Repetitorium

Lungenfibrose

Eine Erkrankung, die noch erheblicher therapeutischer Fortschritte bedarf, ist die Lungenfibrose. Die Ursachen sind vielfältig und bleiben oft unbekannt. Eine Heilung ist bislang nicht möglich, die Erkrankung verläuft progredient mit entsprechend limitierter Prognose der Patienten.

Foto: intermune

Die Lungenfibrose macht sich oft primär mit Husten und Atemnot bemerkbar. Foto: DocStock
Die Röntgenuntersuchung liefert Hinweise, reicht zur Diagnoseerstellung aber nicht aus. Foto: DocStock
Patient bei der Spirometrie Foto: Caro-Oberhaeuser
Nikotinkarenz ist äußerstes Gebot, das gilt auch für Patienten, in deren Umfeld geraucht wird. Foto: MEV
Patienten mit einer Lungenfibrose ist oft ein kleiner Spaziergang zu anstrengend. Darauf müssen sich die Begleitpersonen einstellen und immer wieder Pausen einlegen. Foto: MEV

Verschiedene Lungenerkrankungen können die gefürchtete Lungenfibrose hervorrufen. Diese Störung gehört zur Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen. Bleibt die tatsächliche Ursache unbekannt, wird von einer idiopathischen interstitiellen Pneumonie gesprochen, deren häufigster Vertreter ist die idiopathische Lungenfibrose, abgekürzt als IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis). Die Häufigkeit der Erkrankung wird auf sechs bis 20 Fälle pro 100 000 Einwohner geschätzt. Vermutet wird, dass in Deutschland rund 11 000 bis 22 000 Menschen an der Erkrankung leiden.

Neben der IPF stellt vor allem die exogenallergische Lungenfibrose eine weitere relevante Krankheitsform dar.

Pathogenese

Ausgangspunkt der Fibrose ist in aller Regel eine Entzündungsreaktion im Bereich der Alveolen, die einen strukturellen Umbau mit Vermehrung des Bindegewebes und der Bildung von vermehrtem Narbengewebe zur Folge hat. Die Bindegewebsvermehrung stellt quasi eine gestörte Wundheilung mit übersteigertem Reparaturprozess nach Läsionen dar. Beteiligt sind verschiedene Zelltypen wie Fibroblasten, Alveolarepithelzellen und auch Endothelzellen.

Kommt es zu einer Schädigung des Gewebes, werden als Reaktion Botenstoffe freigesetzt, die den Wundheilungsprozess einleiten. Es handelt sich um Wachstumsfaktoren wie den TGF-beta (Transforming Growth Factor beta) sowie verschiedene Zytokine, die zum Teil als Mediator von Entzündungsreaktionen fungieren. Daraus resultiert eine Aktivierung von Fibroblasten, die Kollagen bilden, sowie eine Proliferation der Zellen.

Zähes Narbengewebe in den Alveolen

Bei der Lungenfibrose gerät dieser Reparaturprozess außer Kontrolle, es kommt zur übermäßigen Bildung von neuem Bindegewebe mit Umstrukturierung in den betroffenen Arealen der Lunge. Durch die unkontrollierte Vermehrung des Gewebes bildet sich anstelle der gut durchbluteten Epithelschicht, die die Alveolen normalerweise auskleidet, zähes Narbengewebe.

Bei der Vernarbung der Alveolen wird deren Wand dicker und steifer und damit weniger gasdurchlässig. Der Prozess bedingt ferner eine eingeschränkte Dehnbarkeit der Atemwege mit progredienter Versteifung der Lunge. Somit wird zusätzliche Kraft benötigt, um die Lungenflügel zu belüften, was den Gasaustausch weiter erschwert.

