Die klinisch-ethische Falldiskussion

Vernachlässigung eines sechsjährigen Jungen

Diese Kasuistik beschäftigt sich mit der zunehmenden Vernachlässigung eines sechsjährigen Patienten nach der Trennung der Eltern und greift das Thema „Intervention bei häuslicher Gewalt“ aus den zm 12/2012 auf.

Foto: www.weisser-ring.de,Meinardus

Die frühkindliche Karies lässt bei dem Patienten auf ein schwieriges häusliches Umfeld schließen. Foto: [M]DentImages-Meinardus

Der Fallbericht:

Dr. AG, niedergelassene Zahnärztin in einem Vorort von Stuttgart, sorgt sich seit einiger Zeit um Lukas, einen sechsjährigen Patienten, der vor vier Jahren zum ersten Mal in ihre Praxis kam: Seit eineinhalb Jahren wird der Junge wiederholt kurzfristig zur Schmerzbehandlung in der Praxis vorstellig; meistens handelt es sich um kleine akute Zahnfleischabszesse, (tiefe) kariöse Läsionen oder Aphthen. Die vereinbarten regulären Termine werden demgegenüber nicht wahrgenommen. Der kleine Patient leidet an den Folgen einer durch falsches Ernährungsverhalten bedingten Early Childhood Caries. Keiner der wenigen noch verbliebenen Milchzähne ist kariesfrei und die Mundhygiene des Patienten ist absolut insuffizient. Der Vater des Jungen hat sich vor zwei Jahren von der Mutter getrennt und ist mit seiner neuen Lebensgefährtin nach Greifswald gezogen. Er schien bis zur Trennung für die – schon damals suboptimale, aber noch einigermaßen befriedigende – Zahnpflege des Kindes zuständig zu sein und begleitete dieses auch zu den Zahnarztterminen. Die Mutter weist nach Einschätzung der Zahnärztin eine geistige Minderbegabung auf. Sie scheint mit der Erziehung und Betreuung von Lukas überfordert. Wiederholte Bemühungen, die Mutter in den Bereichen Ernährung und Mundhygiene zu schulen, werden von dieser gekontert mit Sätzen wie „Hab ihm doch schon tausendmal gesagt, er soll sich die Zähne putzen, aber er macht es einfach nicht“ oder „Er weiß ganz genau, dass Schokolade ungesund ist, aber er isst sie trotzdem“. Häufig folgt der kategorische Hinweis, dass sie nicht die Kraft habe, sich jeden Tag um „all diese Dinge“ zu kümmern. Auf die Frage der Zahnärztin, ob sie sich nicht Hilfe von außen holen wolle, reagiert die Mutter jedoch uneinsichtig. AG fürchtet um die bleibenden Zähne, macht sich aber auch grundsätzliche Sorgen um die weitere Entwicklung des Kindes, das neben Zeichen einer Fehlernährung (keine regelmäßigen warmen Mahlzeiten, Untergewicht) auch Hinweise auf eine zunehmende Verwahrlosung (schmutzige Kleidung, geringe Körperhygiene, leicht filzige Haare, Hautveränderungen) zeigt. Die Zahnärztin hat zunehmend das Gefühl, dass es medizinisch und ethisch geboten wäre zu handeln. Doch welches Vorgehen ist angemessen?

• Soll sie den Druck auf die Mutter erhöhen?

• Soll sie den Vater als zweiten Erziehungsberechtigten in Greifswald kontaktieren und, wenn ja, heimlich oder nach Ankündigung gegenüber der Mutter?

• Soll sie den Kinderarzt anrufen und sich mit ihm austauschen?

• Wenn ja: Braucht sie dafür die Erlaubnis der Mutter?

• Oder soll sie das zuständige Jugendamt einschalten? Wenn ja: Muss sie dies der Mutter ankündigen?

• Und wie verhält es sich in einem solchen Fall mit der ärztlichen Schweigepflicht?

Dominik Groß und Karin Groß

Kommentar 1

Es handelt sich hier um einen auf den ersten Blick komplexen Fall, der verschiedene Teilaspekte aufweist, die in ethischer, in juristischer und in forensischer Hinsicht Einfluss auf das zahnärztliche Handeln haben können [Bundesärztekammer, 1998; Landesärztekammer Baden-Württemberg, 2006; Landesärztekammer Baden-Württemberg, 2009; Behörde für Soziales, 2006]. Insbesondere zu nennen sind das junge Lebensalter des Patienten, seine daher nicht gegebene Einsichtsfähigkeit, die Trennung der Eltern, das offensichtlich dennoch gemeinsam ausgeübte Sorgerecht, die Bradyphrenie der Mutter und die große Entfernung, in der der Vater des Jungen nach der Trennung der Eltern lebt. Einführend sei auf die vier Prinzipien nach Beauchamp/Childress hingewiesen: Patientenautonomie, Non-Malefizienz-Prinzip (Nichtschadensgebot), Benefizienz-Prinzip (Gebot des Wohltuns) und Gerechtigkeit. Insbesondere das zweite und das dritte Prinzip im Sinne des Kindeswohls anzuwenden, halte ich in diesem Fall für geboten, wobei das „Wohltun“ hier den Weg der Intervention bedeutet, um das „Nichtschaden“ zu erreichen, also eine Verbesserung der Lebensumstände des kleinen Patienten. Es empfiehlt sich hier meines Erachtens ein mehrstufiges Vorgehen, das in den ersten Schritten versucht, alle beteiligten Familienmitglieder einzubinden:

