Diffenzialdiagnostik bei Schleimhautveränderungen

Diffuse Blutungen bei akuter Immunthrombozytopenie

Abbildung 1: Klinischer Aspekt bei der Erstuntersuchung: Es stellt sich eine diffuse Blutung aus der Mucosa dar (a). Eine floride Gingivitis als potenzielle Ursache einer vermehrten Vulnerabilität der Schleimhaut wird nicht erkennbar. Daneben zeigen sich auch blutgefüllte Blasenbildungen auf Höhe der Interkalarlinie (b).

Abbildung 1: Klinischer Aspekt bei der Erstuntersuchung: Es stellt sich eine diffuse Blutung aus der Mucosa dar (a). Eine floride Gingivitis als potenzielle Ursache einer vermehrten Vulnerabilität der Schleimhaut wird nicht erkennbar. Daneben zeigen sich auch blutgefüllte Blasenbildungen auf Höhe der Interkalarlinie (b).
Abbildung 2: Orthopantomogramm: Auch radiologisch ergeben sich keine Hinweise auf eine ausgeprägte Parodontitis.
Abbildung 3: Klinischer Aspekt der petechialen Blutungen bei der Patientin, hier am Unterschenkel: Es finden sich kleine gruppierte Blutungen von Stecknadelkopf-Größe. Fotos: D. Pakosch, M. Kunkel

Daria Pakosch, Martin Kunkel

Eine 41-jährige Patientin stellte sich mit einer seit drei Tagen anhaltenden, diffusen oralen Schleimhautblutung vor (Abbildungen 1a und 1b). Gerinnungsstörungen waren sowohl bei der Patientin als auch in ihrer Familie nicht bekannt. Anamnestisch gab die Patientin keine Medikamenteneinnahme an. Sie berichtete über zurückliegende Hepatitis-A- und -B-Infektionen.

In der klinischen Untersuchung zeigten sich intraoral ausgeprägte, multifokale Blutungen und auch blutgefüllte Blasenbildungen der Wangenschleimhaut auf Höhe der Interkalarlinie. Weder klinisch noch in der Panoramaschichtaufnahme ergaben sich Hinweise auf eine lokal entzündliche Ursache, beispielsweise einer floriden Gingivitis oder einer fortgeschrittenen Parodontitis (Abbildung 2). Ferner zeigten sich in der extraoralen Untersuchung multiple Petechien an oberer und unterer Extremität sowie am Rumpf. Es war daher von einer systemischen Ursache der Blutung auszugehen, so dass weitergehende Untersuchungen erforderlich waren.

In der laborchemischen Untersuchung fiel unmittelbar eine absolute Thrombozytopenie mit 0,0 Thrombozyten/µl auf, während das restliche Blutbild unauffällig war. Die zurückliegenden Hepatitis-A- und -B-Infektionen wurden serologisch bestätigt. Trotz der eindrucksvollen Blutung lag insbesondere der Hämoglobinwert noch im Normbereich, so dass es sich tatsächlich um ein akutes Ereignis handeln musste. In weiteren laborchemischen Kontrollen konnte ein Laborartefakt der Thrombozytenzahl ausgeschlossen werden. Da als systemische Ursache insbesondere eine Immunthrombozytopenie, aber auch maligne Systemerkrankungen infrage kamen, wurde die Patientin an die Medizinische Universitätsklinik des Hauses weitergeleitet.

Dort erfolgte unter dem Verdacht auf eine akute Immunthrombozytopenie eine Untersuchung des Knochenmarks, in der sich eine Megakaryozytose zeigte. Die anschließende Durchflusszytometrie ergab keinen Nachweis eines B-Zell-Lymphoms als Ursache der Thrombozytenbildungsstörung. Abschließend konnte die Verdachtsdiagnose der akuten Immunthrombozytopenie letztlich als Ausschlussdiagnostik bestätigt werden.

Bei anhaltenden, diffusen oralen Schleimhautblutungen wurde der Patientin zunächst ein Thrombozytenkonzentrat verabreicht. Gleichzeitig wurde eine intravenöse Therapie mit Prednisolon eingeleitet. Darunter überschritten die Thrombozytenzahlen innerhalb von sechs Tagen wieder die untere Normwertgrenze und lagen am siebenten Tag mit 250 000/μl gut im Normbereich.