Bei fortschreitender Erkrankung entstehen mehr und mehr fibrotische Bereiche in der Lunge, deren feine Verästelungen dadurch eine bienenwabenartige Struktur annehmen. Oft wird auch von einer Honigwaben-Lunge gesprochen. Durch den fibrotischen Umbau der Lunge wird mehr und mehr Kraft zur Atmung benötigt, was sich mit einer sich weiter verstärkenden Kurzatmigkeit und zunehmender Hypoxie bemerkbar macht. Der Krankheitsprozess verläuft im Allgemeinen schleichend, die Patienten sind anfangs symptomfrei, wodurch die Diagnose oftmals vergleichsweise spät gestellt wird. Der klinische Verlauf ist variabel, es können relativ stabile Krankheitsphasen auftreten, die Erkrankung kann jedoch auch rasch progredient ablaufen. Das Abschätzen der individuellen Entwicklung ist daher schwierig, zumal konkrete Marker des weiteren Krankheitsverlaufs nicht bekannt sind. Eine Heilung ist nicht möglich, die Prognose daher insgesamt entsprechend limitiert. Die Überlebenschancen sind in etwa denjenigen bei einem Lungenkarzinom vergleichbar.

Symptomatik: Atemnot, Husten, kaum belastbar

Zu den charakteristischen Symptomen der Lungenfibrose gehört neben der Atemnot infolge der eingeschränkten Dehnbarkeit der Atemwege vor allem ein hartnäckiger Husten, oft als quälender trockener Reizhusten, zum Teil aber auch begleitet von Auswurf. Die sich mehr und mehr versteifenden Atemwege erschweren den Gasaustausch, was zum Sauerstoffabfall im Blut führt. Das erklärt die weiteren Beschwerden der Patienten wie Müdigkeit oder die Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit.

Die Beschwerden machen sich anfangs nur bei Belastung bemerkbar, mit fortschreitendem Krankheitsbild kommt es auch in Ruhe zur Luftnot, zu einer beschleunigten Atemfrequenz und zu einem zunehmend stärker ausgeprägten Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit bis hin zum Gefühl der völligen Erschöpfung und Abgeschlagenheit. Die Symptomatik kann im fortgeschrittenen Krankheitsstadium so gravierend werden, dass eine normale Lebensführung nicht mehr möglich ist, beispielsweise wenn Treppen nicht mehr bewältigt werden können oder wenn sogar die alltäglichen Verrichtungen bis hin zum Telefonieren kaum mehr möglich sind. Häufig kommt es ferner zur Gewichtsabnahme, zu Muskel- und Gelenkschmerzen, zu peripheren Ödemen und zur Ausbildung sogenannter Trommelschlegelfinger, also zu einer Verbreiterung der Fingerspitzen, einer Verdickung des Nagelbetts und einer Verformung der Nägel (Uhrglasnägel) als Folge der Hypoxie.

Ursachen und Krankheitsformen

Die Lungenfibrose entwickelt sich durch den Einfluss exogener Noxen auf dem Boden einer genetischen Prädisposition. Als generelle Risikofaktoren gelten davon abgesehen ein hohes Lebensalter, das Einatmen bestimmter Fasern und/oder toxischer Dämpfe bis hin zum Rauchen und in gewissem Ausmaß auch das männliche Geschlecht. Denn Männer sind von der Erkrankung häufiger betroffen als Frauen.

Verschiedene Schadstoffe können der Lungenfibrose den Weg bahnen. Gut bekannt ist ein Zusammenhang mit dem Einatmen anorganischer Stäube wie zum Beispiel Quarzstaub, Asbeststaub, Berylliumstaub und Hartmetallstaub. Oftmals handelt es sich um berufsbedingte Belastungen. Welche Krankheitsform sich konkret entwickelt, ist nicht zuletzt von der Art und der Größe der eingeatmeten Partikel abhängig. Als Krankheitsbild bekannt ist die Quarzstaublunge (Silikose), die vor allem bei Arbeitern in Erzbergwerken, Sand- und Granitstein- metzereien sowie bei Beschäftigten in der Glas- und Keramikindustrie auftritt. Ein weiteres Krankheitsbild ist die Asbestose als Folge der Einatmung von Asbest.

