Repetitorium: Schilddrüsenerkrankungen

Die Crux mit dem Kropf und mehr

Ob unser Stoffwechsel auf Hochtouren oder auf Sparflamme läuft, wird maßgeblich durch die Schilddrüse und den in diesem Organ gebildeten Hormonen bestimmt. Die kleine Hormondrüse in der Halsregion hat enorme Auswirkungen auf vielfältige Organfunktionen. Entsprechend gravierend können sich die unterschiedlichen Erkrankungen der Schilddrüse auswirken.

Kleines Organ unterhalb des Kehlkopfes: die Schilddrüse Foto: F1online

Szintigrafische Darstellung der Schilddrüse Foto: yourphototoday
Per Szintigrafie wird die Schilddrüse in ihrer Funktion transparent gemacht. Foto: Wikipedia-Drahreg01
Anatomie rund um die Schilddrüse Foto: Grafik-Atelier Riediger
Zu den Basisuntersuchungen gehört die Palpation der Schilddrüse. Foto: allesalltag
Häufig lässt sich eine Schilddrüsenveränderung selbst ertasten. Foto: allesalltag
Der Ultraschall liefert erste Befunde bei Schilddrüsenerkrankungen. Foto: Martina Sandkuehler-jump fotoagentur

Bei der Schilddrüse handelt es sich um eine kleine Hormondrüse unterhalb des Kehlkopfes, die der Luftröhre anliegt. Sie bildet vor allem die jodhaltigen Hormone Trijodthyronin (T3) und Tyroxin (Tetrajodthyronin T4), die eine wichtige Rolle im Energiehaushalt des Organismus spielen. Sie regulieren die Körperwärme sowie die Aktivität der Nerven, Muskeln und vieler Organfunktionen und haben maßgeblichen Einfluss auf das körperliche und das seelische Wohlbefinden sowie auf die Sexualität und die Fertilität. Die beiden Hormone liegen weitgehend an Eiweiß gebunden vor und damit in inaktivierter Form. Ihre Wirkung entfalten sie nur in ungebundener Form, als sogenanntes freies T3 und T4.

Von zentraler Bedeutung ist die Schilddrüse für die Entwicklung des Kindes. Sie steuert die körperliche wie auch geistige Reifung der Kinder von der Situation im Mutterleib an.

Reguliert wird die Freisetzung der Hormone durch die Hypophyse und den Hypothalamus anhand der Hormonspiegel im Blut. Sind diese zu niedrig, wird die Hormonbildung in der Schilddrüse über das in der Hypophyse gebildete Thyreoidea-stimulierende Hormon (Thyreotropin, TSH) angekurbelt.

Aufbau des Organs

Die Schilddrüse besteht aus zwei seitlichen Gewebelappen und hat dadurch praktisch die Form eines Schmetterlings. Verbunden sind die beiden Schilddrüsenlappen durch einen mittleren Gewebelappen, den sogenannten Isthmus, direkt vor der Trachea.

Die Schilddrüse hat beim Neugeborenen ein Gewicht von zwei bis drei Gramm und wiegt beim Erwachsenen 18 (Frauen) bis 25 Gramm (Männer). Im Normalfall sind die seitlichen Schilddrüsenlappen nicht größer als ein Daumenendglied, die gesamte Schilddrüse hat etwa die Größe einer Walnuss.

Symptome von Schilddrüsenerkrankungen

Es gibt verschiedene Symptome, die hinweisend auf eine Schilddrüsenerkrankung sein können. Dazu gehören neben einer Größenzunahme ein Druck-, Kloß- oder Globusgefühl im Halsbereich, Schluckstörungen und ein Gefühl der Luftnot beim Tragen enger Kragen.

Im Fall einer Überfunktion der Schilddrüse kommt es üblicherweise zu Nervosität, Herzrasen, einer ungewollten Gewichtsabnahme, Wärmeintoleranz, vermehrtem Schwitzen und Durchfällen. Für eine Unterfunktion sprechen dagegen eine trockene Haut, Müdigkeit, eine verminderte Leistungsfähigkeit, Kälteintoleranz, eine ungewollte Gewichtszunahme, Verstopfung und eine raue und heisere Stimme sowie Depressionen.

