurde eine temporäre Tracheotomie zur Sicherung der Atemwege notwendig. Foto: C. Walter
Abbildung 5: Bei diesem Patienten wurde bei einem progredienten Mundbodenhämatom nach alio loco durchgeführter Osteotomie der Zähne 38 und 37 unter Markumarmedikation wegen Stent-Implantation ebenfalls eine temporäre Tracheotomie notwendig. Foto: C. Walter

Tasso von Haussen, Christian Walter

Ein 81-jähriger Patient stellte sich nach alio loco durchgeführter Extraktion der Unterkieferfrontzähne am Tag zuvor notfallmäßig mit beginnender Atemnot vor.

Er berichtete über ein progredientes Anschwellen der Zunge seit dem Eingriff. Anamnestisch gab der Patient an, zwei Schlaganfälle erlitten zu haben und seither regelmäßig ASS 100 einzunehmen, was er aber zehn Tage vor der Extraktion abgesetzt habe. Weitere gerinnungshemmende Medikamente wurden nicht eingenommen.

Klinisch imponierte ein schwellungsbedingter unvollständiger Mundschluss sowie ein ausgedehntes Hämatom zervikal. Enoral zeigte sich ein ausgeprägtes Mundboden- und Zungenhämatom mit deutlicher Verlagerung der Zunge nach kranial. Eine floride Blutung nach enoral konnte aus geschlossen werden (Abbildungen 1 und 2).

Die computertomografische Untersuchung zeigte eine deutliche, hämatombedingte Stenose der Trachea auf Höhe des Os Hyoideum (Abbildung 3), so dass bei zunehmender Ateminsuffizienz notfallmäßig tracheotomiert wurde (Abbildung 4).

Die zuvor initiierte laborchemische Blutuntersuchung erbrachte neben in der Norm befindlichen INR und APTT eine auf 1 230/nl stark erhöhte Thrombozytenzahl, so dass als Blutungsursache von einer Thrombozytenfunktionsstörung ausgegangen werden musste. Daher erfolgte nach klinischer Stabilisierung des Patienten eine konsiliarische Vorstellung in der Hämatologie. Die durchgeführte Knochenmarkspunktion erwies eine deutlich gesteigerte Zelldichte der Markräume von etwa 70 Prozent sowie ein vermehrtes Auftreten von pleomorphen Megakaryozyten und Vorstufen der Granulopoese vereinbar mit einer primären Myelofibrose im präfibrotischen Stadium.

Zur weiteren Blutungsprophylaxe erfolgte die Gabe von Thrombozytenkonzentraten. Unter antibiotischer Abdeckung war die Schwellung rückläufig, so dass der Tracheostomaverschluss bei stabiler klinischer Situation durchgeführt werden konnte und der Patient zur weiteren Therapie in die Hämatologie überwiesen wurde.

Diskussion

Eine insuffiziente Blutgerinnung ist ein wichtiger Risikofaktor für Nachblutungen nach chirurgischen Eingriffen. Als Ursache für Gerinnungsstörungen können primäre (zellulär), sekundäre (plasmatisch) oder kombinierte (wie von-Willebrand-Syndrom) Hämostasestörungen unterschieden werden (Abbildung 5).

Die zelluläre Hämostase kann entweder durch einen Mangel an Thrombozyten (Thrombozytopenie) oder aber durch Fehlfunktionen der Thrombozyten (Thrombozytopathien) bedingt sein, die den häufigsten Grund für eine verstärkte Blutungsneigung darstellen. Sie können einerseits erworben sein, wie beispielsweise durch die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, oder aber hereditär bedingt sein. Die hereditären Thrombozytopathien sind allerdings weitaus seltener als die erworbenen. Als wichtige Formen sind die Thrombasthenie Glanzmann und das Bernard-Soulier-Syndrom zu nennen [Kirchmaier et al., 2010]. Auch im Rahmen von hämatologischen Grunderkrankungen, wie im vorgestellten Fall, kann es aufgrund von Reifungsstörungen der Thrombozyten beziehungsweise aufgrund einer verminderten Synthese zur Störung der Gerinnung kommen.

Im Gegensatz zur plasmatischen Gerinnung, die mittels INR- oder Quickwertbestimmung für das extrinsische System und mttels Bestimmung der PTT (Partial Thromboplastin Time) für das intrinsische System in ihrer Funktion laborchemisch relativ gut eingeschätzt werden kann, gibt es keine üblichen Laborparameter, die Aussagen über die Thrombozytenfunktion zulassen [Koscielny et al., 2007]. Insofern ist hier die Anamneseerhebung oft der einzige Hinweis auf vorhandene Thrombozytopathien. Um nun das Risiko von peri- sowie postoperativen Blutungskomplikationen zu minimieren, bedarf es insbesondere bei elektiven Operationen einer sorgfältigen Operationsvorbereitung. Vor allem bei medikamentös induzierten Thrombozytenaggregationsstörungen durch Einahme von Acetylsalizylsäure oder Clopidogrel kann in Abhängigkeit der Indikation eine präoperative Medikamentenumstellung (Bridging) notwendig werden [Hoffmeister et al., 2010].

Im vorgestellten Fall wurde die hämatologische Grunderkrankung als Ursache der Thrombozytopathie erst im Rahmen der Operation diagnostiziert. Eine ausführliche präoperative Anamnese und die präoperative Bestimmung der Thrombozytenzahl hätten hier allerdings Hinweise auf eine gestörte Gerinnung geben können.

Tasso von Haussen
PD Dr. Dr. Christian Walter
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
walter@mkg.klinik.uni-mainz.de


Fazit für die Praxis

• Durch eine ausführliche Anamneseerhebung können Blutungsrisiken oft im Vorfeld erkannt werden.

• Gerinnungsstörungen sind in den meisten Fällen durch Medikamenteneinnahme bedingt.

• Durch die Bestimmung der üblichen Laborparameter können Thrombozytopathien häufig nicht diagnostiziert werden.

• Eine gute präoperative Planung und intraoperative Maßnahmen können zur Vermeidung von Blutungskomplikationen beitragen.

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