Differenzialdiagnosen der Pseudozysten des Kieferknochens

Multiple solitäre Knochenzysten des Unterkiefers

Abbildung 1: Zufallsbefund in der Panoramaschichtaufnahme mit scharf begrenzten Osteolysen mit sklerotischem Randsaum im Unterkieferseitenzahnbereich beidseits ohne Verdrängung des Nervkanals. Foto: C. Walter

Abbildung 2: Präoperative digitale Volumentomografie mit ausgedehnter, scharfer Osteolyse im Bereich der Unterkieferseitenzähne (A: rechte Seite des Patienten, B: linke Seite des Patienten) Nervus alveolaris inferior (Pfeil). Foto: C. Walter
Abbildung 3: Im Bild ist rechts Knochengewebe zu erkennen, das von einer links zu erkennenden, fibrosierten Membran (Pfeile) überzogen ist (Vergrößerung x 100). Foto: T. Hansen
Abbildung 4: Die Membran im Detail mit hier leicht verbreitertem, kollagenfaserreichem Binde-gewebe und einer oberflächlich einschichtigen, sogenannten endothelähnlichen Zelllage (Pfeile; Vergrößerung x 250) [Die histopathologischen Präparate fertigte PD Dr. T. Hansen, Institut für Pathologie der Universitätsmedizin Mainz, an.] Foto: T. Hansen
Abbildung 5: In der sechs Monate postoperativ angefertigten Panoramaschichtaufnahme bereits deutliche knöcherne Konsolidierung im Defektbereich im Vergleich zur präoperativen Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1). Foto: C. Walter

Keyvan Sagheb, Christian Walter

Eine 18-jährige, ansonsten gesunde, weibliche Patientin wurde zur weiteren Abklärung zweier in einer Panoramaschichtaufnahme als Zufallsbefund erkannter Osteolysen im Unterkieferseitenzahnbereich beidseits vorstellig (Abbildung 1). Die klinische Untersuchung der Patientin zeigte vitale, nicht gelockerte Zähne in allen vier Quadranten sowie keine Beeinträchtigung des Nervus alveolaris inferior beidseits.

In der Panoramaschichtaufnahme präsentierte sich eine scharf begrenzte, beinahe symmetrische Osteolyse im Seitenzahnbereich des linken und des rechten Unterkiefers ohne Verdrängung der Nervkanäle. Auch konnte keine Resorption oder Verdrängung der Zahnwurzeln, die partiell in die osteolytischen Areale hereinragten, beobachtet werden.

In der Schichtbildgebung mittels digitaler Volumentomografie zeigte sich die scharf begrenzte, homogene Osteolyse des Unterkiefers beidseits mit dem jeweils lingual an der Kompakta liegenden Nervus alveolaris inferior (Abbildung 2).

Neben der Osteotomie aller Weisheitszähne erfolgte über einen marginalen Zugang im Unterkiefer von vestibulär die Eröffnung der mit klarer Flüssigkeit gefüllten Hohlräume. Ein typischer Zystenbalg war intraoperativ nicht nachweisbar. Unter der klinischen Verdachtsdiagnose einer solitären Knochenzyste erfolgten die schonende Kürettage des Zystenlumens beidseits, die Auffüllung mit Eigenblut und der dichte Wundverschluss.

Die histopathologische Aufbereitung des eingesandten Gewebes zeigte regelrecht ausgebildeten spongiösen Knochen mit vitalen Osteozyten sowie Anteile eines bandförmig fibrosierten Weichteilgewebes und bestätigte so die klinische Diagnose einer solitären Knochenzyste (Abbildungen 3 und 4).

Die radiologische Verlaufskontrolle nach sechs Monaten zeigt im Vergleich zur präoperativen Panoramaschichtaufnahme eine deutliche knöcherne Konsolidierung beidseits bei klinisch beschwerdefreier Patientin (Abbildung 5).

Diskussion

Solitäre Zysten sind einkammerige, meist leere oder flüssigkeitsgefüllte, intraossäre Läsionen und gehören wie die aneurysmatischen Knochenzysten zu den sogenannten Pseudozysten, die sich durch das Fehlen einer epithelialen zugunsten einer bindegewebigen Auskleidung abgrenzen [Barnes et al., 2005].