An einen Morbus Basedow ist zu denken bei einem Druckgefühl hinter den Augen, Kopfschmerzen, einer erhöhten Lichtempfindlichkeit, tränenden Augen sowie dem Sehen von Doppelbildern.

Struma

Da die zentrale Aufgabe der Schilddrüse in der Bildung jodhaltiger Hormone besteht, ist eine ausreichende Versorgung mit Jod für eine optimale Funktion unerlässlich. Kommt es in Jodmangelgebieten zu einer Unterversorgung mit Jod, so resultiert eine Schilddrüsenvergrößerung quasi als Kompensation. Es bildet sich ein Kropf, die sogenannte Struma, auch entsprechend als „Jodmangelkropf“ bezeichnet.

Mögliche Folgen der Schilddrüsenvergrößerung sind Schilddrüsenfunktionsstörungen sowie mechanische Beeinträchtigungen wie zum Beispiel eine Einengung der Atemwege durch die vergrößerte Drüse. Große Strumen, wie sie früher in Jodmangelgebieten vergleichsweise häufig zu sehen waren, sind inzwischen dank der konsequenteren medizinischen Versorgung jedoch selten. Allerdings kann sich auch hinter einer vermeintlich normal großen Schilddrüse eine Struma verbergen, wie die Initiative „Forum Schilddrüse e.V“ berichtet.

Kalte und heiße Knoten

In der Struma – aber ebenso in gesundem Gewebe – können sich Gewebeknoten bilden, wobei zwischen sogenannten kalten und heißen Schilddrüsenknoten zu differenzieren ist. Heiße Knoten, auch als autonome Knoten bezeichnet, bestehen laut einer Information des „Forums Schilddrüse“ aus überaktivem Gewebe. Sie nehmen unkontrolliert Jod auf, bilden vermehrt Schilddrüsenhormone und triggern damit die Ausbildung einer Hyperthyreose.

Kalte Knoten sind dagegen inaktiv und produzieren keine Hormone. Es kann sich um gealtertes Gewebe handeln, um Vernarbungen, eine Zyste oder um gutartige Veränderungen, wobei allerdings zu bedenken ist, dass sich in seltenen Fällen durchaus ein Tumor durch einen kalten Knoten der Schilddrüse maskieren kann.

Hyperthyreose

Eine Schilddrüsenüberfunktion, also eine Hyperthyreose, besteht, wenn die Hormondrüse übermäßige Mengen an Schilddrüsenhormonen produziert und damit die Funktion von Herz, Nieren und weiteren Organen pathologisch ankurbelt. Der gesamte Stoffwechsel läuft in einer solchen Situation quasi auf Hochtouren, was die Symptomatik erklärt.

So schwitzen die Betroffenen oft stark, und vertragen Wärme entsprechend schlecht. Sie haben eine warme Haut und leiden infolge der aktivierten Herztätigkeit unter Herzklopfen, schnellem und manchmal unregelmäßigem Puls und Bluthochdruck.

Langfristig drohen Herzrhythmusstörungen.

In gravierenden Fällen kann es als Folge der anhaltenden Überlastung von Herz und Kreislauf zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz kommen.

Weitere Symptome der Hyperthyreose sind Nervosität, Unruhe, Rastlosigkeit, innere Anspannung und Zittrigkeit. Es kommt durch die erhöhte Stoffwechselarbeit zum Gewichtsverlust trotz vermeintlich adäquater Nahrungsaufnahme. Weitere Symptome sind häufige Stuhlentleerungen zum Teil als Diarrhoe, körperliche Leistungsschwäche, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Regelstörungen und Potenzprobleme.

Hypothyreose

Die umgekehrte Situation liegt bei der Hypothyreose, der Schilddrüsenunterfunktion vor, bei der zu wenig Schilddrüsenhormone gebildet werden. Typische Beschwerden können unter anderem ein verlangsamtes Denken und/oder Sprechen sein, eine allgemeine Antriebsarmut und eine Gewichtszunahme. Denn der Stoffwechsel ist verlangsamt, er läuft infolge der verminderten Hormonproduktion quasi auf Sparflamme.

