Die klinisch-ethische Falldiskussion

Behandlung Demenzkranker aus einem geriatrischen Pflegeheim

Der vorliegende Fall diskutiert die Frage nach geeigneten Rahmenbedingungen der Versorgung demenzkranker, nicht- beziehungsweise eingeschränkt einwilligungsfähiger Bewohner einer geriatrischen Einrichtung durch Zahnärzte in einer der Klinik benachbarten Praxis.

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Behandlungen ohne Aufklärungsgespräch: Können ein sehr voller Terminkalender und zusätzliche unangemeldete, bedingt einwillungsfähige Patienten dies rechtfertigen Foto: [M] contrastwerkstatt - Fotolia
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Der Fallbericht:

Die Doktores SK, RM und LR führen seit einigen Jahren eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis in einer norddeutschen Großstadt. Die Praxis befindet sich in unmittelbarer Nachbarschaft einer geriatrischen Reha-Klinik mit angegliedertem Pflegeheim. Seit Kurzem wird das Kollegium durch den Zahnarzt Dr. GZ verstärkt, der bis dato als Oberarzt in einer Universitätsklinik gearbeitet hat. Seit circa zwei Jahren werden immer häufiger Patienten aus besagtem Pflegeheim in der Zahnarztpraxis zur Behandlung vorgestellt – etwa weil sie eine Füllung verloren haben oder weil die Ecke eines Zahnes abgebrochen ist und die Patienten in der Folge Aufbissbeziehungsweise Kälteempfindlichkeiten oder diffuse Schmerzen äußern. Manchmal handelt es sich auch um Patienten, bei denen eine Pflegekraft beim Waschen eine Auffälligkeit (wie fehlende Ecke, Prothesenriss, zunehmendes Zahnfleischbluten) entdeckt hat, ohne dass der Betreffende Beschwerden angibt. Die Patienten werden im Regelfall von einer Pflegekraft (teilweise mittels Rollstuhl) ins Wartezimmer gebracht und nach erfolgter Behandlung und einem Telefonat der Sprechstundenhilfe mit der Pflegestation wieder abgeholt. Eine Begleitung des Patienten durch ein Familienmitglied beziehungsweise den gesetzlich bestellten Betreuer erfolgt nur in seltenen Ausnahmen.

Häufig handelt es sich um kurzfristige Patientenvorstellungen, das heißt die Patienten kommen ohne Termin und werden „dazwischengeschoben.“ Einige dieser Patienten leiden an einer fortgeschrittenen Demenz, so dass das Aufklärungsgespräch entfällt oder nur pro forma – gleichsam für die Aktennotiz – durchgeführt wird. Üblicherweise werden die Patienten in derselben Sitzung bedarfsgerecht (etwa mit einer umschriebenen Füllungstherapie, einem Scaling, einer medikamentösen Einlage) versorgt. In vielen Fällen findet sich in den Akten kein Hinweis auf Namen und Kontaktdaten des gesetzlich bestellten Betreuers.

GZ beobachtet diese Praxis mit wachsendem Unbehagen und meldet in einer Dienstbesprechung ethische und rechtliche Bedenken an. Er verweist darauf, dass in der Zahnklinik keine Therapieentscheidungen getroffen und keine Behandlungen durchgeführt wurden, ohne dass zuvor entweder mit dem einwilligungsfähigen Patienten oder alternativ mit dem gesetzlich bestellten Betreuer ein Aufklärungsgespräch geführt und das therapeutische Vorgehen abgestimmt worden sei. Den Einwand der Kollegen, dass es sich doch um „Notfallsituationen“ handele, in denen man von der Aufklärungs- und Zustimmungspflicht befreit sei, will GZ nicht gelten lassen: Er entgegnet – nicht ohne Sarkasmus –, dass er allenfalls bei einem perimandibulären Abzess, nicht aber bei einem „Schneidekantenverlust im Schmelzbereich“ eine „Notfallsituation“ erkennen könne. Die Kollegen SK und RM bemerken daraufhin – ebenfalls nicht ohne Polemik –, dass er es nun eben erstmals mit dem „echten“ zahnärztlichen Praxisalltag zu tun habe, in dem man in Anbetracht voller Terminkalender und zusätzlicher unangemeldeter Patienten „pragmatische“ Lösungen zum Wohl aller Beteiligten finden müsse. Angesichts der angespannten Stimmung fassen die Kollegen den Beschluss, sich zu vertagen und bis zur nächsten Dienstbesprechung Vorschläge für ein festes Prozedere zu erarbeiten. Welches Vorgehen sollten sie künftig verabreden?

