Demografie und Versorgungsdebatte

Deutschland altert

Demografische Entwicklung – so sperrig wie das Wort ist die dahinter stehende Dramatik. Dabei wird die zunehmende Alterung und Schrumpfung Deutschlands schwere Konsequenzen für die medizinische und infrastrukturelle Versorgung haben. Um die demografischen Effekte abzumildern, haben der Staat und auch die Partner im Gesundheitswesen erste Konzepte entwickelt.

Die alternde Gesellschaft stellt die Gesundheits- und Sozialsysteme vor besondere Herausforderungen. Lösungen müssen her, an neuen Versorgungskonzepten wird gearbeitet. Foto: F1online

Das Stadt-Land- Gefälle in der ärztlichen Versorgung zeigt sich besonders krass im Osten: Während größere Städte wie Leipzig (l.) noch vergleichsweise gut da stehen, ... Fotos: F1online
wird es in ländlichen Regionen wie Dornburg-Camburg in Thüringen langsam eng. Fotos: F1online
Vor allem in der Pflege fehlen immer mehr Fachkräfte. Foto: F1online
Hausbesuche von Ärzten werden immer häufiger. Die Frage ist: Welche Aufgaben kann der Arzt an sein Praxispersonal delegieren? Foto: F1online

Rund 674 000 Kinder wurden 2012 in Deutschland geboren. Das sind 1,6 Prozent mehr Geburten als im Vorjahr. Ein positiver Trend – allerdings mit kleinem Schönheitsfehler. Im selben Jahr sind nämlich mit 870 000 deutlich mehr Menschen gestorben. So etwas nennen Ökonomen einen Negativsaldo. Und das war im vergangenen Jahr nicht das erste Mal so. Seit 1972 sterben in Deutschland jedes Jahr mehr Menschen als Kinder neu geboren werden. Das Phänomen und die damit verbundenen Probleme sind also nicht neu. Doch eine Diskussion in den Medien, eine breite gesellschaftliche Debatte, hat in den vergangenen vier Jahrzehnten kaum stattgefunden.

Bis 2004. Da veröffentlichte der Journalist Frank Schirrmacher sein Buch „Das Methusalem-Komplott“. Der Mitherausgeber der FAZ pointiert darin mit spitzer Feder demogra- fische Fakten und macht überaus medienwirksam auf die baldige Vergreisung der Gesellschaft aufmerksam. Das Buch entwickelte sich zu einem Bestseller, der bis heute in 14 Sprachen übersetzt wurde. „Die Menschheit altert in unvorstellbarem Ausmaß. In wenigen Jahrzehnten werden wir aufgrund der demografischen Entwicklung in einer Gesellschaft leben, die mit der heutigen fast nichts mehr zu tun hat. Unsere Gesellschaft wird ihre Alterung als einen Schock erfahren, der mit dem der Weltkriege vergleichbar ist“, schreibt der Journalist in markiger Kriegsrhetorik. Schirrmacher verdeutlicht, dass für ihn die demografische Katastrophe, auf die wir unweigerlich zusteuern, viel mehr bedeutet als nur ein rentenmathematisches Problem: „Am Horizont der Zukunft baut sich eine der erbittertsten Streitmächte gegen die Alten auf, die es je gegeben hat.“

Eine breite Debatte angestoßen

Mit seinem Buch bewies Schirrmacher gutes Gespür für ein gesellschaftlich wichtiges Thema und eröffnete damit endlich eine breite Debatte über das Altwerden. Allerdings stellt er in seinem Werk vor allem die befürchtete Diskriminierung der Alten und das Verhältnis der Generationen zueinander in den Mittelpunkt.

Dabei bringt das Thema „Demografie“ neben ethischen Fragen zu Jugendwahn und gesellschaftlichem Umgang mit dem Alter auch ganz handfeste (gesundheits-) politische Herausforderungen mit sich. Politik und Selbstverwaltung suchen seit Jahren nach Konzepten, wie sich beispielsweise die medizinische und infrastrukturelle Versorgung der Menschen in ländlichen Regionen aufrechterhalten lässt. Oder wie sich der Wohlstand in einer schrumpfenden Gesellschaft und damit einhergehendem Fachkräftemangel sichern lässt. Und ob sich mithilfe von Zuwanderung der Überalterungsprozess aufhalten lässt.

Die Bevölkerungsforscher sind sich einig: Neue Lösungen müssen her. Denn der bevorstehende gesellschaftliche Wandel wird tatsächlich gewaltig sein. Das Problem dabei ist: Er geschieht so langsam, dass sich die Dramatik dahinter nur schlecht greifen lässt. Dabei würde ein kurzer Blick in die ost- deutschen Bundesländer schon reichen, um zu sehen, was in 20 Jahren auch auf die meisten westdeutschen Regionen zukommen wird.

