Veränderungen der Mundschleimhaut

Die Lues und ihre oralen Manifestationen

In der zahnärztlichen Praxis kann der Behandler sowohl mit spezifischen als auch mit unspezifischen enoralen Manifestationen einer Lues konfrontiert sein. Die in den letzten Jahren weitgehend konstante Prävalenz sowie die Bedeutung einer frühen Diagnose bedingen die Notwendigkeit der Implikation der Erkrankung in die Differenzialdiagnostik von Veränderungen der Mundschleimhaut.

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Abbildungen 1 bis 3: Lues II mit multifokalem, aphthoidem Enanthem. Fotos: Dr. Michael Hopp, Berlin
Abbildungen 1 bis 3: Lues II mit multifokalem, aphthoidem Enanthem. Fotos: Dr. Michael Hopp, Berlin
Abbildungen 1 bis 3: Lues II mit multifokalem, aphthoidem Enanthem. Fotos: Dr. Michael Hopp, Berlin
Abbildung 4: Lues I mit derbem, mäßig dolentem Ulcus in der rechten Kommissur als Teil des Primärkomplexes. Foto: Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Abbildungen 5 und 6: Lues II mit multifokalem Enanthem im Sinne von Plaques muqueuses. Fotos: Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Abbildungen 5 und 6: Lues II mit multifokalem Enanthem im Sinne von Plaques muqueuses. Fotos: Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen

Moritz Hertel, Andrea Maria Schmidt-Westhausen

Die Lues (Synonym Syphilis) ist eine in Stadien verlaufende, venerische Infektionskrankheit, verursacht durch die Spirochäte Treponema pallidum, subspecies pallidum. In der Regel erfolgt die Übertragung im Rahmen ungeschützter Sexualkontakte. Aus treponemenhaltigen Effloreszenzen des Trägers kann der Erreger (Foto) durch Mikroläsionen der Schleimhäute im oralen und im anogenitalen Bereich die epitheliale Barriere des Körpers penetrieren. Eine Ausnahme hiervon stellt die Lues connata dar, der eine diaplazentare Infektion des ungeborenen Kindes zugrunde liegt. Nach einer Inkubationszeit von zwei bis vier Wochen bildet sich im Rahmen der primären Lues an der Eintrittsstelle des Erregers eine papuläre Effloreszenz, die im Weiteren ulzeriert. Charakteristisch sind hierbei Schmerzlosigkeit und ein derber Palpationsbefund des Ulcus sowie eine regionäre, ipsilaterale Lymphadenopathie. Dieser als Primärkomplex bezeichnete Affekt ist infektiös und heilt typischerweise spontan ab.

Bei etwa 60 bis 90 Prozent der infizierten Patienten schließt sich eine sekundäre Syphilis an [Hagedorn et al., 2008]. Diese entspricht einer Generalisation der Infektion und geht mit grippeähnlichen Symptomen einher. Begleitend findet sich eine generalisierte Lymphadenopathie. Intraoral finden sich potenziell Plaques muqueuses im Sinne weißlich-plaqueförmiger Effloreszenzen mit erythematösem Randsaum oder unspezifische Enantheme mit häufig aphthoidem Charakter. Exantheme sind in der Regel ebenfalls unspezifisch beziehungsweise suggerieren andere Krankheitsbilder. Eine Beteiligung der Hand- und Fußflächen (sogenanntes Palmoplantarsyphilid) ist jedoch suspekt bezüglich einer Lues II. Haut- und Schleimhautmanifestationen können schubweise rezidivierend auftreten. Läsionen der sekundären Syphilis sind infektiös.

In circa zwei Dritteln der Fälle schließt sich ein symptomloses Intervall variabler Länge, die Latenzzeit, an [Hagedorn et al., 2008]. Patienten im Stadium der Frühlatenz (bis einschließlich ein Jahr nach Remission des letzten Exanthems) werden als infektiös eingestuft. Dies ändert sich in der sich anschließenden Spätlatenz, wobei eine Infektiosität für ungeborene Kinder seitens infizierter Mütter erhalten bleibt.