Dominik Groß und Karin Groß

Kommentar 1

Der vorliegende Sachverhalt ist in zwei Teile zu gliedern: Ein Teil ist die Diskussion der kollegialen Zusammenarbeit in der Gemeinschaftspraxis, der andere Teil betrifft die Versorgung der Patienten in der Praxis.

Zur Kollegialität in der Gemeinschaftspraxis:
GZ tritt als offensichtlich gleichberechtigter Partner in eine Gemeinschaftspraxis mit drei weiteren Partnern ein. GZ war zuvor als Oberarzt in einer Universitätsklinik bereits mit Führungsaufgaben vertraut. Nach den Vorgaben für eine staatliche Institution (Universitätsklinik) ist er gewöhnt, nicht nur nach fachlich anerkannten Kriterien, sondern auch stringent nach rechtlichen Vorgaben die Patienten zu behandeln. Im vorliegenden Fall gehören dazu unter anderem die Beachtung des Betreuungsgesetzes und weiterer Gesetze (zum Beispiel SGB V § 301, § 34 StGB).

Da Menschen mit geistiger und körperlicher Behinderung je nach Schweregrad und Art der Behinderung (im Weiteren „Patienten mit Behinderung“ genannt) meist erheblich mehr Zeit an ärztlicher und betreuender Hinwendung bedürfen, ist es gerade bei diesen Patienten unabdingbar, genügend lange Behandlungszeiten einzuplanen. Zudem sind gesetzliche Vertreter und Betreuer anzuhören, zu informieren und schließlich ist deren Zustimmung einzuholen.

Zahnärztliche Notfälle, die (was eher selten vorkommt) die allgemeine Gesundheit des Menschen gefährden beziehungsweise die mit erheblichen Schmerzen einhergehen, müssen selbstverständlich auch einer nicht geplanten Akutversorgung zugeführt werden. In diesen Fällen kann die Aufklärungs- und Zustimmungspflicht unter Umständen eingeschränkt sein. Dabei ist es ein Gebot der Kollegialität, die Behandlungsaufgaben bei Patienten mit Behinderung praxisintern organisatorisch zu lösen.

Die Klinik- beziehungsweise Heimleitung, der ein Interesse an einem (rechtlich) korrekten Verhalten zu unterstellen ist, muss angewiesen werden, sich an die von der Praxis vorgegebenen, geplanten Zeiten zu halten – gravierende Notfälle ausgenommen. Da das Heim in unmittelbarer Nähe der Praxis liegt und immerhin vier Zahnärzte in der Gemeinschaftspraxis tätig sind, wäre daran zu denken, Heimbesuche durchzuführen. Im Rahmen dieser Besuche ließen sich Vorbefunde und Aufklärungsgespräche führen, die dann den gewohnten Praxisablauf zeitlich weniger belasten. Ein den gesetzlichen Anforderungen entsprechendes Formblatt ist vorzuhalten, erleichtert die Einhaltung rechtlicher Vorgaben und erhöht den Dokumentations- und damit den Informationsstatus in der Praxis.

Dies alles in einem emotionsfreien kollegialen Gespräch zu verabreden und umzusetzen, dürfte die Qualität der zahnärztlichen Zusammenarbeit und der Praxisgemeinschaft fördern.

Zu Maßnahmen der Betreuung der Patienten mit Behinderung:
Eine auf die Behandlung von Menschen mit Behinderung fachlich und organisatorisch ausgerichtete Praxis wird die patientenbezogenen Ansprüche der Prinzipienethik (Respekt vor der Patientenautonomie, Nichtschadensgebot, Gebot des Wohltuns, gerechte Behandlung) nachhaltiger erfüllen können.

Die von GZ angestoßene Umorientierung sowohl im Denken der Kollegen als auch in der Änderung der Praxisorganisation ermöglicht durch den erweiterten Zeitkorridor eine gezielte Aufklärung der Patienten (beziehungsweise der gesetzlichen Vertreter), eventuell andere/bessere fachliche Lösungen, schonendere und qualitativ bessere Behandlungen sowie dem gesundheitlichen Status des Patienten gerecht werdende therapeutische Maßnahmen.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die angesprochenen Organisationsmaßnahmen den Zahnärzten und allen Beteiligten das Einhalten der ethischen Prinzipien leichter machen, ja grundsätzlich ermöglichen können.

