Die klinisch-ethische Falldiskussion

Behandlungswunsch ohne zahnmedizinische Indikation

In diesem Fall geht es um die Frage, wie ein Zahnarzt mit nicht erfüllbaren Erwartungen beziehungsweise mit falschen Prämissen von Patienten umgehen sollte: Die betreffende Patientin beklagt den „Verlust“ einer inzisalen Füllung, die de facto nie gelegt worden ist und für die keine medizinische Indikation besteht, und fordert nachdrücklich deren „Ersatz“.

Foto: VISUM/zm

Die Patientin kann keine Privatleistungen bezahlen. Foto: Peter Atkins – Fotolia/zm
Die Patientin wünscht eine Restauration. Die Zahnärztin findet jedoch keine entsprechende Indikation. Foto: yanlev – Fotolia/zm

Der Fallbericht:

Die Zahnärztinnen Dr. AB und Dr. LM arbeiten in ihrer Gemeinschaftspraxis abwechselnd im Schichtbetrieb. Da LM gerade in Urlaub ist, lässt sich Frau SG, die eigentlich – wie ihre gesamte Familie – eine langjährige „treue“ Patientin von LM ist, kurzfristig bei AB einen Termin für einen Eckenaufbau geben.

Als die sehr gepflegte und gut gekleidete SG zu dem Termin erscheint, ist sie außer sich: Ihr sei an der oberen Front eine Ecke von der Schneidekante abgebrochen, und sie wolle diese umgehend wieder ergänzt haben, weil die Bruchstelle „so entstellend“ sei. SG ist durch ihren Beruf eine in der Region allgemein beliebte und – auch bei AB – bekannte Person.

AB untersucht SG, kann aber an den Schneidezähnen keine Bruchstelle entdecken. Sie gibt der Patientin einen Handspiegel und fragt, wo genau der Defekt sein soll. SG zeigt verzweifelt auf die Eckzahnspitze von Zahn 13, der im Gegensatz zu 23 nicht abradiert und völlig unversehrt ist, und meint, es sei doch deutlich zu erkennen, dass die Schneidekante fehle. (Zahn 23 ähnelt durch die Abrasion tatsächlich sehr einem Inzisivus, so dass die Patientin überzeugt ist, sechs gleichförmige „Schneidezähne“ haben zu müssen, also eben auch einen Zahn 13 mit Inzisalkante.)

AB überfliegt die Karteikarte, doch Zahn 13 wurde nie in irgendeiner Weise versorgt. Außerdem entnimmt sie dem Karteneintrag, dass die gesetzlich versicherte SG keine Privatleistungen bezahlen möchte oder kann.

AB versucht der Patientin nun zu erklären, dass dies das natürliche Aussehen des Eckzahns sei, was diese entrüstet zurückweist. Die Patientin ist den Tränen nah, weil die Zahnärztin ihr „kleines“ Anliegen nach einer Reparatur der vermeintlichen Schneidekante nicht zu akzeptieren scheint. Sie gibt an, sich „ganz sicher“ zu sein, dass bei ihr an 13 die mesiale Ecke einer Schneidekante verloren gegangen sei, und hält an ihrem Behandlungswunsch – der durchgängigen (Re-)Konstruktion einer Inzisalfläche mittels Kompositaufbau – fest.

Für die Behandlung von SG bei AB wurde von der Assistenz ein Termin von einer halben Stunde eingeplant, der so kurzfristig nicht mehr anderweitig zu füllen ist. AB sieht, dass ein Kompositaufbau mesial und vestibulär an 13 in der Form einer Schneidekante hier die Funktion nicht behindern würde. Sie ist unschlüssig:

• Soll sie der Patientin den Behandlungswunsch mit Blick auf den von der Patientin vermittelten Leidensdruck erfüllen, obwohl es hierfür keine zahnmedizinische Indikation gibt?

• Und, wenn ja, wie soll sie mit dem heiklen Thema „Privatleistung“ umgehen?

• Welche kollegialen Verpflichtungen bestehen gegenüber LM, die immerhin die gesamte Familie von SG zu ihren Patienten zählt und vermutlich ein Interesse hat, dass das aktuelle Problem ohne Eklat und möglichst zur Zufriedenheit der Patientin gelöst wird?

Brigitte Utzig

Kommentar 1

Im dargestellten Fallbericht stellen sich folgende ethisch relevante Fragen:

1. Wie verhalte ich mich gegenüber dem Behandlungswunsch eines Patienten, dem offensichtlich keine medizinische Indikation zugrunde liegt?