1. Zunächst ist es sicher sinnvoll, nochmals das Gespräch mit der Mutter zu suchen, wobei ein forsches oder ein zu forderndes Auftreten kontraproduktiv sein kann. Da bereits mehrfach Bemühungen seitens der Behandlerin fruchtlos geblieben sind, sollte Ziel des Gesprächs sein, eine teilweise Entbindung von der ärztlichen Verschwiegenheitspflicht zu erreichen, um den Kontakt zum Kinderarzt zu suchen, mit diesem gemeinsam die Situation konsiliarisch zu erörtern und ein interdisziplinäres Vorgehen zu planen, wenn dies möglich ist. Da hier ein gemeinsames Sorgerecht beider getrennter Elternteile vorliegt, reicht eine alleinige Entbindung durch die Mutter nicht aus.

2. Parallel ist daher die Kontaktaufnahme zum Vater des Jungen anzustreben. Dies ist ohne Verschwiegenheitspflicht-Entbindung durch die Mutter möglich, da – wie bereits erwähnt – ein gemeinsames Sorgerecht vorliegt und daher beide Elternteile Anrecht auf ärztliche Informationen zum Gesundheitszustand des gemeinsamen Kindes haben. Wie der Fallschilderung zu entnehmen ist, scheint der Vater eine größere Einsichtsfähigkeit aufzuweisen als die Mutter. Die Kontaktaufnahme verfolgt zwei Ziele: das positive Einwirken des Vaters auf die Mutter und die Entbindung von der ärztlichen Verschwiegenheitspflicht zur Kontaktanbahnung mit dem Kinderarzt. Häufig wird nicht beachtet, dass auch der Informationsaustausch unter ärztlichen und zahnärztlichen Kollegen aufgrund der ärztlichen Verschwiegenheitspflicht nur dann statthaft ist, wenn der Patient oder in diesem Fall die fürsorgeberechtigten Eltern ihr Einverständnis geben. Im Fall getrennt lebender Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht muss die Entbindung durch beide Elternteile (gemeinsam oder separat) erfolgen.

3. Wenn die bisher unternommenen Schritte zu keiner Besserung führen oder einer der Elternteile der Kontaktaufnahme mit dem Kinderarzt widerspricht und es zu einer weiteren Verwahrlosung des Jungen kommt, wird der Fall auf die nächste Stufe gehoben. In diesem Fall kommt die besondere Garantenstellung der Zahnärztin zum Zuge, die aus (zahn)medizinethischer Sicht zur Verpflichtung führt, weiteren Schaden von ihrem jungen Patienten abzuwenden, also gleichsam in loco parentis zu handeln. Obgleich der geschilderte Fall nicht so gravierend ist, dass eine Offenbarungspflicht entsteht, kann die Behandlerin unter Abwägung der kollidierenden Rechtsgüter (hier: Kindeswohl versus Verschwiegenheitspflicht) zu der Einsicht gelangen, dass ein begründeter Verdacht nach § 34 StGB auf Gefährdung des Kindeswohls besteht und das Rechtsgut „Kindeswohl“ höherwertig einzustufen ist als die „ärztliche Verschwiegenheitspflicht“. Unter Berücksichtigung der eingangs erwähnten Gebote Non-Malefizienz und Benefizienz in Verbindung mit einem begründeten Verdacht bei fortschreitender Verwahrlosung ist der Einsatz der im Rahmen der (zahn)ärztlichen Berufsausübung gewonnenen Erkenntnisse zugunsten des Kindeswohls vertretbar, wenn nicht geboten (Salus aegroti suprema lex). Die Benachrichtigung des Jugendamts als ultima ratio dürfte hier keine forensische Problematik darstellen, wie der Rechtsprechung eindeutig zu entnehmen ist.