Weitere Symptome sind ein verstärktes Kälteempfinden, Müdigkeit, eine verringerte Leistungsfähigkeit und Stuhlprobleme im Sinne einer Obstipation. Auch können Konzentrationsstörungen und Gedächtnisprobleme, Müdigkeit, eine raue Stimme und ein verlangsamter Puls auf das Vorliegen einer Hypothyreose hinweisen.

Hashimoto-Thyreoiditis

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis – auch als Immunthyreoiditis bezeichnet – handelt es sich um eine chronische Entzündung der Schilddrüse mit Bildung von Autoantikörpern gegen das Enzym Thyreoperoxidase (TPO-AK) oder Antikörpern gegen Thyreoglobulin (Tg-AK). Die Autoimmunerkrankung ist nach dem japanischen Arzt Nakaru Hashimoto bezeichnet worden, der die Störung im Jahr 1912 erstmals beschrieben hat. Betroffen sind vor allem Frauen zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr.

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis werden durch die Autoimmunreaktion die Zellen der Schilddrüse zerstört. Als Folge kommt es zunächst zu einer vermehrten Freisetzung von Schilddrüsenhormonen und damit zu einer zeitweiligen Hyperthyreose. Langfristig aber kehrt sich die Situation durch den Zelluntergang um, und es resultiert eine irreversible Hypothyreose, so dass die Patienten lebenslang Schilddrüsenhormone in Tablettenform einnehmen müssen.

Die Hashimoto-Thyreoiditis kann lange Zeit mild verlaufen und von den Betroffenen unbemerkt bleiben. Hinweise auf die Erkrankung liefern laut „Forum Schilddrüse“ in dieser Phase aber Ultraschalluntersuchungen sowie der Nachweis entsprechender Autoantikörper. Die Krankheitsursache liegt bislang weitgehend im Dunkeln, es werden genetische Faktoren, aber auch Umweltfaktoren wie etwa Virusinfektionen als Auslöser diskutiert. Außerdem können möglicherweise eine Schwangerschaft, eine sehr hohe Jodzufuhr oder jodhaltige Röntgenkontrastmittel die Manifestation der Hashimoto-Thyreoiditis begünstigen.

Zu unterscheiden sind zwei Verlaufsformen, und zwar die klassische, hypertrophe sowie die atrophische Form:

• Charakteristisch für die hypertrophe Erkrankung ist eine diffuse, sich langsam, vergrößernde Schilddrüse, die sich meist mit einem lokalen Druck- und Spannungsgefühl bemerkbar macht. Es kann zudem zu Fieber und einem allgemeinen Krankheitsgefühl kommen. Weitere Symptome können Müdigkeit, Mattigkeit, Antriebsminderung, Konzentrationsunfähigkeit und eine Obstipation sowie Geruchs- und Geschmacksstörungen und eine leichte Schwerhörigkeit sein. Eine mögliche körperliche und geistige Leistungsminderung kann leicht bei älteren Menschen zur Fehldiagnose einer Demenz oder einer Depression führen.

• Die atrophische Verlaufsform geht mit einer Verkleinerung der Schilddrüse einher und hat eine Unterfunktion zur Folge.

Morbus Basedow

Zu den Autoimmunerkrankungen zählt auch der Morbus Basedow, bei dem es zur Bildung von Antikörpern gegen TSH, die TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), kommt. Die Folge ist eine unkontrollierte Bildung und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen und damit eine Hyperthyreose mit den entsprechenden Beschwerden. Benannt ist die Erkrankung nach dem Merseburger Arzt Carl von Basedow, der die Schilddrüsenstörung und ihre Symptomatik schon 1840 beschrieben hat. Als „klassisch“ gilt laut „Forum Schilddrüse“ die „Merseburger Trias“, die nach dem Wohnort von Carl von Basedow benannt ist. Zu ihr gehören hervortretende Augäpfel (Exophthalmus, endokrine Orbitopathie), Herzrasen (Tachykardie) und eine Schilddrüsenvergrößerung (Kropf, Struma).