Doch nicht nur anorganische Stäube, auch organische Verbindungen und Allergene können Wegbereiter einer Lungenfibrose sein. Beschrieben ist die Entwicklung einer solchen Komplikation als Folge langfristiger Belastungen und Inhalation von Schimmelpilzen, Hausstaubmilben sowie organischen Chemikalien. Dass die Inhalation potenzieller Allergene zu einer exogen-allergischen Alveolitis und anhängig von der jeweiligen Belastung zu speziellen Krankheitsbildern führen kann, erläutert die Organisation „Lungenärzte im Netz“ auf ihrer Internetseite. Demnach gibt es die „Farmerlunge“, die auf den Kontakt mit schimmeligem Heu und Getreide zurückgeht, die „Käsewäscherlunge“ bedingt durch Käseschimmel sowie die „Vogelzüchterlunge“ als Folge der Inhalation des Kots von Wellensittichen, Tauben und auch Geflügel.

Außerdem können toxische Gase und Dämpfe einen Umbau des Lungengewebes induzieren, wenn sie häufiger inhaliert werden. Bekannt ist dies bei Nitrose-Gasen, Chlorgasen, Phosgen und Ammoniak, wie die Pneumologen anmerken. Auch das Einatmen von Schwefelwasserstoff und Schwefeldioxid kann entsprechende Reaktionen auslösen. „Sogar Haarspray steht im Verdacht, bei lang anhaltender und starker Belastung der Atemluft eine Lungenfibrose zu fördern“, heißt es auf der Webseite. Die Lungenärzte im Netz machen außerdem darauf aufmerksam, dass auch chronisch bakterielle und virale Infektionen den fibrotischen Umbau triggern können. Das gilt ebenso für verschiedene Medikamente. Hierzu gehören beispielsweise Bleomycin, Nitrofurane und Carbamazepin.

Ein weiterer Auslöser einer Lungenfibrose können Schädigungen infolge von Strahlung sein. Relevant ist dieser Aspekt speziell für Tumorpatienten, die sich aufgrund der Krebserkrankung einer Strahlentherapie im Brustraum unterziehen müssen, also beispielsweise Patienten mit einem Mammakarzinom oder einem Lungenkarzinom. Das Krankheitsrisiko ist dabei abhängig von der Strahlungsintensität und von der Frage, ob begleitend eine Chemotherapie erfolgt ist.

Idiopathische Lungenfibrose

Ist keine Ursache der Erkrankung zu eruieren, wird eine idiopathische Lungenfibrose, kurz IPF, diagnostiziert. Es handelt sich um eine vergleichsweise seltene Erkrankung. Jährlich werden innerhalb der EU 30 000 bis 35 000 Fälle einer IPF neu diagnostiziert. Die Störung tritt üblicherweise erst nach dem 50. Lebensjahr auf, das mittlere Alter der Patienten liegt bei der Diagnosestellung bei 65 Jahren.

Durch den progredienten und letalen Verlauf der Erkrankung ist die Lebenserwartung der Betroffenen stark eingeschränkt. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung liegt bei nur zwei bis fünf Jahren, die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei nur 20 bis 40 Prozent.

Diagnostik

Die Lungenfibrose wird infolge der sich langsam schleichend entwickelnden Symptomatik meist erst mit Verzögerung diagnostiziert. Nicht selten werden die unspezifischen Symptome zudem anfangs fehlgedeutet. Wichtige Differenzialdiagnosen sind vor allem andere Lungenerkrankungen und insbesondere die chronisch obstruktive Lungenerkrankung, bekannt auch als COPD, aber auch das Asthma bronchiale.

Basis der Diagnosestellung sind die ausführliche Anamnese und die klinische Untersuchung, wobei der Perkussion des Brustkorbs und der Auskultation der Lunge die zentrale Bedeutung zukommt. Typisch für die Lungenfibrose ist das Auftreten von sogenannten Rasselgeräuschen in beiden Lungenflügeln, die gegen Ende der Einatmung auftreten. Hinweisend auf die Erkrankung können ferner Zeichen des Sauerstoffmangels sein, beispielsweise eine Zyanose der Lippen, der Fingernägel und/oder allgemein der Haut, wie es auch für eine Herzinsuffizienz charakteristisch ist. Auch die beschriebenen Veränderungen im Bereich der Finger können zur Verdachtsdiagnose führen.

