Restaurative Versorgung extrem tiefer Kavitäten

Die R2-Technik: zweiphasige direkte Kompositrestauration

Es wird eine zweiphasige direkte Restaurationstechnik vorgestellt, mit der sich selbst extrem tief gelegene Kavitäten bei Unterschreitung des Toleranzbereichs der biologischen Breite zufriedenstellend versorgen lassen. Sollte sich die R2-Technik etablieren, wäre damit eine weitere Ausdehnung des Anwendungsspektrums direkter Kompositrestaurationen realisierbar.

Abbildung 1: Ausgangssituation an Zahn 45: Sensibilität positiv, keine Schmerzen, vor einiger Zeit Restaurationsverlust, Papille distal über Kavitätenboden gewuchert (Pfeil); der Kavitätenboden ist klinisch eindeutig kariös erweicht. Fotos: Frese et al.

Abbildung 2: Präoperativer Zahnfilm von Zahn 45: Nach Kariesentfernung ist zu erwarten, dass der Kavitätenboden distal auf Knochenhöhe (horizontaler Pfeil) liegen wird.
Abbildung 3: R2-Technik – Erste Phase: Zustand nach Gingivektomie (Elektrotom) und Kariesexkavation (Pulpa ist nicht freigelegt): Der Kavitätenboden befindet sich distal auf Höhe des Alveolarknochens.
Abbildung 4: Applikation eines Retraktionsfadens, der wegen der Tiefe der Kavität distal nicht unter dem Gingivarand platziert werden kann. Zusätzlich wird zur Blutungskontrolle eine Aluminiumchlorid-haltige Paste aufgetragen (Tabelle).
Tabelle Quelle: Frese et al.
Abbildung 5: Nach Anätzen, Spülen und Trocknen werden ein Primer und ein Adhäsiv eingebracht und anschließend lichtgehärtet. Daraufhin wird ohne vorheriges Einbringen einer Matrize eine kleine Menge Flow-Komposit in die Kavität appliziert. In die noch weiche, nicht ausgehärtete Flow-Masse wird ein höher visköses Restaurationskomposit „frei Hand gestopft“(Snowplough technique). Zur Anhebung der distalen Stufe wird das Komposit so modelliert, dass alle Kavitätenränder (auch approximal) gut zugänglich sind. Erst danach wird lichtgehärtet.
Abbildung 6: Klinische Situation nach Abschluss der ersten Phase der R2-Technik: Nach Fadenentfernung werden etwaige Kompositüberschüsse mit Finierdiamant und Skalpell entfernt. Die zweite Phase der Restauration kann in der gleichen oder in einer nachfolgenden Sitzung vorgenommen werden.
Abbildung 7a: Schematische Darstellung des Prinzips der „Snowplough Technique“
Abbildung 7b: R2-Technik in der zweiten Phase: absolute Trockenlegung mittels Kofferdam, Abstrahlen der Aufbau-Restauration mit Aluminiumoxid-Sand, Einbringen einer verkeilten Partialmatrize, Einsetzen eines Separationsrings
Abbildung 8: Anätzen, Spülen, Trocknen, Primer- und Adhäsivapplikation, Lichthärtung, danach Anwendung der Snowplough-Technik (siehe oben). Daraufhin wird ein Approximalkontaktformer (Optrakontact, Vivadent) eingesetzt und gegen die Approximalfläche des Nachbarzahns gedrückt. In dieser Position erfolgt die Lichthärtung durch die Assistenz.
Abbildung 9: Okklusale Ansicht nach Entfernung des Approximalkontaktformers: Die Matrize liegt eng am Nachbarzahn an, und ein strammer Approximalkontakt entsteht.
Abbildung 10: Klinische Situation nach Entfernung des Kofferdams
Abbildung 11: Klinische Situation nach Okklusionsüberprüfung und Politur mit der Einpassung geeigneter Interdentalraumbürsten
Abbildung 12: Postoperative Röntgenkontrolle: Die Kompositaufbaurestauration (I = 1. Phase) geht stufenlos in den auf Knochenhöhe liegenden Kastenboden über (Missachtung der biologischen Breite). Die Kompositdeckrestauration (II = 2. Phase) schließt spitzwinklig ohne Kontinuitätsunterbrechung an die Aufbaurestauration an und stellt den Approximalkontakt her.
Abbildung 14: Bukkale Ansicht nach zwölf Monaten bei der parodontalen Untersuchung: 2 mm Sondierungstiefe, weiterhin kein Bluten nach Sondieren. Insgesamt finden sich nach wie vor keinerlei Anzeichen funktioneller oder ästhetischer Einschränkungen, keine endodontischen oder parodontalen Irritationen feststellbar.
Abbildung 15: Röntgenkontrolle nach einem Jahr: Der Pfeil deutet auf das Areal, in dem die biologische Breite missachtet wurde. Trotz enger Beziehung zum Alveolarknochen konsolidiert sich der Knochenverlauf quasi „von selbst“. Er liegt ein Jahr nach der Behandlung etwa 1 mm von der Restaurationsgrenze entfernt.