Diskussion

Im Gegensatz zu mechanisch induzierten lokalen Blutungen bei entzündlichen Schleimhautveränderungen (wie nach einer Zahnreinigung), sind flächige spontane Blutungen in der Mundhöhle immer ein Alarmsymptom, das zwingend eine Klärung der Ursache erfordert. Bereits anamnestisch lassen sich Hinweise auf Überdosierungen von Antikoagulantien oder Thrombozyten-Aggregationshemmern erfassen. Daneben sind grundsätzlich Laboruntersuchungen (Blutbild, Globalparameter der Gerinnung wie PTT und INR) erforderlich. Zum einen um das Ausmaß des Blutverlusts und eine daraus resultierende Gefährdung des Patienten abschätzen zu können, zum anderen um einen ersten Anhalt über die Art der Hämostasestörung zu gewinnen. Im vorliegenden Fall zeigte sich dann auch sofort die absolute Thrombozytopenie, so dass die weitere Diagnostik fokussiert werden konnte. Bei der laborchemischen Untersuchung ist zu beachten, dass eine erniedrigte Thrombozytenzahl als Artefakt im Rahmen einer Pseudothrombozytopenie durch Aggregation der Thrombozyten entstehen kann, daher sollte zusätzlich immer eine Analyse des peripheren Blutausstrichs erfolgen [Kiefel and Greinacher, 2010].

Bei den Thrombozytopenien sind die eher seltenen Störungen der Thrombozytenbildung (extrem selten primär, etwas häufiger sekundär im Rahmen einer Myelodysplasie) von den häufigeren „Verbrauchs“-Thrombozytopenien abzugrenzen, zu denen insbesondere die Immunthrombozytopenien gehören. Bei den letztgenannten Erkrankungen werden Autoantikörper gegen Oberflächenbestandteile der Thrombozyten gebildet, die letztlich zu einem vermehrten Abbau der Thrombozyten in der Milz führen. Zum anderen können Autoantikörper aber auch die Bildung der Thrombozyten durch Schädigung der Megakaryozyten im Knochenmark reduzieren [Greinacher et al., 2009]. Akute Thrombozytopenien treten meistens im Kindesalter nach einem Virusinfekt auf, chronische Verlaufsformen betreffen überwiegend erwachsene Frauen.

Das typische klinische Bild einer akuten Thrombozytopenie ist durch Petechien, das heißt punktförmige, in der Regel gruppiert auftretende Blutungen der Haut (Abbildung 3), gekennzeichnet. Bedeutsam für die Zahnheilkunde ist, dass sich akute Thrombozytopenien in vielen Fällen erstmals durch orale Schleimhautveränderungen, wie beispielsweise Schleimhaut-Petechien oder auch wie hier durch diffuse gingivale Blutungen, bemerkbar machen [Chi et al., 2010]. Die Diagnose der akuten Immunthrombozytopenie wird letztlich im Rahmen einer Ausschlussdiagnostik, insbesondere dem Ausschluss hämatoonkologischer Ursachen, gestellt.

Für die Therapie der akuten Immunthrombozytopenie werden zunächst Glucocorticoide eingesetzt, eventuell ergänzt durch Immunglobuline [Keller, 2010]. Die Indikation zur Substitutionstherapie wird bei Immunthrombozytopenien nur bei schweren Verlaufsformen gestellt. Wenn trotz Therapie nach einem Jahr noch klinisch relevante Blutungen bestehen, ist eine Splenektomie indiziert, um den Abbau der durch Autoantikörper markierten Thrombozyten zu senken.

Für die Praxis soll dieser Fall zum einen darauf hinweisen, dass spontane orale Blutungen immer einer weiterführenden Diagnostik bedürfen. Zum anderen muss bei Patienten mit einer Thrombozytopenie berücksichtigt werden, dass eine zusätzliche Medikation, beispielsweise mit Acetylsalicylsäure, lebensbedrohlich sein kann [Greinacher et al., 2009].

Daria Pakosch

Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel

Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie

Ruhr-Universität Bochum

Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer

In der Schornau 23-25

44892 Bochum

daria.pakosch@ruhr-uni-bochum.de

martin.kunkel@ruhr-uni-bochum.de

INFO

Fazit für die Praxis

• Spontane orale Blutungen bedürfen immer einer weiterführenden Diagnostik, da lebensbedrohliche Erkrankungen oder auch gefährliche Überdosierungen von Medikamenten im Hintergrund stehen können.

• Bei Blutungen, deren Dauer und Umfang nicht abschätzbar ist, muss eine laborchemische Diagnostik veranlasst werden, um das Ausmaß des Blutverlusts zu bestimmen.

• Zusätzliche petechiale Blutungen der Haut weisen auf eine thrombozytäre Ursache der Blutung hin.

• Medikamente mit Einfluss auf die Thrombozytenfunktion, wie beispielsweise Acetylsalicylsäure, sollten bei einer Immunthrombozytopenie vermieden werden.

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