Durch Lungenfunktionstests wie die Spirometrie und die Bodyplethymografie lässt sich zwar die Atemstörung verifizieren, allerdings oft keine zuverlässige Diagnose der Lungenfibrose stellen. Auch die Röntgen-untersuchung liefert oft hinweisende, aber keine letztlich validen Befunde. Diagnostisch bedeutsamer ist die Computertomografie (CT) und insbesondere die hochauflösende CT (HRCT, High Resolution CT) mit der die strukturellen Veränderungen des Bindegewebes oft schon im Frühstadium zu fassen sind.

Sind die Befunde nicht eindeutig, können auch eine Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und gegebenenfalls sogar eine offene Lungenbiopsie notwendig werden.

Behandlung fokussiert die Linderung der Symptome

Die Lungenfibrose gilt bislang als nicht heilbar. Die Behandlung zielt somit darauf ab, die Symptomatik zu lindern und die Progression aufzuhalten. Oberste Maxime ist es, möglichst genau die Krankheitsursache dingfest zu machen und als potenziellen Trigger der Progression zu eliminieren. Dies aber gelingt in den meisten Fällen nicht und per se nicht bei der idiopathischen Lungenfibrose. Generell aber gilt, dass die Patienten keinesfalls rauchen dürfen. Sie sollten auch das Passivrauchen vermeiden, ebenso wie generell das Einatmen schädlicher Dämpfe. Auf eine gute ausgewogene Ernährung ist zu achten, um einem Gewichtsverlust entgegenzuwirken.

Hilfreich ist eine pulmonale Rehabilitation mit Bewegungstraining, dem Einüben entlastender Atemtechniken und Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung. Da Atemwegsinfektionen eine zusätzliche Belastung der Patienten darstellen, ist ferner eine konsequente Impfung, speziell eine Impfung gegen die Influenza und auch gegen Pneumokokken wichtig.

Da Entzündungsreaktionen als eine wesentliche Ursache der Lungenfibrose gelten, wird bei der Therapie versucht, die inflammatorischen Prozesse zurückzudrängen. Häufig wird mit Kortikoiden behandelt und auch mit Immunsuppressiva wie dem Azathioprin oder dem Cyclophosphamid. Das gilt insbesondere für die nicht spezifische interstitionelle Pneumonie und speziell für Krankheitsformen, die mit rheumatischen Erkrankungen assoziiert sind wie etwa die systemische Sklerodermie oder die rheumatoide Arthritis. Nicht selten wird zusätzlich als Antioxidans N-Acetylcystein gegeben. Die Therapieeffekte sind jedoch limitiert.

Aktuelle Therapiefortschritte

Seit Kurzem gibt es für Patienten mit IPF Fortschritte der Behandlung durch erste antifibrotisch wirksame Substanzen wie das Pirfenidon. Der Wirkstoff ist als bislang einziges Arzneimittel zugelassen zur Behandlung der leichten bis mittelschweren IPF. Die Substanz hemmt die Bildung von TGF-beta. In Studien belegt wurde, dass sich unter der Gabe des Wirkstoffs das Risiko der Krankheitsprogression mindert und die Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit verlangsamt. Weitere Antifibrotika sind derzeit in der Entwicklung.

Da die Lungenfibrose oft mit einem Lungenhochdruck assoziiert ist, können außerdem entsprechende Medikamente zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie indiziert sein. Eine weitere häufige Begleiterscheinung ist die gastroösophageale Refluxkrankheit, die eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern notwendig machen kann.

Im fortgeschrittenen Stadium der Lungenfibrose brauchen die Patienten zudem meist eine Langzeitsauerstofftherapie. In sehr schweren Fällen ist zudem als ultima ratio eine Lungentransplantation zu erwägen.