Tiefgreifende Veränderung im Osten

Denn die neuen Bundesländer erleben schon heute einen tiefgreifenden Wandel der Bevölkerung. Entvölkerte Dörfer und ein hoher Wohnungsleerstand in den Kleinstädten sind hier – außerhalb der Ballungsgebiete – bereits flächendeckend Realität. Während in den boomenden Großstädten wie Dresden oder Leipzig die Welt noch in Ordnung ist, wird bereits wenige Kilometer weiter für die in den ländlichen Regionen verbliebene Bevölkerung der Zugang zu Waren des täglichen Bedarfs, medizinischer Betreuung, kulturellen Einrichtungen oder öffentlichem Verkehr immer aufwendiger. Der Staat hat Probleme, die vorhandene Infrastruktur aufrechtzuerhalten. Durch den Mangel an jungen qualifizierten Fachkräften verlagern immer mehr Unternehmen ihre Produktion in andere Regionen, was zwangsläufig zu einer weiteren Abwanderung junger Menschen führt.

Ein Extrembeispiel für den demografischen Wandel in Deutschland ist die Entwicklung in Mecklenburg-Vorpommern. Bis 1989 wurden in diesem Bundesland die höchste Geburtenrate und die höchste Sterblichkeit gemessen. Damit hatte Mecklenburg-Vorpommern die jüngste Bevölkerung im Vor-Wende-Deutschland. Heute ist Mecklenburg-Vorpommern neben Sachsen und Sachsen-Anhalt das Bundesland mit der ältesten Bevölkerung. Menschen mit einem Alter von 33 bis 35 Jahren seien fast volltändig weggewandert, die 29- bis 32-Jährigen sowie die 36- bis 41-Jährigen zu fast 80 Prozent, so der Demograf Rembrandt Scholz vom Max-Planck-Institut für demografische Forschung in Rostock. Ähnlich sieht es in Sachsen-Anhalt aus. Hier ist die Bevölkerung seit 1990 um rund 20 Prozent geschrumpft. Das Statistische Bundesamt prognostiziert, dass sie in den nächsten 20 Jahren nochmals über 20 Prozent abnehmen wird. Die Konsequenz: steigende Kosten des Staates bei immer weiter sinkenden Steuereinnahmen.

Medizinische Risiken steigen

In Städten mit einer genügend großen Bevölkerungszahl lässt sich zwar die medizinische Infrastruktur mit einem angemessenen Kosten-Nutzen-Verhältnis dem Bedarf anpassen. Bei dünner Besiedlung sieht das allerdings ganz anders aus: Eine flächendeckende Notfall- und Grundversorgung ist – bei gleichzeitig wegbrechenden Steuereinnahmen – in ländlichen Regionen immer schwieriger aufrechtzuerhalten. Immer weniger Ärzte entscheiden sich für eine Niederlassung in solchen unattraktiven Problem-regionen – es kommt in immer mehr öst- lichen Landkreisen zu einer akuten Unterversorgung durch Haus- und Fachärzte.

Die medizinischen Risiken durch lange Wegstrecken zu den Ärzten beziehungsweise zu den Patienten nehmen bereits zu. Es ist also schon heute so, dass es für das Überleben eines Patienten relevant sein kann, in welchem Teil des Landes er wohnt. Und die Problemzonen der Mangelversorgung werden sich künftig weiter ausbreiten. Hinzu kommt die Tatsache, dass die Patienten insgesamt immer älter werden – mit entsprechenden Auswirkungen auf die Morbidität und damit auch auf den steigenden Pflegebedarf der zu versorgenden Bevölkerung.

Fachkräfte fehlen in der Pflege

Schon seit einigen Jahren konstatiert der Deutsche Pflegerat einen im Osten weitverbreiteten Fachkräftemangel in der Pflege. „Ein ganz wesentlicher Ansatz für eine bessere Versorgung auf dem Land ist die engere Verzahnung der ärztlichen und der pflegerischen Versorgung. Im Klartext: Ärzte und Pflegedienste müssen künftig besser zusammenarbeiten – und zwar auf Augenhöhe“, erklärt Andreas Westerfellhaus, Präsident des Deutschen Pflegerates.