Jens Kaschuba

Kommentar 2

Die Kasuistik präsentiert einen 6-jährigen Jungen, der bereits seit mehreren Jahren Patient bei einer niedergelassenen Zahnärztin ist. Letztere diagnostiziert eine Milchzahnkaries, die mit mangelnder Mundhygiene einhergeht, so dass sie die mögliche Komplikation einer Zerstörung des Milchgebisses befürchtet. Des Weiteren stellt sie Zeichen einer Kindesvernachlässigung fest, in Form von Versäumen zahnmedizinischer Termine, Mangelernährung, Untergewicht, mangelnder Körperhygiene und Hautveränderungen. Die Mutter des Patienten ist nach Einschätzung der Zahnärztin intelligenzgemindert und trifft Aussagen, die auf eine Überforderung derselben mit der Betreuung des Sohnes hindeuten. Zum Vater herrscht eine große räumliche Distanz.

Der Fall konfrontiert die Zahnärztin mit der körperlichen und emotionalen Vernachlässigung eines Kindes durch die Erziehungsberechtigte, ohne Verdachtsmomente für das Vorliegen von Misshandlungen, die jedoch verborgen werden könnten. Es besteht keine akute Gefährdung des Kindes im Sinne eines Notfalls, doch die bereits zu beobachtenden und die für die Zukunft zu befürchtenden Gesundheitsschäden sind bedeutsam und können nicht ignoriert werden.

Medizinethisch spielt unter Berücksichtigung der genannten vier Prinzipien der Grundsatz der Fürsorge für diese Kasuistik eine besondere Rolle: Die Zahnärztin möchte sowohl die zahnmedizinischen als auch die pädiatrischen Probleme des Jungen angehen, um sein gesundheitliches und allgemeines Wohl zu sichern. Dieses wäre idealerweise dann der Fall, wenn die Mutter die Verantwortung für die häuslichen zahnhygienischen Maßnahmen übernehmen und sich allgemein intensiver um das Kind kümmern würde, gegebenenfalls mit Unterstützung von außen. Zusätzlich gebietet das Nichtschadensgebot, keinen übermäßigen Druck auf die Mutter auszuüben, ohne ihr gleichzeitig Unterstützungsangebote zukommen zu lassen. Sonst besteht die Gefahr, dass sie den emotionalen Druck an das Kind weitergibt oder sich völlig aus der angestrebten Behandlungsbeziehung zurückzieht und damit das Kind weiter gefährdet.

Rechtlich spielen für diese Kasuistik die Aspekte der elterlichen Sorge und der ärztlichen Schweigepflicht wichtige Rollen. Heranzuziehen ist die Gesetzgebung aus dem Familienrecht (BGB), dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (SGB VIII) und dem Strafgesetzbuch (StGB). Des Weiteren kommt den Ordnungen und Empfehlungen der Ärztevereinigungen, der Berufsverbände und der Fachgesellschaften eine wichtige Bedeutung zu, wie sie unter anderem in der Musterberufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) und in den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) festgeschrieben sind [etwa DGKJP, 2010].

Medizinrechtliche Überlegungen ergeben:

Die Mutter des Patienten scheint überfordert, die angemessene elterliche Sorge [§ 1626, BGB] für seinen Gesundheitszustand zu leisten. Durch Mutter und Vater soll üblicherweise eine gemeinsame Ausübung der elterlichen Sorge im Einvernehmen [§ 1627, BGB] stattfinden. Allerdings ist hier zu beachten, dass es im vorliegenden Fall nicht um Entscheidungen geht, die zum Beispiel bei Meinungsverschiedenheiten gerichtlich getroffen werden könnten [§ 1628, BGB], sondern um tägliche Gesundheitsmaßnahmen. Daher ergibt sich eine Asymmetrie bei der Wahrnehmung der elterlichen Sorge, wobei zwar sowohl Mutter als auch Vater Entscheidungen treffen können, aber aktuell nur die Mutter den Jungen direkt und ständig körperlich und emotional umsorgt. Es besteht der Verdacht auf Kindeswohlgefährdung [§ 8a, SGB VIII], aber die Voraussetzungen für eine Inobhutnahme [§ 8a, SGB VIII] aufgrund von dringender Gefahr liegen nicht vor.

Die Zahnärztin übernimmt in ihrer Berufsrolle freiwillig zumindest teilweise Schutzpflichten für das gesundheitliche Wohl des Jungen. Sie unterliegt üblicherweise der Schweigepflicht [§ 203, StGB; § 9, MBO-Ä; § 7, MBO-Z] gegenüber anderen Ärzten, wie beispielsweise dem Pädiater des Jungen, und gegenüber Behörden, wie unter anderem dem Jugendamt, doch eine Offenbarungsbefugnis, nicht Offenbarungspflicht, kann sich zum Schutz eines höherwertigen Rechtsguts [§ 9, MBO-Ä; § 7, MBO-Z] ergeben [StGB; Bundesärztekammer, 2006; Bundeszahnärztekammer, 2010].

