Der besondere Fall

Pleomorphes Adenom der kleinen Speicheldrüsen

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Abbildung 1: Die Haut unmittelbar über dem Befund zeigt keine Auffälligkeiten. Foto: V. Kumar, P. Kämmerer, Ch. Walter

Abbildung 2: →Enoral ist eine dem Adenom entsprechende Vorwölbung nach innen zu erkennen. Nebenbefundlich sind auf der Mundschleimhaut heterotrope Talgdrüsen, als Fordyce-Condition bekannt. Foto: V. Kumar, P. Kämmerer, Ch. Walter
Abbildung 3: T2-gewichtete Magnetresonanztomografie mit Darstellung des pleomorphen Adenoms als homogene, signalintense, scharf begrenzte Raumforderung Foto: V. Kumar, P. Kämmerer, Ch. Walter
Abbildung 4: → Entnommener Tumor mit einer Größe von etwa 3 cm x 3 cm x 3 cm Foto: V. Kumar, P. Kämmerer, Ch. Walter

Vinay V. Kumar, Peer W. Kämmerer, Christian Walter

Ein 40-jähriger, männlicher Patient wurde mit einer langsam wachsenden, seit mehreren Jahren bestehenden Raumforderung der Wange rechts in einer mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Abteilung in Indien vorstellig, in der die weitere Behandlung durchgeführt wurde. Der Patient hatte keine Schmerzen, aber die Schwellung habe merklich an Größe zu-genommen, so dass es zur ästhetischen Beeinträchtigung kam. Deswegen suchte er nun Hilfe.

Inspektorisch war sowohl extraoral (Abbildung 1) als auch enoral (Abbildung 2) eine deutliche Schwellung zu erkennen. Die in der Wange befindliche Raumforderung war etwa 3cm x 3 cm x 3 cm groß, verschieblich, relativ fest und nicht druckdolent.

Es gab keine funktionellen Einschränkungen, ebenso keine motorischen oder sensiblen Auffälligkeiten. Enoral war die Raumforderung von einer unauffälligen Mukosa bedeckt.

Eine magnetresonanztomografische Untersuchung zeigte nochmals die Lage der kugeligen, scharf umschriebenen, hyperintensen Raumforderung (Abbildung 3).

In Lokalanästhesie erfolgte die Entfernung der Raumforderung (Abbildung 4) über einen enoralen Zugang, nachdem der Stenongang zuvor identifiziert und im Folgenden geschont wurde. Die Raumforderung lag unmittelbar unterhalb der Mukosa und wurde nach außen von Muskel bedeckt.

Die histopathologische Untersuchung ergab die Diagnose eines pleomorphen Adenoms mit epithelialen Zellen unter Bildung duktaler Strukturen mit myxoid-chondralen Anteilen.

Der postoperative Verlauf ist mit einem über vier Jahre rezidivfreien Intervall komplikationslos.

Diskussion

Das pleomorphe Adenom ist mit etwa 70 Prozent der mit Abstand häufigste benigne Speicheldrüsentumor und mit etwa 40 bis 60 Prozent der mit Abstand häufigste Speicheldrüsentumor überhaupt [Tian et al., 2010]. Bei der Analyse der Lage des pleomorphen Adenoms ist die Glandula parotidea mit 65 Prozent die mit Abstand am häufigsten befallene Speicheldrüse, gefolgt von den Speicheldrüsen des Gaumens (gut 15 Prozent), der Glandula submandibularis (knapp 15 Prozent), den Lippen (gut zwei Prozent) und schließlich den Wangen (mit wiederum zwei Prozent).

Pleomorphe Adenome im Bereich des Larynx, der Gingiva, der Zunge, sublingual und im Bereich des Mundbodens sind noch weitaus seltener [Tian, et al., 2010]. Es scheint eine leichte Bevorzugung des weiblichen Geschlechts zu geben: 1,4 zu eins Frauen zu Männer [Tian, et al., 2010], und es tritt meist im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf.

Im Bereich der kleinen Speicheldrüsen der Wange ist mit insgesamt 35 Prozent ebenfalls das pleomorphe Adenom der häufigste Speicheldrüsentumor. Interessant ist aber, dass die meisten Speicheldrüsentumoren im Bereich der Wange maligne sind bei einem Verhältnis von 1,6 zu eins maligne zu benigne. Ebenfalls häufig in der Wange lokalisiert liegen das adenoidzystische Kar-zinom (19 Prozent) und das Mukoepidermoidkarzinom (27 Prozent), beides maligne Erkrankungen [Tian, et al., 2010].

Das pleomorphe Adenom ist ein langsam wachsender, derber, schmerzloser Tumor, der von einer 15 bis 1750 µm dicken Pseudokapsel umgeben ist, die in etwa 42 Prozent der Fälle durch den Tumor infiltriert ist. In etwa zwölf Prozent der Fälle entstehen wahrscheinlich auf dessen Basis Satelliten [Webb et al., 2001; Ihrler et al., 2009].

Diesem Umstand ist es zu verdanken, dass es bei reiner Enukleation der pleomorphen Adenome vermehrt zu Rezidiven kommt. Für in der Glandula parotidea liegende pleomorphe Adenome wird daher durch viele Autoren die laterale Parotidektomie als Therapie der Wahl angesehen. So konnten die Rezidivraten deutlich gesenkt werden. Sie liegen unter zwei Prozent [Barnes et al., 2005].

Maligne Transformationen kommen vor und werden als Karzinom ex pleomorphem Adenom beschrieben. Prognostisch ist hier von immenser Relevanz, ob durch das Karzinom die Pseudokapsel des pleomorphen Adenoms durchbrochen wurde oder nicht [Krüger et al., 2011].

Im vorliegenden Fall lag ein Tumor im Bereich der kleinen Speicheldrüsen vor. Hier ist bezüglich der Häufigkeit zunächst an ein pleomorphes Adenom zu denken aber aufgrund des relativ häufigen Vorkommens von malignen Speicheldrüsentumoren eben auch an diese. Der Umstand des durch den Patienten berichteten akuten Größenprogresses hätte einen Hinweis geben können auf einen malignen Prozess, der glücklicherweise nicht vorlag.

Dr. Vinay V. Kumar
M.R. Ambedkar Dental College and Hospital,
Bangalore, Indien und
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgieniversitätsmedizin
der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer,
Harvard Medical School, Boston, USA und
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
peer.kaemmerer@gmx.de

PD Dr. Dr. Christian Walter
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 25
5131 Mainz
Walter@mkg.klinik.uni-mainz.de


Tipps für die Praxis

• Raumforderungen in der Wange können auf Speicheldrüsentumore zurückgehen.

• Der häufigste Speicheldrüsentumor im Bereich der kleinen Speicheldrüsentumoren ist das pleomorphe Adenom

• In der Wange kommen mehr maligne als benigne Speicheldrüsentumoren zu liegen.

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