Zumindest in ersten Ansätzen hat die Politik diese Anregung einer verstärkten Arbeitsteilung zwischen ärztlichem und nichtärztlichem Personal aufgenommen. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz goss der damalige Gesundheitsminister Phillip Rösler zum 1. Januar 2012 ein ganzes Maßnahmenbündel in Gesetzesform, um vor allem die ärztliche Versorgungslage in ländlichen Regionen zu stärken. Dazu gehörte unter anderem auch die verstärkte Delegation ärztlicher Leistungen an medizinisches Fachpersonal. Doch welche Kompetenzen genau die Ärzte abgeben wollen und welche Art der Ausbildung das nichtärztliche Personal dafür vorweisen muss, wurde nach Inkrafttreten des Gesetzes in der Selbstverwaltung fast zwei Jahre lang kontrovers diskutiert. Erst vor wenigen Wochen veröffentlichte die KBV gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband eine Liste von 36 delegierbaren ärztlichen Tätigkeiten und den dafür benötigten Qualifikationen. Eine einzige Tätigkeit darf demzufolge künftig auch durch Pflegepersonal vorgenommen werden: das Setzen einer Injektion beziehungsweise das Anlegen einer Infusion. Damit sind beispielsweise die ambulanten Pflegekräfte, die die Patienten vor Ort betreuen, aus der Delegation weitestgehend ausgeschlossen.

Lösungsansätze im Ausland

Flächenstaaten wie die USA, Kanada, Australien oder Finnland zeigen bereits seit den 1960er-Jahren, wie sich mit medizinisch gebildeten Fachkräften als Ersatz oder Ergänzung der Ärzte vor Ort die Versorgung in abgelegenen ländlichen Regionen sicherstellen lässt. „Advanced nurse practitioners“ mit Unidiplom nehmen dort als erste medizinische Kontaktperson diagnostische und therapeutische Aufgaben für die Patienten wahr. In den entlegenen Gebieten Finnlands beispielsweise arbeiten sie in Außenstellen größerer Gesundheitszentren. Zwar stimmen sie sich bei der Leistungserbringung mit dem verantwortlichen Arzt im Gesundheitszentrum ab, doch 70 Prozent aller anfallenden Leistungen erbringen sie selbst. Dieser Ansatz wird zunehmend auch in anderen europäischen Ländern wie Belgien, Frankreich, Irland und Tschechien verfolgt.

Mit der Einigung zwischen der KBV und den Kassen will nun auch Deutschland in Sachen Delegation den nächsten Schritt gehen. Neben der Kooperation mit nichtärztlichen Kräften enthält das Versorgungsstrukturgesetz noch einige weitere Maßnahmen, mit denen die medizinische Versorgung in strukturschwachen Gebieten verbessert und die demografischen Effekte der Zukunft abgemildert werden sollen (siehe Kasten).

Zuschüsse für eine Tätigkeit auf dem Land

Kontrovers diskutierte Ansätze, die Allgemeinmedizin in ländlichen Regionen – ähnlich wie es in verschiedenen Staaten bereits praktiziert wird – auch durch Änderungen in der Studienordnung zu stärken, wurden vom Gesetzgeber allerdings nicht aufgenommen. In Kanada, Norwegen und Finnland beispielsweise ist das Thema „ländliche Gesundheitsversorgung“ längst in die Studienpläne integriert. Hier müssen die Studierenden Teile ihres ärztlichen Praktikums auf dem Land absolvieren. Angehenden Ärzten wird eine Tätigkeit in ländlichen Regionen jedoch nicht nur durch Theorie und Praxis während des Studiums schmackhaft gemacht, sondern auch mit finanziellen Anreizen versüßt: In Frankreich beziehen Medizinstudenten und -absolventen auf dem Land sowohl Wohngeld als auch Zuschüsse zum Studium. In Australien erhalten Studierende Stipendien oder eine Rückerstattung von Studiengebühren, wenn sie sich dazu verpflichten, in entlegenen Gebieten ihr Praktikum zu absolvieren oder dort für einige Jahre zu wohnen.

Ein sich an diesen ausländischen Vorbildern orientierender Vorschlag der Gesundheitsministerkonferenz der Länder, im Medizinstudium eine verpflichtende Famulatur in einer Landarztpraxis zu verankern, konnte sich nicht durchsetzen. Doch es gibt auch freiwillige Alternativen, wie ein Beispiel aus Thüringen zeigt. Um Medizinstudenten für eine Tätigkeit auf dem Land zu begeistern, hat die Universität Jena das Institut für Allgemeinmedizin gegründet. „Wir verstehen uns als Brücke zwischen Wissenschaft und hausärztlicher Praxis. Dazu gehört auch eine strukturierte Nachwuchsförderung“, erklärt der Allgemeinmediziner und Instituts- mitarbeiter Sven Schulz. Um vor allem den Aspekt der praktischen Arbeit zu stärken, bezieht das Institut für Allgemeinmedizin niedergelassene Hausärzte in die Ausbildung ein. Über 200 Lehrpraxen in ganz Thüringen kooperieren mit der Universität Jena und geben den Studierenden in prak-tischen Blöcken Einblick in den hausärztlichen Alltag. „Nur wenn es uns gelingt, den Nachwuchs für die Allgemeinmedizin zu begeistern, können wir die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen sicherstellen“, sagt Sven Schulz.