Weiterentwicklungen in der Adhäsiv- und Komposittechnologie haben in den vergangenen Jahrzehnten die Prinzipien der Restaurativen Zahnheilkunde modifiziert und ein zunehmend defektorientiertes Vorgehen ermöglicht [Dietrich et al., 2000]. Inzwischen lassen sich auch ausgedehntere Zahnhartsubstanzdefekte mit direkten Restaurationen versorgen. Dadurch kann ein Maximum an gesunder Zahnhartsubstanz erhalten werden.

Im Idealfall sollte der zervikale Rand einer Kompositrestauration im Bereich des gesunden Zahnschmelzes liegen. Vorausgesetzt, dass eine hinreichende Kontrolle des Arbeitsfeldes möglich ist, können Kompositrestaurationen jedoch auch bei sehr tiefen und unterminierenden subgingivalen Kavitäten unterhalb der Schmelz-Dentin-Grenze zum Einsatz kommen [Kuper et al., 2012]. In solchen klinischen Problemsituationen ist es zur kompletten Defekterfassung oftmals notwendig, den Restaurationsrand zumindest teilweise subgingival zu platzieren. Durch die subgingivale Lage unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze liegt die Kompositrestauration zuweilen in unmittelbarer Nachbarschaft zu epithelialem und bindegewebigem Attachment sowie zum Alveolarknochen [Frese et al., 2013].

Die biologische Breite

Vor Beginn einer restaurativen Therapie ist es sinnvoll, die Distanz des Kavitätenrandes zum Alveolarknochen zu evaluieren, wobei neben der Röntgenbefundung eine forcierte Sondierung, das sogenannte „bone sounding“, hilfreich sein kann. Zuweilen wird in der Literatur gefordert, als vorbereitende Maßnahmen kieferorthopädische Extrusionen oder chirurgische Verlängerungen der klinischen Krone einzuleiten [Dibart et al., 2003].

Als Orientierung dienen die physiologischen Dimensionen des dentogingivalen Komplexes mit den Anteilen Saumepithel, bindegewebiges Attachment und Gingivalsulkus, die 1961 erstmals von Gargiulo et al. beschrieben [Gargiulo, 1961] und später von Vacek et al. reevaluiert worden sind [Vacek et al., 1994]. Als Idealmaß für den dento-gingivalen Komplex gelten nach Gargiulo et al. 2,73 mm [Gargiulo, 1961] und nach den Messungen von Vacek et al. 3,25 mm [Vacek et al., 1994].

Basierend auf diesen Ergebnissen wird in der Literatur ein Abstand des Restaurationsrandes zum Alveolarknochen von etwa 3 mm oder sogar mehr empfohlen, um chronische parodontale Irritationen durch Restaurationsränder zu vermeiden [Gunay et al., 2000; Ingber et al., 1977; Lanning et al., 2003; Nevins and Skurow, 1984]. In der restaurativen Fachsprache hat sich als Oberbegriff für diesen Bereich der Terminus der „biologischen Breite“ durchgesetzt.

Verletzungen der biologischen Breite durch subgingivale Restaurationsränder resultieren laut Literaturangaben in chronischer Gingivitis [Newcomb, 1974], parodontalem Attachmentverlust und Knochenresorption [Maynard and Wilson, 1979; Nevins and Skurow, 1984].

Außerdem können marginale Restaurationsüberhänge oder überkonturierte Kronenränder eine übermäßige Plaqueakkumulation mit bakterieller Besiedelung in diesem Bereich begünstigen und chronische Entzündungsprozesse synergistisch verstärken [Flores-de-Jacoby et al., 1989].