Joseph Kastenbauer

Kommentar 2

Die Behandlung von pflegebedürftigen Patienten stellt an alle Mitglieder des zahnmedizinischen Praxisteams besondere Ansprüche hinsichtlich des Umgangs mit den Patienten, der Administration, des Therapieentscheidungsprozesses und der zahnärztlichen Therapie. Dabei gilt es besonders, die kognitiven Einschränkungen der Patienten für die ethische und rechtliche Einschätzung schnell zu erfassen und festzustellen, ob der Patient in der Lage ist, seine Wünsche und sein Therapieeinverständnis zu übermitteln. Die vorliegende Situationsbeschreibung soll mithilfe der ethischen Prinzipien nach Beauchamp/Childress (2009) erörtert werden.
Respekt vor der Patientenautonomie:
Jeder zahnärztliche Eingriff ohne die Zustimmung des Patienten stellt rechtlich betrachtet eine Körperverletzung dar. Das ethische Prinzip des Respekts vor der Patientenautonomie sollte auch im beschriebenen Konflikt der Kollegen greifen. Bei allen Patienten, gleich ob sie sich nicht mehr selbstständig äußern können beziehungsweise einen gesetzlich bestellten Betreuer haben oder aber entscheidungsfähig sind, muss immer zuerst ein Einverständnis eingeholt werden – auch wenn es im Alltag schwierig und umständlich erscheint. Eine Aufklärung jedes Patienten beziehungsweise des gesetzlichen Betreuers ist unabdingbar, außer in lebensbedrohlichen Umständen, die in der Regel in der zahnärztlichen Praxis nicht vorliegen. Das Betreuungsgesetz hat hierzu auch spezielle Auflagen innerhalb der Gesundheitsvorsorge für die Betreuer verankert. Wenn der Patient nicht für sich selber entscheiden kann, sollte der Betreuer sich darum bemühen, eine Entscheidung zu treffen, die dem Wunsch des Betreuten entsprechen würde. Hat sich ein Betreuter nie um seine Zähne bemüht, ist dies auch vom Betreuer und Zahnarzt bei den zukünftigen Therapieentscheidungen zu berücksichtigen.
Prinzip der Non-Malefizienz:
Gemäß dem Nichtschadensgebot sollten alle Patienten bei akuten zahnärztlichen Notfällen zeitnah behandelt werden, um eine weitere physische Schädigung zu verhindern und den Patienten Linderung zu verschaffen. Unter Umständen – in gravierenden Notfallsituationen, in denen die Therapie schnell eingeleitet werden muss – wird dies auch ohne vorherige Abklärung mit dem gesetzlichen Vertreter erfolgen, da im Notfall vom mutmaßlichen Willen des Patienten ausgegangen werden kann. Der Notfall liegt vor, wenn extreme Schmerzen vorhanden sind, die nur durch einen therapeutischen Eingriff sofort in den Griff zu bekommen sind. Die Therapie des Schneidekantenverlusts im Schmelzbereich etwa stellt hingegen einen elektiven Eingriff dar und ist nicht als Notfall anzusehen. Sollte eine Therapie außerhalb einer Notfallbehandlung nötig sein, sollte diese in jedem Fall mit dem einwilligungsfähigen Patienten oder einem gesetzlichen Vertreter besprochen werden. Ist der Betreuer für die Praxis nicht zu erreichen, da er überlastet ist, kann sich der Zahnarzt auch an das zuständige Gericht wenden.

Für demenziell erkrankte Patienten bedeutet eine zahnärztliche Behandlung meistens eine starke Stresssituation. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann diese Therapie unter Umständen nur unter Vollnarkose erfolgen. Das Abwägen zwischen den sich aus der Behandlungssituation ergebenen negativen Folgen und der Notwendigkeit einer zahnärztlichen Behandlung kann auch zur Reduzierung oder manchmal auch zum Verzicht einer umfänglichen Behandlung führen. Diese Entscheidungen können nicht im Alltagsgeschehen der Praxis „zwischendurch“ entschieden werden.
Prinzip der Benefizienz:
Gemäß diesem Prinzip wäre ein zahnärztlicher Eingriff – ob Notfallversorgung oder elektiver Eingriff – zur Schmerzbeseitigung oder zur Verbesserung der Kaufunktion, der Ästhetik und der Phonetik als Gewinn für den Patienten zu werten und demnach durchzuführen. Würde dieses Prinzip auch am Stärksten gewichtet, wäre im vorliegenden Fall eine sofortige Behandlung der Patienten, ohne Auf- und Abklärung der gesetzlichen Vertreter, ethisch vertretbar, aber juristisch in einer Betreuungssituation nicht erlaubt. Der Vertreter für die Gesundheitsfürsorge ist der Ansprechpartner, der dann nicht nach zahnmedizinischen Kriterien zu entscheiden hat, sondern überlegen muss, wie der Patient in der Situation für sich selber entschieden hätte beziehungsweise welche Behandlung der Patient für sich als den größten Gewinn gewertet hätte.
Gerechte Behandlung des Patienten:
Mit Blick auf das Prinzip der gerechten Behandlung ist festzuhalten, dass demente Patienten, obwohl nicht einwilligungsfähig, im Grundsatz dasselbe Recht auf eine Therapie haben wie nicht an Demenz erkrankte Patienten – unbeschadet der Tatsache, dass sich das formale Vorgehen und der Prozess der Entscheidungsfindung im Einzelfall erheblich unterscheiden können.