Neue Perspektiven durch Stadtumbau

Neben Ideen für eine Zukunftsfähigkeit der medizinischen Infrastruktur muss sich die Politik im Rahmen der Demografiebewältigung jedoch auch mit anderen strukturellen Problemen beschäftigen. So versuchen die ostdeutschen Länder beispielsweise auch mit Mitteln des Städtebaus Demografieprobleme zu bekämpfen. Rückbau heißt hier das Stichwort. Es geht darum, insbesondere für den Lebensraum Kleinstadt Perspektiven zu entwickeln und Strukturen zu schaffen, um mit weniger Bevölkerung und somit auch weniger Finanzmitteln ein qualitativ anspruchsvolles städtisches Leben gerade für die jüngeren Bewohner zu gestalten und eine weitere Abwanderung zu verhindern.

Mit der Internationalen Bauaustellung Stadtumbau (IBA) beispielsweise hat das Ministerium für Landesentwicklung in Sachsen- Anhalt acht Jahre lang ein beispielhaftes Projekt gefördert. Ziel der Bauausstellung mit 19 teilnehmenden Modellstädten war es, geeignete Konzepte für einen Stadt- umbau zu entwickeln, bei dem die Städte schrumpfen und dabei für die Bewohner wieder attraktiver werden. Die Ergebnisse der Bauaustellung zeigten, dass es eine allgemeingültige Universalidee nicht gibt, die für jede Stadt gleichermaßen anwendbar wäre. Allen Modellstädten gemeinsam war, dass im Rahmen des Schrumpfungsprozesses vor allem in den Randbereichen der Kleinstädte sogar ganze Siedlungsbereiche abgerissen und rückgebaut wurden, während die Innenstädte gezielt infrastrukturell gestärkt wurden.

Ehrenamt unverzichtbar

Ob der Staat in Zukunft allein in der Lage ist, die Demografieprobleme nur mit staatlichen Mitteln zu lösen und eine gute infrastrukturelle und medizinische Versorgung zu gewährleisten, wird sich zeigen. Experten gehen jedoch davon aus, dass in verschiedenen Bereichen wie etwa der Pflege eine starke Einbindung ehrenamtlicher Mitarbeiter unverzichtbar ist. „Wir werden in der Pflege in Zukunft ohne Ehrenamt überhaupt nicht mehr auskommen“, prophezeit beispielsweise Andreas Westerfellhaus vom Deutschen Pflegerat.

Auch diese Sichtweise ist in der Landespolitik bereits angekommen. In Sachsen-Anhalt etwa fördert das Landesentwicklungsministerium im Rahmen des Stadtumbaus auch Projekte zur Stärkung ehrenamtlicher Strukturen. Beispielsweise in der Gemeinde Hohe Börde: Hier wurde mit der sogenannten Engagement-Drehscheibe eine Struktur entwickelt, die im Sinne einer Freiwilligenagentur als neutrale Kontakt- und Vermittlungsstelle für Bürger funktionieren soll. Ziel ist es, eine über die Gemeindegrenzen hinausgehende Struktur zu etablieren, um aus einem örtlichen ehrenamtlichen Engagement funktionierende Nachbarschaftsprojekte zu entwickeln.

„Dem bürgerschaftlichen Engagement kommt eine immer größere Bedeutung zu“, bringt es Landesentwicklungsminister Thomas Webel auf den Punkt. Nur so sei es beispielsweise möglich, das Vereinsleben im ländlichen Raum zu stabilisieren, dadurch die soziale Bindung an den Heimat- und Wohnort zu stärken und die weitere Abwanderung junger Menschen zu stoppen. Möglicherweise wird die demografische Entwicklung zu einem gesellschaftlichen Katalysator, der das bürgerschaftliche Engagement und den Gemeinsinn wieder stärker in den Fokus rückt. Das wäre nicht der schlechteste Nebeneffekt der „demografischen Katastrophe“.