Neue Konzepte für Restaurationen

Durch weiterentwickelte Restaurationskonzepte (zum Beispiel Teilmatrizensysteme, Separationsringe, modifizierte Matrizen) ist es heute möglich, glatte und irritationsfreie marginale Ränder an  Kompositrestaurationen zu erreichen. Bestrebungen, das Kavitätendesign zu idealisieren, existieren seit einigen Jahrzehnten in der Literatur unter den Bezeichnungen „sandwich technique“ [Dietrich et al., 1999; Dietrich et al., 2000], „supragingival relocation of subgingival margins“ [Dietschi and Spreafico, 1998; Lefever et al., 2012; Rocca and Krejci, 2007; Rocca et al., 2012], „margin elevation technique“ [Zaruba et al., 2013] oder „proximal box elevation“ [Frankenberger et al., 2012; Roggendorf et al., 2012].

Bereits im Jahr 1985 beschrieben Mc Lean et al. die Verwendung von Glasionomerzementen als Basismaterial und Komposit als Deckschicht in Klasse-III- und -V-Kavitäten zur Herstellung sogenannter Hybridrestaurationen [McLean et al., 1985]. Ein Jahr später empfahlen Lutz et al., die Kavitätengeometrie einer Inlaypräparation mithilfe von multiadhäsiven Kompositmaterialien zu optimieren, um das Volumen des Füllungsmaterials zu senken und das Schrumpfungsverhalten bei Lichtpolymerisation in tiefen Kavitäten zu optimieren [Lutz et al., 1986].

Bis in die heutige Zeit verfolgen alle der beschriebenen Techniken ähnliche Ziele:

Substanzschonung:
Durch das Ausblocken unterminierter Areale mit Restaurationsmaterial kann mehr gesunde Zahnhartsubstanz erhalten werden.

Cavity Sealing:
Die frische Dentinwunde in der Kavität wird selbst in tiefen approximalen Bereichen bedeckt.

Optimierte Dentinadhäsion:
Eine Polymerisation tiefer approximaler Kompositschichten ist mit dieser Technik gewährleistet.

Erleichterte Werkstückbefestigung:
Durch die Anhebung tiefer Kavitätenabschnitte ist eine absolute Trockenlegung beim definitiven Befestigen einer oder mehrerer indirekter Restaurationen möglich.

Direkte R2-Restauration

Bisher beziehen sich alle zweizeitigen Restaurationstechniken in der Literatur auf ein direkt eingebrachtes Basismaterial und eine anschließende indirekte Versorgung mit Inlays oder Teilkronen.

Prinzipiell ist es jedoch inzwischen möglich, nach der Idealisierung der Kavität in der ersten Phase eine direkte restaurative Versorgung auch in der zweiten Phase vorzunehmen [Frese et al., 2013]. Die sogenannte R2-Technik beinhaltet ein zweiphasiges Vorgehen zur direkten Restauration tief zerstörter Zähne mit Kompositmaterialien und soll in diesem Beitrag anhand eines klinischen Fallbeispiels vorgestellt werden [Frese et al., 2013].

Unsere klinischen Beobachtungen zur R2-Technik haben überraschenderweise gezeigt, dass sich selbst extrem tief gelegene subgingivale Kompositrestaurationen bei guter häuslicher Mundhygiene (Verwendung von individuell ausgesuchten, passgenauen Interdentalraumbürstchen) – trotz eindeutiger Verletzung der biologischen Breite – entzündungsfrei und reizlos darstellen. Daraus leiten wir die Hypothese ab, dass für direkte Kompositrestaurationen im Vergleich zu anderen Restaurationsarten, wie beispielsweise direkten Amalgamrestaurationen oder indirekten Restaurationen wie Inlays oder Kronen, der Toleranzbereich der biologischen Breite im Einzelfall unterschritten werden kann, ohne chronisch entzündliche Prozesse zu provozieren.

Das Ziel dieses Beitrags ist es, eine Anleitung zur minimal-invasiven Restauration von problematischen Defekten zu geben und klinische Beobachtungen über direkt eingebrachte, tief subgingivale Kompositrestaurationen mit reduzierter biologischer Breite vorzustellen.