Aus Sicht der Zahnmedizin

Bei respiratorischen Erkrankungen, die mit einer Obstruktion der Atemwege einhergehen, wird nicht selten eine Inhalationstherapie als symptomatischer Therapieversuch unternommen. Die betroffenen Patienten erhalten hohe Dosen an Beta-2-Agonisten und/oder Kortikosteroiden über einen langen Zeitraum. Die Effekte einer derartigen Behandlung auf die Mundgesundheit sind vielfältig: Die prolongierte Anwendung der Beta-2-Agonisten ist mit einer eingeschränkten Speichelproduktion und -sekretion vergesellschaftet. Dies spielt wiederum bei der nun folgenden vermehrten Besiedelung durch Laktobazillen und Streptococcus mutans und dem damit verbundenen konsekutiven Anstieg der Kariesinzidenz eine wesentliche Rolle. Weiterhin führen die Beta-2-Agonisten unter anderem zu einem reduzierten Tonus des ösophagealen Sphinkters und somit zu einem verstärkten Reflux. Die Folge ist ein Absinken des pH-Wertes im Speichel und eine Erosion der Zähne. Im Gegensatz hierzu haben Kortikosteroide keinen Einfluss auf den sauren Charakter der Saliva. Allerdings bestehen, da nur ein geringer Anteil des Medikaments die Lunge erreicht, unerwünschte Nebenwirkungen wie die Entstehung einer oralen Candidiasis und Ulzerationen durch die topische Einwirkung auf die Schleimhaut. Insgesamt sind Geschmacksveränderungen, eine Halitosis sowie das Auftreten von Gingivitis und Parodontitis nicht selten. Die Diagnostik solcher Nebenwirkung ist vor allem klinischer Natur. Selbstverständlich können Laboruntersuchungen wie zytologische Abstriche bei Verdacht auf Candidabesiedlung und eine Analyse der stimulierten Speichelflussrate sowie des pH-Wertes und der Pufferkapazität hinzugezogen werden. Die jeweilige Bakterienlast kann durch die entsprechenden Immunoassays sichtbar gemacht werden.

Bei der Therapie ist vor allem die Früherkennung und -behandlung von großer Relevanz, um Schäden so weit wie möglich zu vermeiden. Die symptomatische Behandlung der Xerostomie beinhaltet die Anleitung zum häufigeren Trinken, Mundspülungen nach Inhalation, eine Zuckerfreie Diät und ein Vermeiden von Alkohol und starken Geschmackszusätzen. Zähneputzen direkt nach der Inhalation kann allerdings bei Vorliegen eines sauren pH-Wertes zu Defekten des geschwächten Zahnschmelzes führen. Im nächsten Schritt werden Speichelstimulanzien und -substitute eingesetzt. Schon das Saugen an einer Zitronenscheibe, das Kauen von Zuckerfreien Kaugummis – mindestens für eine Minute nach der Inhalation – und die Einnahme von kleinen aber häufigeren Mahlzeiten kann die Speichelflussrate wieder erhöhen. Systemisch wirkende Medikamente wie Pilocarpin werden bei schweren Fällen eingesetzt. Bei Vorliegen einer Candidainfektion sind Nystatin-Tropfen das Mittel der Wahl. Bei schmerzhaften Läsionen werden am besten topisch wirksame Lokalanästhetika wie Lidocain angewandt. Gingivitis und Parodontitis werden kausativ durch Eradikation der Irritationen angegangen, eine zusätzliche Verwendung von antimikrobialen Mundspülungen zeigt gute Resultate. Zur Abpufferung des sauren Reflux sind Protonenpumpeninhibitoren indiziert.

Zusammenfassung: Die Inhalationstherapie kann ohne zahnärztliche Intervention zu tief greifenden Folgen für die orale Gesundheit führen. Neben einer Aufklärung der Patienten über die drohende Gefahr ist eine Anleitung zur optimalen Mundhygiene mit häufigen Mundspülungen sowohl eine engmaschige Kontrolle (zu mindestens alle sechs Monate) von großer Wichtigkeit.

INFO

Weiterführende Informationen:

www.lungenaerzte-im-netz.de
www.atemwegsliga.de
www.lungenstiftung.de
www.lungeninformationsdienst.de

Weitere Bilder
Bilder schließen