Otmar Müller
Gesundheitspolitischer Fachjournalist, Köln
mail@otmar-mueller.de


Info

Demografie-Aspekte aus Sicht der Zahnärzteschaft

Auch die Zahnärzteschaft stellt sich den Herausforderungen für die zahnärztliche Versorgung und für das Behandlungsteam vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung. Grundsätzliche Aussagen finden sich dazu in den Positionspapieren „Perspektive Zahnmedizin – Gesundheitspolitisches Programm 2013“ der BZÄK und der „Agenda Mundgesundheit“ der KZBV (siehe zm 7/2013, S. 32-40). Die BZÄK hatte zu dem Thema zudem ein entsprechendes Memorandum verabschiedet. Die Positionspapiere dienen auch als Basis für künftige politische Gespräche mit der neuen Bundesregierung. Folgende Elemente sind aus Sicht der Zahnärzteschaft wichtig:

• Oberste Prämisse ist, das Gesundheitssystem für die nächsten Jahre demografiefest zu machen – finanziell wie auch konzeptionell. Die Mundgesundheit von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen ist dabei ein besonderes Anliegen. Mit dem Konzept „Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter“ (AuB) haben KZBV und BZÄK entsprechende Lösungsvorschläge zur Versorgung dieser Patientengruppe erarbeitet und fordern von der Politik ein konsequentes zahnärztliches Versorgungsmanagement mit zusätzlichen vorsorgeorientierten Leistungen. Bei steigendem Alter und längerem Erhalt eigener Zähne ist auch die Behandlung von Parodontitis künftig eine Herausforderung.

• Präventionsorientierung muss demnach lückenlos über den gesamten Lebensbogen eines Menschen erfolgen, von der Schwangerschaft bis hin zum hohen Alter.

• Demografiefest ist ein Gesundheits- system dann, wenn es die Folgen der Überalterung der Gesellschaft und der Multimorbidität, die Folgen der Landflucht und die Folgen der Vereinzelung in der Gesellschaft antizipiert und auffängt, damit auch in Zukunft eine qualitativ hochwertige, flächendeckende und wohnortnahe Versorgung möglich ist.

• Auch der Berufsstand selbst steht vor Veränderungen und muss sich konzeptionell darauf einstellen. Hierzu gehören der Trend zu Konzentrationsprozessen von Praxen in den Städten und damit zur Ausdünnung auf dem Land, eine vermehrte Berufsausübung im Angestelltenverhältnis, die Feminisierung und der Wunsch der jüngeren Generation nach einer besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf.

• Das Praxisteam muss auf die demografischen Herausforderungen durch gezielte Kompetenzangebote vorbereitet werden. Dabei gilt für die Zahnärzte das Prinzip „Delegation statt Substitution“. (Die Einigung zwischen der KBV und den Kassen zur Delegation sieht die Zahnärzteschaft kritisch, hier werde eindeutig substituiert.)

Die Delegation zahnärztlicher Leistungen ist rechtlich klar geregelt und im „Delegationsrahmen“ der BZÄK fixiert. So können etwa präventive Maßnahmen von qualifiziertem Personal unter Beachtung der Delegationsgrundsätze durchgeführt werden.

Info

Das Versorgungsstrukturgesetz

Das Versorgungsstrukturgesetz sieht unter anderem folgende Regelungen vor:

• KVen können die Neuniederlassung von Ärzten in Gebieten, in denen eine Unterversorgung oder lokaler Versorgungsbedarf besteht, finanziell gezielt unterstützen. Die dafür nötigen Mittel werden mit 0,1 Prozent der Gesamtvergütungen finanziert, die Kassen entrichten einen zusätzlichen Betrag in gleicher Höhe.

• Bei der Vergabe von Praxen in überversorgten Gebieten sind solche Bewerber zu bevorzugen, die zuvor für einen bestimmten Zeitraum in einem unterversorgten Gebiet ärztlich tätig gewesen sind.

• Leistungen von Ärzten, die in strukturschwachen Gebieten tätig sind, werden von der Abstaffelung des Punktwertes ausgenommen. Für Ärzte in unterversorgten Gebieten können die KVen Preiszuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen festlegen.

• Ärzte dürfen nun in strukturschwachen Regionen eine Zweigpraxis eröffnen, selbst wenn dadurch die Versorgung am Vertragsarztsitz in geringem Maße beeinträchtigt wird.

• Der bereits bisher mögliche Aufbau von Eigeneinrichtungen durch die KVen in strukturschwachen Gebieten wird vereinfacht. In Ausnahmefällen können auch kommunale Träger Eigeneinrichtungen betreiben.

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