Aus dem Latenzstadium heraus entsteht bei einem Drittel der Patienten eine tertiäre Lues[Hagedorn et al., 2008]. Morphologisch werden die gummöse, die kardiovaskuläre und die neurologische Form unterschieden. Bei Gummen handelt es sich um fokal nekrotisierende Herde, die intraoral auftreten können. Effloreszenzen der Lues III sind nicht infektiös. Im Zeitalter moderner und flächendeckender medizinischer Versorgung tritt in der westlichen Welt diese späte Form praktisch nicht mehr in Erscheinung.

Die Sicherung der Diagnose einer Lues erfolgt serologisch. Therapeutisch finden Antibiotika, vorwiegend das Depotpräparat Benzylpenicillin-Benzathin Anwendung. Resistenzen des Erregers sind bisher lediglich gegen alternative Wirkstoffe wie Makrolide bekannt [Stamm, 2010].

Epidemiologie

Nach einem deutlichen Rückgang der Infektionen bis in die späten 1990er-Jahre in Westeuropa als Folge von HIV-Präventionskampagnen und der damit verbundenen Verbreitung von Barriere-Methoden wurden seit Einführung der Meldepflicht in Deutschland im Jahr 2001 wieder steigende Fallzahlen verzeichnet. So nahm von 2001 bis 2004 die Zahl der dem Robert Koch-Institut gemeldeten Neuinfektionen von 1 697 auf 3 352 zu, wobei die Progression im Wesentlichen auf eine Zunahme der Anzahl infizierter Männer zurückging. Zwischen 2004 und 2008 lagen die pro Jahr gemeldeten Fallzahlen weitgehend konstant zwischen 3 000 und 3 500. Im Jahr 2009 wurde mit 2 716 Fällen wieder eine Meldezahl unter 3 000 verzeichnet. Hierbei wurden je etwa ein Drittel der Erkrankungen im primären, im sekundären und im Stadium der Frühlatenz diagnostiziert [Robert Koch-Institut, 2010]. Allerdings wurden 2010 mit 3 034 Neuinfektionen wieder vermehrt Fälle gemeldet [Robert Koch-Institut, 2010]. 2011 betrug die Zahl neu erkrankter Patienten 2 780. Hiervon waren 2 594 männlichen Geschlechts (93,3 Prozent). In 1 651 Fällen erfolgte die Übertragung nachweislich im Rahmen sexueller Kontakte zwischen Männern. Da jedoch bei 692 männlichen Infizierten der Übertragungsmodus als unbekannt gemeldet wurde, ist von einer höheren Dunkelziffer auszugehen. Für Deutschland ergab sich 2011 eine Gesamtinzidenz von 3,4 pro 100 000 Einwohner, wobei geografische Inhomogenitäten bestehen. Die Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen lagen hierbei mit 13,54, 10,32 und 6,2 pro 100 000 Einwohner deutlich über dem Bundesdurchschnitt. Weitere Großstädte wie Frankfurt am Main und München wiesen mit 18,91 und 12,1 pro 100 000 Einwohner ebenfalls hohe Inzidenzen auf. Das Flächenland Brandenburg zeigte demgegenüber mit 1,08 pro 100 000 Einwohner die kleinste Inzidenz [Robert Koch-Institut, 2011].

Fallbeispiele

Patientenfall 1

Die 33-jährige Patientin stellte sich mit multifokalen, schmerzhaften intraoralen Erosionen vor. Erste Veränderungen waren etwa anderthalb Monate zuvor aufgetreten. Parallel kam es zu kutanen Veränderungen am Stamm und im Vaginalbereich. Die Patientin selbst vermutete als Ursache eine seit drei Monaten durchgeführte Diät.