Klinische Fallbeschreibung

Anamnese und Befunde:

Eine 75-jährige Diplompsychologin stellte sich mit herausgefallener Restauration an Zahn 45 in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg vor.

Bei der Erhebung der allgemeinen Anamnese gab die Patientin keine Allgemeinerkrankungen an, sie rauchte nicht und nahm keine Medikamente ein. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung hatte die Patientin keine Schmerzen, keine Zahnlockerungen und keine erhöhten Sondierungstiefen an Zahn 45, der eine positive Sensibilität im Kältetest mit Kohlensäureschnee aufwies. Da die Restauration an Zahn 45 bereits vor einiger Zeit verloren gegangen war, zeigten sich am approximalen Kavitätenboden kariös erweichte Zahnhartsubstanzen, die von Gingivagewebe teilweise überwuchert waren (Abbildung 1).

Der Röntgenbefund des Zahnes 45 zeigte eine unauffällige periapikale Region und eine koronale Transluzenz im Sinne eines Zahnhartsubstanzdefekts nach Restaurationsverlust, der bis etwa 0,5 bis 1,0 mm vor den Limbus alveolaris reichte (Abbildung 2). Nach Kariesentfernung war zu erwarten, dass der Restaurationsrand im approximalen Bereich auf Höhe des Alveolarknochens zu liegen kommt.

Vor der Versorgung des Zahnes 45 mit einer direkten, zweiphasig hergestellten Kompositrestauration im Sinne der R2-Technik, wurde zugunsten des Prinzips der minimal-invasiven Zahnheilkunde entschieden, von einer kieferorthopädischen Extrusionsbehandlung oder einer chirurgischen Kronenverlängerung im distalen Approximalbereich des Zahnes 45 abzusehen.

Erste Phase:

Alle für die R2-Technik verwendeten Materialien sind in der Tabelle dargestellt.

In der ersten Phase wurde unter relativer Trockenlegung im distalen Bereich des approximalen Kastens eine Gingivektomie mittels Elektrotom durchgeführt und die Karies mit rotierenden Instrumenten exkaviert. Es zeigte sich klinisch, dass der entstandene Kavitätenrand direkt auf Höhe des Alveolarknochens lag (Abbildung 3).

Zur Blutungskontrolle wurden ein Retraktionsfaden gelegt und eine blutstillende Substanz aufgetragen. Um trotz dieser Vorbereitungsmaßnahmen bei den nachfolgend beschriebenen Prozeduren möglicherweise auftretende Blutungen managen zu können, wurde eine Mikro-Absaug-Kanüle bereitgehalten.

Im Anschluss an die Vorbereitungsmaßnahmen wurde unter freier Modellation der distale Kasten in Modifikation der in der Literatur beschriebenen „supragingival relocation of subgingival margins“ [Dietschi and Spreafico, 1998; Lefever et al., 2012; Rocca and Krejci, 2007; Rocca et al., 2012], „margin elevation technique“ [Zaruba et al., 2013] „sandwich technique“ [Dietrich et al., 1999; Dietrich et al., 2000] oder „Proximal Box Elevation” (PBE) [Frankenberger et al., 2012; Roggendorf et al., 2012] aufgebaut (Abbildung 5).

Dazu wurde nach Anätzen mit Phosphorsäure, Spülen, Trocknen, Primerapplikation sowie Adhäsivtouchierung und -härtung eine dünne Schicht Flow-Komposit aufgetragen. Auf das noch nicht (!) gehärtete Flow-Komposit wurde Restaurationskomposit höherer Viskosität aufgebracht. Das Restaurationskomposit wurde so in die noch weiche Flow-Masse gedrückt (sogenannte „Snowplough-Technik“), dass ein defektfreier und porenloser Übergang zu den Zahnhartsubstanzen und ein freier Zugang zu den Restaurationsrändern gewährleistet waren. Erst dann erfolgte die Lichtpolymerisation [Opdam et al., 2003]. Anmerkung: Eine ausführliche klinische Erläuterung der Snowplough-Technik (schematische Darstellung bei einer einfachen Kavität siehe Abbildung 7a) erfolgt bei der Beschreibung der zweiten Phase der R2-Technik (siehe unten).

