Beihilfenerstattung in der Kieferorthopädie

Paradigmenwechsel beachten

Für die Erstattung von kieferorthopädischen Behandlungen bei Minderjährigen verzichtet das Beihilferecht auf eine Zusammenstellung erstattungsfähiger Behandlungsmethoden. Somit kann der Beihilfeberechtigte für seine mitversicherten Kinder frei wählen zwischen den verschiedenen Behandlungsansätzen.

Im Beihilferecht ist der Erstattungsrahmen etwas weiter gefasst; dies führt dazu, dass auch Behandlungen zu bewilligen sind, die nicht als GKV-Leistung gelistet sind. Foto: shootingankauf – Fotolia.com

Der versorgungstechnischen Leistungsfreiheit steht in der KFO das Primat der wissenschaftlichen Absicherung eines Behandlungsansatzes gegenüber. Foto: Christoph Hähnel – Fotolia.com

Die erstattungsfähigen Befunde in der Beihilfe decken sich mit jenen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). So sehen § 29 SGB V und § 5 Beihilfenverordnung Baden-Württemberg vor, dass kieferorthopädische Leistungen ausschließlich bei Minderjährigen und ansonsten nur in Fällen schwerer Kieferanomalien, die der kombinierten chirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung bedürfen, erstattungsfähig sind. Die Abgrenzung der Leistungspflicht erfolgt in beiden Fällen also ausschließlich befundbezogen, sofern man das Alter eines Patienten noch als Befundmerkmal ansehen möchte.

Anders als die GKV verzichtet das Beihilferecht (so wie auch die Versicherungsbedingungen der Privaten Krankenversicherungen) jedoch darauf, die erstattungsfähigen Behandlungsmethoden zur Therapie dieser Befunde aufzulisten. Dies führt dazu, dass der Erstattungsrahmen der Beihilfenbewilligung weiter ist als der der gesetzlichen Krankenversicherung, da auch solche Behandlungsansätze von der Beihilfe zu bewilligen sind, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführt sind.

Aligner-Verfahren beihilfeberechtigt

So ist beispielsweise auch das Aligner- Behandlungsverfahren von der Beihilfe des Bundes und der Länder zu erstatten (Bayerisches Verwaltungsgericht Würzburg, W 1 K 09.1157, und Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, 2 S 191/11, Beschluss vom 31.01.2011). Das Aligner- Behandlungsverfahren ist zwar als Schul-medizin anerkannt, kann jedoch in der Regel nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet werden. In der Vergangenheit waren häufig Behandlungsansätze, die nicht Gegenstand des GKV- Leistungskatalogs waren, von der Beihilfebewilligung ausgeschlossen worden. Ihnen wurde entgegengehalten, sie seien teurer und damit unwirtschaftlich. Dies führte dazu, dass im Vorfeld einer kieferorthopädischen Behandlung solch ein Heil- und Kostenplan nicht bewilligt wurde.

Für die kieferorthopädische Behandlung haben nun diverse Beihilfestellen des Bundes und der Länder aus Anlass der Aligner-Behandlung zum Ausdruck gebracht, dass künftig in diesen Fällen jedenfalls eine Erstattung bis zu der Höhe erfolgen kann, bis zu der eine Behandlung bei traditionellem Behandlungsansatz wie Spange oder Multiband beihilfefähig ist (Bundesministerium des Innern, Stellungnahme vom 12.07.2012, D 6 –213 105 – 1/23 II, zu § 15 Abs. 2 BBhV; Baden-Württemberg, Ministerium für Finanzen und Wirtschaft, Stellungnahme vom 22.06.2012, 1–0374.2–03/104, zu § 5 Abs. 1 in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO BW jeweils konkret zu „Invisalign-Teen“).

Dies führt dazu, dass der Beihilfeberechtigte für seine mitversicherten Kinder frei wählen kann zwischen den verschiedenen Behandlungsansätzen. In beiden Fällen ist die Erstattung der Höhe nach beschränkt auf die Kosten der herkömmlichen Behandlung. Dieser Erstattungsansatz ist bekannt aus § 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V, der die Kostenerstattung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung regelt.

Danach kann eine vertragszahnärztliche Leistung auf Wunsch des Patienten auch als Privatbehandlung erbracht und abgerechnet werden. Die GKV hat dabei jenen Kostenanteil zu erstatten, der bei einer vertragszahnärztlichen Ausführung angefallen wäre. Der gesetzlich versicherte Patient kann so nach entsprechender Kosten- aufklärung eine aufwendigere Ausführung der Versorgung beanspruchen und teilweise auch erstattet bekommen. Den Versicherungsbedingungen der Privaten Krankenversicherung (PKV) lässt sich eine Beschränkung auf eine wirtschaftliche Behandlung nicht entnehmen. Der Bundesgerichtshof hatte im Gegenteil klargestellt, dass trotz erheblicher Kostenunterschiede der Versicherte in der Wahl der Behandlungsmethode frei ist (BGH, Urteil vom 12.03.2002, IV ZR 278/01). Die bis dahin geltende Rechtsprechung, wonach die gewählte Behandlung dann nicht mehr medizinisch notwendig sei, sofern sie nicht mehr als das 3,5-Fache koste wie eine verfügbare Behandlungs- alternative, war damit aufgehoben.

Wissenschaftliche Begründung im Zentrum

Umso strenger wird heute die hinreichende wissenschaftliche Absicherung einer aus- geführten Behandlung durch die PKV beurteilt: So wurde die Erstattung einer prothetischen Versorgung zunächst abgelehnt, weil sie auf angeblich nicht erprobten Keramik- statt auf bereits bewährten Titan-implantaten abgestützt worden war. Dies zu Unrecht, da Keramikimplantate heute als wissenschaftlich abgesichert gelten, so dass Implantate und Suprakonstruktion tariflich zu erstatten waren.

Das Argument der fehlenden Absicherung eines neuen Behandlungsansatzes verhilft der PKV meist nur zu einer bloß vorübergehenden Leistungsfreiheit (Keramikimplantate: LG Köln, Urteil vom 08.06.2011, 23 O 274/09; Lasik-Augenchirurgie: zm 96, Nr. 22, 16.11.2006, Seite 128; Sofortbelastung von Zahnimplantaten: LG Köln, Urteil vom 07.02.07, 23 O 458/04; Invisalign-Zahnschienen: LG Dortmund, Urteil vom 27.10.2011, 2 O 29/10).

Kanzlei für Medizinrecht
Rechtsanwalt Michael Zach
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