Die Antikörperbildung ist initial charakteristisch für den Morbus Basedow, die TRAK-Werte können sich allerdings im weiteren Krankheitsverlauf normalisieren.

Auch bei der Basedowschen Krankheit ist noch unbekannt, wodurch die Erkrankung ausgelöst wird. Behandelt wird die Störung durch Thyreostatika und gegebenenfalls durch eine Operation oder durch eine Radiojodtherapie.

Diagnostik

Die Untersuchung der Schilddrüse erfolgt primär mittels der Inspektion auf sichtbare Knoten sowie der Palpation und der Ultraschalluntersuchung als nicht-invasivem Verfahren. Davon abgesehen sind eine sorgfältige Anamnese sowie eine allgemeine körperliche Untersuchung diagnostisch hinweisend. Üblicherweise werden ferner Laborparameter bestimmt, in erster Linie die Schilddrüsenhormone, um eine Unter- und Überfunktion abzuklären, sowie das TSH. Außerdem kann die Testung auf Autoantikörper wie den TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) oder gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK) sowie auf Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) sinnvoll sein.

Neben der Sonografie ist als bildgebendes Verfahren bei der Schilddrüse die Szintigrafie von Bedeutung und erlaubt die Beurteilung der regionalen und der globalen Organfunktion. Geht es darum, ein Karzinom auszuschließen oder zu verifizieren, kann ferner eine Computer- oder Kernspintomografie indiziert sein.

Zytologie mittels Feinnadelaspiration

Besteht der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom, ist eine gezielte Entnahme von Gewebe durch eine ultraschallgesteuerte Feinnadelfunktion mit anschließender zytopathologischer Untersuchung indiziert. Üblicherweise erfolgt eine Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ), denn das Verfahren bietet bei entsprechender Vorauswahl der Knoten die höchste Sensitivität und Spezifität bei der Differenzierung von gutartigen und bösartigen Schilddrüsenknoten. Allerdings sind nach Angaben einer Forschergruppe in Leipzig rund 20 Prozent der Befunde nicht eindeutig zu bestimmen, was eine hohe Anzahl diagnostischer Operationen nach sich zieht.

Das Team um den Leipziger Prof. Ralf Paschke untersucht deshalb nun spezifische genetische Veränderungen in Schilddrüsenkarzinomen, die etwa zwei Drittel aller Karzinome ausmachen. Ziel dabei ist es, die Zahl diagnostischer Schilddrüsenoperationen deutlich reduzieren zu können. Erreicht werden soll dies durch die Verwendung von Routine-Dünnschichtzytologiematerial für den Mutationsnachweis. Mit dem Verfahren kann, so eine Mitteilung der Wissenschaftler, eine bessere Qualität von DNA und RNA zur Untersuchung und damit eine höhere Genauigkeit erhalten werden.

Wichtigste Therapieverfahren

Die Behandlung der Schilddrüsenerkrankung richtet sich nach dem zugrundeliegenden Krankheitsbild:

• So werden im Fall eines Jodmangelkropfes üblicherweise Jodtabletten sowie Schilddrüsenhormon-Tabletten (L-Thyroxin) verordnet. Die Behandlungsergebnisse sind dabei umso besser, je eher die Therapie einsetzt. Meist gelingt innerhalb von sechs bis zwölf Monaten eine Schilddrüsenverkleinerung, und es ist nachfolgend eine Erhaltungstherapie ausreichend.

• Liegt eine Hyperthyreose vor, so wird mit Thyreostatika therapiert mit dem Ziel, die Bildung der Schilddrüsenhormone zu verlangsamen oder ganz zu blockieren.

• Im Falle einer Hypothyreose ist eine Substitutionstherapie des körpereigenen Hormons Thyroxin indiziert. Da lediglich die fehlende Hormonmenge ersetzt wird, gibt es in aller Regel keine Nebenwirkungen der Behandlung. Voraussetzung aber ist eine adäquate individuelle Dosierung und eine gute Compliance. Die Behandlung muss üblicherweise lebenslang fortgesetzt werden mit entsprechend regelmäßigen Kontrolluntersuchungen.