Die aufgrund des Verzichts auf eine Matrize entstandenen marginalen Überhänge der ersten, von allen Seiten gut zugänglichen Kompositschichtung wurden mit einem feinkörnigen Separierdiamanten sowie mit einem sichelförmigen Skalpell (Nr. 12) begradigt (Abbildung 6).

Zweite Phase:

In der zweiten Phase konnte eine absolute Trockenlegung mittels Kofferdam durchgeführt werden. Nach Reinigung und Anrauhen der Kompositrestauration mit Aluminiumoxidpulver (50μm) wurde eine flexible Teilmatrize mit Interdentalkeil und Separationsring gelegt. Zwischen der Teilmatrize und dem Aufbau des approximalen Kastens bestand ein spitzwinkliger schmaler Übergang. Die Kavität wurde, wie oben bereits beschrieben, mit Phosphorsäure angeätzt. Anschließend wurden Primer und Adhäsiv aufgetragen. Das Kompositmaterial zur direkten Rekonstruktion des Zahnes 45 wurde mithilfe der Snowplough-Technik eingebracht (Abbildung 7b) [Opdam et al., 2003]:

Zunächst wurde eine kleine Menge Flow-Komposit auf den Übergang zwischen Teilmatrize und Kavität appliziert und mit einer spitzen Sonde vorsichtig verteilt, um Luftblasen zu vermeiden. Im Anschluss daran wurde auf das weiche, noch nicht polymerisierte Flow-Komposit eine kleine Menge visköses Restaurationskomposit aufgetragen und mit einem Handinstrument sanft in das weiche Flow-Komposit einmodelliert. Durch die Kombination von fließfähigem und viskösem Kompositmaterial ließ sich einerseits eine hervorragende Adaptation des Kompositmaterials an den bereits vorhandenen Kompositaufbau der ersten Phase sowie ein blasenfreier und glatter Übergang erreichen.

Zur Herstellung eines suffizienten Approximalkontakts war dabei ein Approximalkontaktformer verwendet worden (Abbildungen 8 bis 9). Die Ausarbeitung der Kompositrestauration erfolgte nach den üblichen Kriterien. Eine Auswahl von passgenauen Interdentalraumbürstchen mit einer eingehenden Mundhygieneunterweisung fand zum Abschluss der Behandlungssitzung statt (Abbildung 11).

Nachkontrolle:

Im postoperativen Röntgenbefund zeigte sich der approximale Restaurationsrand im distalen Kasten in unmittelbarer Nähe zum bindegewebigen Attachment und zum Alveloarknochen (Abbildung 12). Nach zwölf Monaten zeigten sich klinisch entzündungsfreie und reizlose Verhältnisse. Die Restauration präsentierte sich in einem funktionell und ästhetisch einwandfreien Zustand ohne jegliche Zeichen endodontischer oder parodontaler Irritationen (Abbildung 13).

Trotz Unterschreitung der empfohlenen biologischen Breite im approximal-distalen Bereich der Restauration lagen Sondierungstiefen von lediglich 2 mm vor (kein Bluten nach Sondieren) (Abbildung 14). Der Röntgenbefund zeigte einen minimalen Rückgang des Alveolarknochens in diesem Bereich mit einem Abstand von etwa 1 mm zum Restaurationsrand (Abbildung 15).

Diskussion

Die hier vorgestellte R2-Technik bietet die Möglichkeit, ausgedehnte Zahnhartsubstanzdefekte schrittweise mittels direkt eingebrachter Kompositmaterialien zu restaurieren. Untersuchungen in der Literatur haben gezeigt, dass subgingivale Kompositrestaurationen unterhalb der Schmelz- Zement-Grenze im Vergleich zu Amalgamrestaurationen ein erhöhtes Risiko für Sekundärkaries aufweisen [Kuper et al., 2012].

Dies lässt sich möglicherweise durch eine mangelhafte Licht- polymerisation oder durch eine erschwerte Trockenlegung in der Tiefe des approximalen Kastens bei einem einzeitigen Vorgehen erklären. Bei der R2-Technik ist in der ersten Phase durch die Anwendung der Snowplough-Technik [Opdam et al., 2003] und den Verzicht einer Matrize unter relativer Trockenlegung und direkter Sicht ein optimierter marginaler Übergang sowie eine ausreichende Lichtpolymerisation realisierbar [Frese et al., 2013]. Beim zweizeitigen Vorgehen der R2-Technik erscheinen folgende Gegebenheiten relevant:

• Während in der ersten Phase auf eine absolute Trockenlegung verzichtet werden muss, ist diese in der zweiten Phase problemlos möglich.