Der klinische Befund imponierte durch Erosionen/Ulcera bilateral paramedian am Palatum durum, an der Pars mucosa von Ober- und Unterlippe, an der linken Kommissur, am linkslateralen Apex linguae sowie an der befestigten Gingiva vestibulär im rechten Unterkiefer (Abbildungen 1 bis 3). Am Stamm fanden sich erythematöse Maculae.

Ferner berichtete die Patientin, dass bei ihrem Ehemann drei Monate vor Erstvorstellung analoge Veränderungen aufgetreten waren. Bei dessen Zahnarzt wurde eine Biopsie durchgeführt, im Rahmen derer jedoch keine Entitätsfindung gelang. Die Hautveränderungen des Ehemanns heilten im Weiteren folgenlos ab. Zusätzlich gab die Patientin an, vor circa einem Jahr entbunden zu haben. In diesem Zusammenhang lehnte sie die Abklärung einer venerischen Erkrankung, konkret einer Lues II, zunächst vehement ab. Dennoch konnte die Verdachtsdiagnose letzten Endes durch einen Infektiologen serologisch bestätigt werden.

Patientenfall 2

Der 42-jährige Patient stellte sich zur Abklärung einer leicht schmerzhaften Mundschleimhautveränderung der rechten Wange mit angrenzender Schwellung vor. Zuvor sei ein oraler Herpes simplex aufgetreten und anschließend abgeheilt. Außerdem sei es bei einer gewalttätigen Auseinandersetzung zu einer Verletzung des rechten Mundwinkels gekommen. Der Patient vermutete einen Zusammenhang zur aktuell vorliegenden Veränderung.

Klinisch wurde ein circa ein mal ein Zentimeter messendes, derbes Ulcus im Bereich der rechten Kommissur mit korrespondierender Wangenschwellung von extraoral inklusive Schwellung der ipsilateralen regionären Lymphknoten festgestellt (Abbildung 4). Bei Verdacht auf eine superinfizierte Majoraphthe erfolgte eine unspezifische Therapie, unter der sich nach einer Woche eine deutliche Remission der Veränderung zeigte. Nach drei Wochen war die Läsion vollständig abgeheilt. Eine Schwellung war nicht mehr feststellbar.

Etwa vier Wochen später wurde der Patient mit multifokalen, aphthoiden enoralen Veränderungen, einer ipsilateralen Schwellung der regionären Lymphknoten sowie Papulae an Hand- und Fußflächen mit schemenhaftem Exanthem an Oberarmen und Stamm erneut vorstellig. Bei nunmehr Verdacht auf eine Lues II wurde der Patient unverzüglich einer Schwerpunktpraxis für Infektiologie zugewiesen. Dort erfolgte die sofortigeTherapie mit Benzylpenicillin-Benzathin. Die durchgeführte Serologie bestätigte den klinischen Verdacht. Zugleich wurde eine HIV-Infektion ausgeschlossen.

Nach einer milden, initialen Herxheimer-Jarisch-Reaktion infolge der antiinfektiven Therapie erwies sich bei Wiedervorstellung nach einer Woche das Exanthem als deutlich rückläufig bei Abheilung des sekundären Affekts in der Mundhöhle. Des Weiteren erfolgte eine zweite Gabe des Antibiotikums. Serologische Verlaufskontrollen nach einem und nach vier Monaten zeigten eine deutliche Remission. Im Nachhinein konnte der Befund bei Erstvorstellung als syphilitischer Primärkomplex identifiziert werden.

Patientenfall 3

Der 43-jährige Patient stellte sich mit einer zuvor erfolglos mit topischen Glucokorticoiden vorbehandelten enoralen Veränderung vor.