2. Wie ist diese Situation zu bewerten, wenn zusätzlich nicht geklärt ist, wer die Kosten für die Behandlung trägt?

3. Und wie wird die Zahnärztin dem Gebot der Kollegialität gerecht?

Um zu einer verantwortungsvollen Entscheidung zu gelangen, scheint es sinnvoll, die Situation mithilfe der Prinzipienethik [Beauchamp/Childress 2009] – das heißt anhand der Prinzipien Respekt vor der Patientenautonomie, Nichtschadensgebot, Gebot des Wohltuns und Gerechtigkeit – zu analysieren und zu bewerten. Andere Lösungsansätze ethischer Dilemmata in der Zahnheilkunde scheinen dem nicht gerecht zu werden. So steht zum Beispiel in der hierarchischen Wertetabelle von Ozar/Sokol [1994] die effiziente Nutzung wirtschaftlicher Ressourcen an letzter Stelle (2).

Dem Wunsch von SG nachzukommen hieße, das Prinzip Respekt vor der Patientenautonomie an die erste Stelle zu setzen. Obwohl sich die Patientin an der „nicht-abradierten“ natürlichen Morphologie des Zahnes 13 stört und somit ein subjektiv empfundener Leidensdruck vorhanden ist, besteht keine medizinische Indikation, dem Patientenwunsch zu folgen und die Spitze des Eckzahns in eine Inzisalfläche umzuformen.

Die als unästhetisch empfundene Eckzahnspitze stellt keinen Krankheitswert dar. Die Unterlassung einer Therapie verstößt insofern nicht gegen das Gebot des Wohltuns, das heißt die ärztliche Pflicht, „die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit“ zu gewährleisten [Bundeszahnärztekammer, 2010]. Gleichwohl könnte unter Umständen eine ärztliche Indikation bestehen, wenn zum Beispiel der Leidensdruck der Patientin dermaßen ausgeprägt ist, dass sie – bei geringer persönlicher Belastbarkeit – eine psychische Beeinträchtigung erleiden könnte [Neitzke, 2008]. In diesem Fall wäre es gerechtfertigt, das Gebot des Wohltuns zur Begründung einer Intervention heranzuziehen.

Allerdings würde es dem Nichtschadensgebot zuwiderlaufen, die Eckzahnspitze des 13 aufzubauen, ohne die Ursache der Abrasion des Zahnes 23 abzuklären. So könnte die Abrasion des Eckzahns 23 etwa Ausdruck einer kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) sein, die Maßnahmen in erheblich größerem Umfang erforderte (etwa FU-Diagnostik, FU-Therapie), bei denen nichtästhetische, sondern funktionelle Aspekte im Mittelpunkt stünden. Bevor AB eine Entscheidung fällt, sollte sie zudem überprüfen, ob die Weigerung der gesetzlich versicherten Patientin, keine Privatleistungen zu bezahlen, noch aktuell ist. Würde die Patientin ihre Meinung ändern und bereit sein, die ästhetisch-zahnmedizinische Maßnahme privat zu bezahlen, gäbe es unter Beachtung des Prinzips des Informed consent (Spezifizierung des Prinzips „Respekt vor der Patientenautonomie“), bei Ausschluss einer kraniomandibulären Dysfunktion, meines Erachtens aus ethischer Perspektive keine Gründe, ihr die „Wunschbehandlung“ zu verweigern. Voraussetzungen hierfür sind, dass erstens ein Kompositaufbau mesial und vestibulär an 13 in der Form einer Schneidekante die Funktion nicht behindern würde und dass zweitens eine CMD ausgeschlossen worden ist.

Bleibt die Patientin hingegen bei der schriftlich vermerkten Aussage, nur Kassenleistungen in Anspruch nehmen zu wollen, und liegt keine CMD vor, so müsste das Prinzip der Gerechtigkeit – hier namentlich der Aspekt der Verteilungsgerechtigkeit – ausschlaggebend Beachtung finden: Die Zahnärztin muss sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB halten, das seinen Ausdruck in den Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses findet. Der isolierte Aufbau des Eckzahns hätte zum einen rein kosmetischen Charakter und zum anderen eine unsichere Prognose (Gewährleistung). Die Maßnahme würde das „Maß des medizinisch Notwendigen“ überschreiten [Bundesausschuss, 2006]. Die Zahnärztin würde die „zweckmäßige Verwendung der von der Gemeinschaft aufgebrachten Mittel der Krankenversicherung“ missachten und somit das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzen.

So scheint das Prinzip der (Verteilungs-) Gerechtigkeit in diesem Fall schwerer zu wiegen als die drei anderen Prinzipien. Dies würde für mich den Ausschlag geben, den Zahn nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu versorgen. Dieser Sachverhalt sollte der Patientin möglichst taktvoll erklärt werden. Eventuell wäre es sinnvoll, einen weiteren Besprechungstermin bei LM zu vereinbaren, die unter Umständen die Situation anders beurteilt oder „ihrer“ Patientin die Problematik noch einmal darstellt. Die Eigenverantwortung der Zahnärztin Dr. AB ist für mich höher zu werten als eine kollegiale Loyalität, die nicht an fachlich-ethischen Gesichtspunkten orientiert ist. Um das Gebot der Kollegialität zu wahren, sollte AB das Gespräch mit LM suchen und sie über ihre Entscheidung informieren. Durch eine offene Kommunikation und die Diskussion über den „Problemfall“ würde die nötige Achtung gegenüber der Kollegin gewahrt bleiben.