• Die beiden Phasen können im Bedarfsfall auch an getrennten Terminen ausgeführt werden (zum Beispiel bei Zeitmangel im Praxisalltag oder zur Optimierung der Mundhygiene/Wundheilung im subgingivalen Bereich). Falls gewünscht, kann nach Aufbringen der ersten Phase eine provisorische Versorgung (zum Beispiel mit einem gummielastischen Kompositmaterial) vorgenommen werden.

• Anzunehmen ist, dass die Polymerisation und chemische Interaktion des Kompositmaterials im Übergangsbereich zwischen marginalem Aufbau (erste Phase) und der direkten Restauration (zweite Phase) aufgrund struktureller Identität ideal ist.

• Das Problem von „Auswaschungen“ oder Degradationen von Befestigungskomposit, wie dies bei indirekten Restaurationen eintreten kann, ist bei der R2-Technik nicht gegeben.

Allerdings muss angemerkt werden, dass die R2-Technik technisch anspruchsvoll ist und in den heute abgebildeten Positionen der Gebührenordnungen nicht angemessen beschrieben ist.

In dem hier vorgestellten Fall wurde der Toleranzbereich der biologischen Breite bei der restaurativen Therapie mittels direkt applizierter Kompositmaterialien bewusst unterschritten. Gleichwohl entstanden für die Patientin hierdurch keine negativen Konsequenzen wie beispielsweise chronische Entzündungen, Attachmentverlust oder relevanter Knochenabbau in diesem Bereich.

Das Prinzip der biologischen Breite in der restaurativen Zahnheilkunde bedeutet, dass vor der Restauration tief subgingivaler Zahnhartsubstanzdefekte – verursacht durch Traumata oder Karies – ein ausreichendes Maß an gesunder Zahnhartsubstanz, beispielsweise durch chirurgische Kronenverlängerungen oder kieferorthopädische Extrusionen, geschaffen werden muss [Hempton and Dominici, 2010; Krastl et al., 2011]. Im Gegensatz zum anatomisch definierten Bereich des dento-gingivalen Komplexes beziehen sich Empfehlungen zum Ausmaß der biologischen Breite auf Expertenmeinungen und einzelne Studien, die aufgrund klinischer Beobachtungen durchgeführt wurden [Padbury et al., 2003]. Verbindliche Werte existieren jedoch nicht, da der Toleranzbereich der biologischen Breite durch die Morphologie der Gingiva, durch die Breite der keratinisierten Gingiva und durch den Zustand des parodontalen Halteapparats individuell beeinflusst wird [Maynard and Wilson, 1979].

Klinische Beobachtungen und Literatur

Supragingivale Restaurationsränder repräsentieren den Idealfall für die Etablierung und den langfristigen Erhalt von gesundem und entzündungsfreiem Weichgewebe nach restaurativer Therapie [Silness, 1980]. Bei der Restauration von ausgedehnten Defekten unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze ist eine supragingivale Positionierung oft nicht realisierbar. Zudem erhöht sich die technische Anforderung an den Zahnarzt durch die problematische Lage und durch Komplikationen wie zum Beispiel marginale Überhänge. In einem Literaturreview konnten Brunsvold und Lane zeigen, dass an 25 bis 76 Prozent aller restaurierten Flächen Überhänge auftreten [Brunsvold and Lane, 1990]. Subgingivale Restaurationsränder und marginale Überhänge begünstigen Plaqueakkumulation, chronische Entzündungen, Attachmentverlust und Knochenabbau in diesem Bereich [Brunsvold and Lane, 1990; Padbury et al., 2003]. An Molaren mit Kronen oder direkten Restaurationen im Approximalbereich konnten Wang et al. im Vergleich zu gesunden Zähnen erhöhte Furkationsbeteiligungen feststellen [Wang et al., 1993]. Schließlich konnten Flores-de-Jakoby et al. größere Mengen an Spirochäten, Stäbchen, fusiformen und fadenförmigen Bakterien in der subgingivalen Plaque nachweisen [Flores-de-Jacoby et al., 1989].