Die klinische Inspektion ergab ein Enanthem mit multiplen weißlichen Plaques mit erythematösem Randsaum im Sinne von Plaques muqueuses. Die Effloreszenzen fanden sich am Palatum durum, an der Pars intermedia von Ober- und Unterlippe, am Planum buccale links sowie am Apex linguae (Abbildungen 5 und 6). Aufgrund des Befunds und der anamnestischen Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe wurde dem Patienten die unverzügliche Vorstellung bei einem Infektiologen zur serologischen Untersuchung bei Verdacht auf eine Lues II nahegelegt. Zudem erfolgte eine Exzisionsbiopsie der linken Wangenschleimhaut und die Einsendung des Exzisats zur histopathologischen Untersuchung.

Im Rahmen eines Nachsorge-Termins teilte der Patient die serologische Verifizierung der klinischen Verdachtsdiagnose mit. Die Therapie war bereits eingeleitet worden.

Die histopathologische Untersuchung ergab eine mittelgradige bis schwere, chronische, floride Entzündung. Spirochäten waren mittels Warthin-Starry-Versilberung nicht nachweisbar. Auch Granulome konnten nicht dargestellt werden.

Diskussion

Eine Eindämmung der Lues in Deutschland erfordert neben prophylaktischen Maßnahmen die frühzeitige Unterbrechung von Infektionsketten. Für die hierzu notwendige unverzügliche Therapie ist eine schnelle Diagnose Voraussetzung. Dabei kommt der Zahnmedizin eine nicht unerhebliche Bedeutung zu, da insbesondere primäre Effloreszenzen bei entsprechendem Übertragungsweg in der Mundhöhle lokalisiert sind. Auch die variablen Manifestationen des sekundären Stadiums finden sich potenziell intraoral und führen dann zur Konsultation eines Zahnarztes. Ergibt sich eine entsprechende Verdachtsdiagnose, ist die unverzügliche Zuweisung des Patienten an einen Hausarzt, Dermatologen oder Infektiologen zu veranlassen. Da sich die Histopathologie betreffender Läsionen, wie im gezeigten Fall, häufig als unspezifisch darstellt, ist eine Biopsie von untergeordneter Bedeutung beziehungsweise in konkreten Verdachtsfällen von fraglichem Nutzen. Bei der Behandlung eines kontagiösen Patienten ist durch Tragen der konventionellen persönlichen Schutzausrüstung, insbesondere von Einmalhandschuhen, von einem suffizienten Infektionsschutz auszugehen. Eine Übertragung durch Hautkontakt, beispielsweise durch Händeschütteln, ist unwahrscheinlich und nur dann anzunehmen, wenn der Erkrankte ulzerierte Läsionen und der Behandler Verletzungen an der Hand aufweist, durch die die Treponemen die Epidermis überwinden können. Eine intakte epitheliale Barriere kann der Erreger nicht penetrieren.

Gegenüber den dargestellten enoralen Manifestationen der Syphilis spielt die in zahnmedizinischen Lehrbüchern häufig dargestellte Zahndysmorphie im Sinne sogenannter Tonnenzähne als Teil der Hutchinson-Trias bei einer Lues connata eine vergleichsweise untergeordnete Rolle. Im Jahr 2011 wurden dem Robert Koch-Institut lediglich drei Fälle konnataler Syphilis gemeldet [Robert Koch-Institut, 2011].

Von Bedeutung ist ferner sowohl aus klinischer als auch aus epidemiologischer Sicht eine Koinzidenz von Syphilis und HIV, da das Infektionsrisiko für Männer mit ungeschützten, gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten mit wechselnden Partnern gleichermaßen hoch ist. Beispielsweise zeigten sich nach 2001 parallele Anstiege der Neudiagnosen beider Infektionskrankheiten bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil [Robert Koch-Institut, 2009].

Dr. Moritz Hertel

Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen

Charité Universitätsmedizin

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Bereich Oralmedizin, Zahnärztliche Röntgenologie Chirurgie

Aßmannshauser Str. 4-6

14197 Berlin

moritz.hertel@charite.de

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