Die Entscheidungsoptionen für die Zahnärztin, die untereinander kombinierbar sind, umfassen das intensivere Gespräch mit der Mutter, die Kontaktaufnahme zum Vater, die Zusammenarbeit mit dem Kinderarzt und die Benachrichtigung des Jugendamts. In der Praxis sollte der Mutter ein weiteres Gespräch angeboten werden – im Rahmen eines speziellen Termins mit hinreichend Zeit in einer ungestörten Umgebung. Die Zahnärztin könnte dabei der Mutter detailliert die Ernsthaftigkeit der Gesundheitsprobleme ihres Sohnes vor Augen führen und Faktoren identifizieren, die es der Mutter erschweren, ihre elterliche Sorge adäquat wahrzunehmen. Die Mutter sollte ausführlich über Hilfsmöglichkeiten durch Jugendamt, Allgemeinen Sozialen Dienst (ASD) und Beratungsstellen (Erziehungs- und Familienberatungsstellen, Kinderschutzzentren) informiert werden. Falls die Mutter nicht kooperationsfähig erscheint, ist ein Kontakt zum Vater überlegenswert, aber nicht unbedingt sinnvoll. Der Vater wird aufgrund der räumlichen Distanz in seiner neuen Lebenssituation die täglichen Gesundheitsmaßnahmen bei seinem Sohn nicht durchführen können, sofern nicht verabredet wird, dass der Junge in Zukunft bei ihm wohnen soll. Dieses könnte der Mutter im Gespräch vorgeschlagen werden.

Das Ausmaß der Vernachlässigung mit Untergewicht und eventuell trophisch bedingten Hautveränderungen als möglichen Hinweis auf weitere oder drohende Organschäden begründen einen Kontakt zu Dritten, nämlich dem Pädiater des Jungen oder dem Jugendamt – nötigenfalls auch gegen den Willen der Mutter und unter Aussetzung der ärztlichen Schweigepflicht, bei Wahrnehmung der Schutzpflichten der Zahnärztin für das gesundheitliche Wohl ihrer Patienten. Insbesondere eine zeitnahe Abstimmung mit dem oder Rückverweisung an den Pädiater aufgrund des eingeschränkten allgemeinen medizinischen Zustands lässt sich auch gegenüber der Mutter sehr überzeugend begründen, so dass deren Einwilligung als wahrscheinlich gelten darf. Informationen des Kinderarztes könnten besonders hilfreich sein, da dieser den Jungen vielleicht schon länger behandelt, bereits zum Thema mit der Mutter Gespräche geführt oder konkrete Hilfsangebote initiiert hat.

Auch wenn in diesem Fall die Einwilligung der Mutter zur Meldung an das Jugendamt nicht unbedingt erforderlich ist oder eine anonyme Anzeige gemacht werden könnte, ist es vorzuziehen, zum Erhalt einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Zahnärztin und Mutter, die ja durch die Fortsetzung der Therapie dem Patienten zugute kommt, eine angenehme Atmosphäre und weitgehende Transparenz in der Kommunikation aufrechtzuerhalten. In diesem Sinn sollte die Zahnärztin im persönlichen Gespräch alle Möglichkeiten ansprechen – falls sie nicht die Befürchtung hat, dieses würde dem Patienten aufgrund unabsehbarer Reaktionen der Mutter zum Nachteil gereichen. Dabei sollte sie auch erwähnen, dass das Jugendamt für Fälle elterlicher Überforderung zuständig ist und von ihr eingeschaltet werden könnte, wenn es nicht bald zu einer positiven Entwicklung des Gesundheitszustands des Patienten kommt. Auch ein Verpassen weiterer Zahnarzttermine wäre dann als Ausdruck des Behandlungsabbruchs durch die Mutter zu werten und würde diese Konsequenz nach sich ziehen.

Auf der Grundlage der Fallbeschreibung einer Vernachlässigung ohne konkreten Misshandlungsverdacht erscheint es durchaus glaubhaft, dass die Mutter bei Darlegung aller Alternativen und nach Information über soziale Hilfsangebote Einsicht zeigt, ihr Verhalten ändert und Hilfestellungen annimmt. Somit besteht die begründete Hoffnung, dass eine nachhaltige Besserung der Situation für den Jungen und für sie selbst resultiert.

Kirsten Brukamp


Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Dr. med. Kirsten Brukamp
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2, D-52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de


Dr. med. dent. Karin Groß
Praxisklinik für Zahnheilkunde
Am Luisenhospital
Boxgraben 99, 52064 Aachen
kdgross@arcor.de

Dr. med. dent. Jens Kaschuba
Eppendorfer Landstr. 139a
20251 Quickborn
jens@drkaschuba.de

Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin und Klinisches Ethik-Komitee des Uniklinikums der RWTH Aachen
Wendlingweg 2, 52074 Aachen

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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