Bereits die Vielzahl der Synonyme wie einfache, traumatische, hämorrhagische, unikamerale oder idiopatische Knochenzyste suggeriert die unterschiedlichen in der Literatur diskutierten Ätiologien, wobei der Entstehungsmechanismus nach wie vor nicht eindeutig geklärt ist [Barnes et al., 2005].

Solitäre Knochenzysten treten meist in der zweiten Lebensdekade auf, wobei Männer und Frauen in etwa gleich oft betroffen sind. Im Kieferbereich tritt die solitäre Knochenzyste fast ausschließlich im Unterkiefer im Bereich des Corpus und der Symphyse auf [Barnes et al., 2005]. Der Befall anderer Teile des Unterkiefers, des Oberkiefers oder auch das, wie in diesem Fall, multilokuläre Auftreten stellen eine Besonderheit dar.

In der Regel handelt es sich bei solitären Knochenzysten um symptomarme Läsionen, die meist erst als radiologischer Zufallsbefund auffallen. Beschriebene Symptome können sein meist vestibulär liegende Schwellungen, Schmerzen oder sehr selten auch Parästhesien der Lippen [Shear et al., 2007].

So handelt es sich meist um radiologische Zufallsbefunde mit Vorliegen einer scharf begrenzten, rundlich oder polizyklisch konfigurierten Osteolyse mit teilweise sklerosiertem Randsaum. Typisch ist ebenfalls die interdental beziehungsweise interradikuläre, girlandenförmige Ausdehnung des Befunds nach krestal, die als „Scalloping“ bezeichnet wird. Korrespondierend zum radiologischen Bild, wonach Resorptionen der Wurzelspitzen oder Nervverlagerungen sehr selten nachweisbar sind, werden Schmerzen oder Parästhesien selten vom Patienten angegeben. Die im Befund lokalisierten Zähne bleiben in der Regel vital, und eine Verdrängung der Zähne kommt praktisch nicht vor [Shear and Speight, 2007; Freyschmidt et al., 2010].

Vor dem Hintergrund mannigfaltiger Differenzialdiagnosen, wie dem keratozystisch odontogenen Tumor oder dem Ameloblastom, muss eine Biopsie durchgeführt werden, wobei der intraoperative Befund eines leeren oder flüssigkeitsgefüllten Hohlraums wegweisend für die Diagnosestellung ist, wobei eine histologische Abgrenzung gegenüber der aneurysmatischen Knochenzyste mit unilokulärem Aufbau und wenigen Riesenzellen bisweilen schwierig sein kann [Freyschmidt et al., 2010].

Therapie der Wahl ist die schonende Kürettage zur Entfernung der fibrösen Auskleidung des Hohlraums und zur Induktion einer Einblutung, auf deren Basis es regelmäßig zur knöchernen Konsolidierung des Befunds kommt. Eine spezielle Therapie ist nur erforderlich, wenn die Größe der Zyste eine Spongiosaauffüllung erforderlich macht. Rezidive werden sehr selten beobachtet, dennoch ist die klinische und radiologische Verlaufskontrolle notwendig, um Fehldiagnosen frühzeitig auszuschließen [Chiba et al., 2002].

Im vorliegenden Fall handelte es sich um das relativ seltene Vorkommen des bilateralen Auftretens der solitären Knochenzyste. Klinik, Radiologie und intraoperativer Befund ließen jedoch die Verdachtsdiagnose einer solitären Knochenzyste aufkommen, was durch die pathohistologische Untersuchung bestätigt werden konnte.

Dr. Dr. Keyvan Sagheb

PD Dr. Dr. Christian Walter

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität

Augustusplatz 2

55131 Mainz

walter@mkg.klinik.uni-mainz.de


Fazit für die Praxis

• Pseudozystische Läsionen des Kiefers sind seltene intraossäre Läsionen, die durch das Fehlen eines Endothelsaums von echten Zysten abgrenzt werden.

• Die Ätiologie der solitären Knochenzyste ist nicht eindeutig geklärt.

• Als symptomarme Läsionen werden pseudozystische Läsionen meist erst als radiologische Zufallsbefunde oder in weit fortgeschrittenen Stadien auffällig.

• Typische radiologische Zeichen für die solitäre Knochenzyste sind die scharf begrenzte Osteolyse mit sklerotischem Randsaum und das „Scalloping“, ohne dass die klinisch vitalen Zähne oder der Nervkanal verdrängt werden.

• Therapie der Wahl ist die schonende Kürettage, wobei Rezidive sehr selten beobachtet werden.

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