Ein zweiter, das Prinzip der Fairness betreffender Aspekt verdient ebenfalls Erwähnung: Mit den einwilligungsfähigen Patienten, die von der Reha-Klinik ohne Anmeldung in die Praxis geschickt werden, müsste genauso wie mit anderen Patienten im Praxismanagement umgegangen werden, da sonst eine gerechte Behandlung für die anderen Patienten, die sich angemeldet haben, nicht mehr gegeben wäre. Eine zunehmende Desorganisation der Praxis führt bei den Patienten, den Mitarbeitern und den Zahnärzten zu einer unnötigen Belastung, die sich dann auch negativ auf die Atmosphäre in der Praxis auswirkt.

Abschließend bleibt noch zu sagen, dass der tägliche Ablauf in einer Zahnarztpraxis mit vielen nicht planbaren Ereignissen Verständnis für die älteren Kollegen und ihren Umgang mit den Patienten der Reha-Klinik hervorrufen kann. Dennoch gibt es juristische Regeln, die das ethisch begründete Anliegen des Kollegen GZ unterstützen. In dieser Praxis fehlen die geordneten Strukturen, die eine Zusammenarbeit mit der Reha-Klinik regeln und den „Alles sind Notfälle für zwischendurch“-Charakter aufheben.

Eine mögliche Lösung des Konflikts der Praxisverantwortlichen könnte die Intensivierung der Zusammenarbeit zwischen den Zahnärzten und den Verantwortlichen der Reha-Klinik darstellen. Die Erstellung eines speziellen Anmeldebogens, der durch die Zahnärzte und in Absprache mit der Pflegedienstleitung der Einrichtung erstellt wird, könnte weiterhelfen, sich gemeinsam mit der Reha-Einrichtung eine Behandlungsstruktur und Umgangskultur zu erarbeiten, die den Praxisablauf möglichst wenig stört. Dieser Anmeldebogen, den die Reha-Klinik ausfüllt, wenn ein zahnmedizinisches Problem aufgetreten ist, könnte alle wichtigen

Daten zur Anamnese des Patienten enthalten, so auch Daten zum gesetzlichen Vertreter. Weiterhin sind Grunderkrankungen und die Medikation zu benennen und eine möglichst genaue Schilderung des auftretenden Problems beziehungsweise der Grund eines gewünschten Zahnarztbesuchs. Nachdem diese Anmeldung durch die Reha-Klinik in der Praxis erfolgt ist, kann die Praxis den Termin planen und diesen an die Reha-Klinik vermitteln. Angehörige, Betreuer und die Pflegedienstleitungen haben dann einen Spielraum, den Zahnarztbesuch personell zu organisieren und zu unterstützen.

Auf dieser Basis kann eine geordnete, effiziente Terminvergabe, in die die gesetzlichen Betreuer eingebunden werden, erfolgen. Die Fälle eines überraschenden Aufsuchens der Praxis mit unzulänglicher Aufklärung werden sich somit stark reduzieren. Alle zahnärztlichen Kollegen können aus einer strukturierten Anmeldung sowohl in rechtlicher als auch in ethischer Hinsicht Nutzen ziehen. Ein zusätzlicher (in einer Gemeinschaft nicht zu unterschätzender) Effekt besteht darin, dass sich der neue Kollege mit seinem Anliegen ernst genommen fühlt und für die gesamte Praxis ein Bereich in der Arbeitsbewältigung im Alltag entspannter ablaufen kann, wovon in der Regel das gesamte Praxisteam in Form eines verbesserten Betriebsklimas profitiert.

Ina Nitschke und Julia Kunze


Univ.-Prof. Dr. med. dent. Ina Nitschke, MPH
ZÄ Julia Kunze
Klinik für Kaufunktionsstörungen, abnehmbare Rekonstruktionen, Alters- und Behindertenzahnmedizin
Universität Zürich
Plattenstr. 11
CH-8032 Zürich
Ina.Nitschke@zzm.uzh.ch
Julia.Kunze@zzm.uzh.ch


Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Joseph Kastenbauer
Bahnhofstr. 14, 84503 Altötting
jkastenbauer@t-online.de

Universität Leipzig

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

Bereich Seniorenzahnmedizin Liebigstr. 12, 04103 Leipzig 

Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin und Klinisches Ethik-Komitee des Uniklinikums der RWTH Aachen
Wendlingweg 2, 52074 Aachen

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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