• Ist zum Beispiel bei sehr großer Struma eine medikamentöse Therapie nicht ausreichend, so ist ein operativer Eingriff zu erwägen. Dabei wird der pathologisch veränderte Schilddrüsenanteil bis auf beidseits kleine Restlappen chirurgisch entfernt. Liegt ein Schilddrüsenkarzinom vor, kann es auch notwendig sein, die gesamte Schilddrüse zu entfernen.

• Alternativ kommt bei gutartigen Veränderungen eine Radiojodtherapie zur Strumaverkleinerung infrage. Beim Radiojod handelt es sich um eine radioaktive Form von Jod, die vom Körper ebenso aufgenommen wird wie das natürlich vorkommende Jod und sich in überaktiven Schilddrüsenzellen anreichert. Beim Zerfall des radioaktiven Jods wird durch die Strahlung das umgebende Gewebe zerstört, wobei es sich aufgrund der geringen Strahlenreichweite von etwa ein bis zwei Millimetern um eine lokalisierte Wirkung handelt.

Dennoch erfordert die Behandlung Schutzvorkehrungen. Sie erfolgt üblicherweise im Rahmen eines drei- bis fünftägigen Aufenthalts in einer nuklearmedizinischen Klinikabteilung, wobei das Radiojod am ersten Tag in Form einer Kapsel verabreicht wird. Bei Schwangeren und Stillenden ist die Radiojodtherapie nicht zulässig.

Ist nach einer Schilddrüsenoperation oder Radiojodtherapie noch ausreichend Gewebe für eine Hormonproduktion vorhanden, so ist eine weitere Behandlung nicht erforderlich. Meist aber kommt es behandlungsbedingt zu einer Unterfunktion der Schilddrüse und das resultierende Hormondefizit muss analog der Situation bei der Hypothyreose durch eine Substitutionstherapie ausgeglichen werden.

Aus Sicht der Zahnmedizin

Deutschland ist ein Jodmangelgebiet, so dass der durchschnittliche tägliche Jodumsatz und damit Bedarf von 200 ìg Jod mit einer normalen Ernährung nicht erreicht wird. Die Folgen können eine Hypothyreose und eine Vergrößerung der Schilddrüse, eine Struma sein. Die euthyreote Struma ist mit 90 Prozent die häufigste Schilddrüsenerkrankung. In Deutschland sind 30 Prozent der Erwachsenen hiervon betroffen. Ein genetischer Defekt der Follikelepithelzellen in Kombination mit dem Jodmangel ist hierfür die Ursache.

Die Hypothyreose ist ebenfalls eine sehr häufige Schilddrüsenerkrankung, die jedoch bei adäquater Substitution der fehlenden Hormone, ebenso wie die euthyreote Struma, keine wesentlichen Einflüsse auf die zahnärztliche Behandlung hat. Tracheale Komplikationen können allerdings die Atmung beeinträchtigen.

Die wesentlich seltenere Hyperthyreose stellt jedoch für den Einsatz von Adrenalin im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung (Lokalanästhesie, Blutstillung) eine absolute Kontraindikation dar. Der Grund hierfür ist die Steigerung der Empfindlichkeit der Betarezeptoren durch das erhöhte zirkulierende Thyroxin. So können sowohl eine Sinustachykardie als auch tachykarde Rhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern entstehen. Klinisch können bei der zahnärztlichen Behandlung eine Übererregbarkeit des Nervensystems (psychomotorische Unruhe, Tremor, Nervosität, Gereiztheit, Schlaflosigkeit), Sinustachykardie, gesteigerte Blutdruckamplitude, Wärmeintoleranz (Schwitzen, subfebrile Temperaturen), Gewichtsverlust (Diarrhoe) auffallen und sollten zu einer entsprechenden Diagnostik Anlass geben. Diese umfasst sowohl In-vivo- (unter anderem Sonografie, Szintigrafie) und In-vitro-Untersuchungen (Bestimmung T3, T4, TSH). Die Immunhyperthyreose (Morbus Basedow) ist vor allem bei Frauen (Relation 5:1) eine relativ häufige Ursache für die Überfunktion.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2
55131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock
Schillingallee 35
18057 Rostock

Weitere Bilder
Bilder schließen