Bernd Oppermann

Kommentar 2

Im zu diskutierenden Fallbeispiel sucht eine Patientin eine zahnärztliche Vertretung mit dem Wunsch nach einem Schneidekantenaufbau an einem oberen Eckzahn auf. Als Ursache gibt die Patientin einen traumatischen Verlust der Schneidekante an. Die Patientin beklagt einen großen Leidensdruck aufgrund eines ästhetisch sehr störenden Formunterschieds zwischen den beiden oberen Eckzähnen. Funktionelle Beschwerden werden nicht angegeben, auch ein traumatisches Ereignis wird nicht beschrieben.

Medizinisch findet aber die behandelnde Zahnärztin keinen Hinweis auf ein stattgehabtes Trauma, sondern eine Abrasion der Schneidekante. Damit entfällt zweifelsfrei und nachweisbar ein medizinischer Behandlungsgrund. Dies muss die Zahnärztin der Patientin eindeutig mitteilen. Sie darf sich nicht von einer falschen anamnestischen Angabe der Patientin verführen lassen und bewusst eine falsche Diagnose stellen. Erstens treten solche „Fehlerinnerungen“ bei Patienten typischerweise häufig auf, wenn sie plötzlich einen Befund bemerken, der ihnen zuvor nicht aufgefallen ist und für den sie dann eine für einen Laien nachvollziehbare Erklärung suchen. Zweitens kann es im vorliegenden Fall natürlich auch sein, dass die Patientin bewusst eine Falsch- information gibt, um von der vertretenden Zahnärztin eine medizinisch indizierte Behandlung zu erschleichen, die von der Krankenkasse übernommen wird.

Beide Möglichkeiten machen jedoch für die Entscheidungsfindung keinen Unterschied, da es keinen Grund gibt, die Patientin im Sinne des Nichtschadensprinzips vor der „echten“ Diagnose zu schützen, wie es zum Beispiel manchmal bei onkologischen Fällen notwendig erscheint. Der Wunsch der Patientin darf trotz des ästhetischen Leidensdrucks nicht dazu führen, eine medizinische Indikation zu „erfinden“.

Natürlich kann die Zahnärztin trotzdem den Zahn aus ästhetischer Indikation versorgen, denn auch eine Formänderung durch Abrasion stellt eine Behandlungsindikation dar. Allerdings ist diese nicht im Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen enthalten, so dass die Patientin dies privat bezahlen muss. Im Übrigen muss die Patientin darauf hingewiesen werden, dass die von der Krankenkasse bezahlte Versorgung nur eine zahnfarbene Rekonstruktion und keine ästhetische Rekonstruktion umfasst. Es kann sogar davon ausgegangen werden, dass nach einer solchen Versorgung die ästhetische Auffälligkeit eventuell noch größer ist als im aktuellen Zustand.

Da es hier um eine streng medizinisch ausgerichtete Behandlungsfrage geht, ist diese etwaigen kollegialen Verpflichtungen übergeordnet. Allein aus Kollegialität darf eine medizinisch nicht indizierte Behandlung nicht durchgeführt werden. Es bleibt der Patientin also nichts weiteres übrig, als entweder eine ästhetische Versorgung zu wählen und als Privatleistung zu bezahlen, oder, da keine Notfallindikation vorliegt, zu warten, bis der Urlaub ihrer Hauszahnärztin beendet ist.

Die vertretende Zahnärztin kann natürlich auch überlegen, aus Kollegialität und auf eigene Kosten eine ästhetische Versorgung durchzuführen, um ihrer Kollegin eine zufriedene Patientin zu „bescheren“. Oder sie stellt eine Fehldiagnose, um eine Kostenübernahme des Schneidekantenaufbaus durch die Krankenkasse zu bewirken und damit die Patientin zufriedenzustellen. Aus ethischer Sicht erscheint dieses Vorgehen allerdings nicht probat. Da die die Abrasion bedingende Funktionsstörung weiter besteht, müsste sie sich in einem solchen Fall zudem darauf gefasst machen, dass es zu einem Rezidiv kommt und sie – im Extremfall – (berechtigterweise) von der Patientin wegen Fehlbehandlung verklagt wird.

Robert Sader

 

Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Bernd Oppermann
Bahnhofsallee 33
31134 Hildesheim

Prof. Dr. Dr. Robert Sader
Klinik für Mund-Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt
robert.sader@kgu.de

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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