Eine mögliche Erklärung für den entzündungsfreien gingivalen und parodontalen Zustand in den hier beschriebenen Fallbeispielen ist der glatte und stufenlose Übergang von Restaurationsmaterial zum Zahn in Kombination mit einer guten häuslichen Mundhygiene. Im Speziellen soll hier auf die Interdentalraumhygiene mit individuell angepassten Interdentalraumbürstchen hingewiesen werden.

Aufgrund der Datenlage in der Fachliteratur waren hier erhöhte Sondierungstiefen und Bluten nach Sondierung im approximalen Bereich der Restaurationen erwartet worden. Bei den Nachbeobachtungen lagen jedoch weder erhöhte Sondierungstiefen noch Attachmentverlust vor, so dass vermutet werden kann, dass es während der Wundheilungsphase zu einem epithelialen Reattachment sowohl am Wurzelzement als auch an der Kompositoberfläche gekommen ist.

Histologisch besteht das Saumepithel am Zahnhals aus der Basallamina mit ihren Anteilen Lamina lucida und Lamina densa und Hemidesmosomen. Nach erfolgtem Deattachment durch restaurative oder chirurgische Eingriffe kommt es zur Fibrin- bildung am verletzen Gewebe, die unerlässlich für die Reorganisation von Hemidesmosomen und Basallamina ist [Stern, 1981]. Bekannt ist, dass das epitheliale Attachment nicht spezifisch für eine Oberflächenstruktur ist, sondern es kann sich am Zahnschmelz, an fibrillärem und afibirillärem Wurzelzement und am zellreichen Oberhäutchen (Cuticula) ausbilden [Stern, 1981].

Reattachment auf der Kompositrestauration

Auf Basis der hier vorgestellten klinischen Ergebnisse lässt sich über ein epitheliales Attachment an der Oberfläche einer Kompositrestauration spekulieren.

Hierzu existieren in der zahnmedizinischen Fachliteratur bislang aber keine Daten oder Hinweise, um diese Hypothese zu untermauern. Inzwischen wurden in der restaurativen Zahnheilkunde neuartige Techniken wie „supragingivalrelocation of subgingival margins“ [Dietschi and Spreafico, 1998; Lefever et al., 2012; Rocca and Krejci, 2007; Rocca et al., 2012], „margin elevation technique“ [Zaruba et al., 2013] „sandwich technique“ [Dietrich et al., 1999; Dietrich et al., 2000], „Proximal Box Elevation“ (PBE) [Frankenberger et al., 2012; Roggendorf et al., 2012] „elastic cavity wall“ [Cavalcanti et al., 2007; Stefanski and van Dijken, 2012] sowie die „Snowplough technique“ [Opdam et al., 2003] beschrieben, die vielversprechende Ansätze zur Lösung von restaurativen Problemfällen im subgingivalen Bereich bieten. Von Bedeutung erscheint in diesem Zusammenhang, dass sich diese Techniken nur auf einen kleinen Abschnitt des Zahnes konzentrieren und möglicherweise nicht für Restaurationen am gesamtem Umfang des Zahnes praktikabel sind. Ob im Rahmen der ersten Restaurationsphase Kompositalternativen (zum Beispiel auf der Basis von Mineraltrioxid- aggregat oder Hydroxylapatit) günstigere Ausgangsbedingungen liefern, ist noch nicht bekannt.

Weiterführende experimentelle und klinische Untersuchungen auf diesem Gebiet sind notwendig und von hoher klinischer Relevanz, um das Spektrum minimal-invasiver Vorgehensweisen in der restaurativen Zahnheilkunde zu erweitern.

Zusammenfassung

Die Anwendung der R2-Technik bei Unterschreitung des Toleranzbereichs der biologischen Breite lässt sich wie folgt charakterisieren:

• Die zweiphasige, direkte R2-Technik bietet eine effektive Behandlungsoption für Problemsituationen im Seitenzahnbereich. Unter der Voraussetzung eines stufenfreien Übergangs zwischen Zahn- und Restaura- tionsoberfläche sowie Gewährleistung einer guten Mundhygiene unter Anwendung passgenauer Interdentalraumbürsten sind entzündungsfreie Verhältnisse im approximalen Bereich selbst bei Unterschreitung der biolo- gischen Breite erreichbar.

• Es gibt offenbar individuell deutlich unterschiedliche Reaktionen auf eine Missachtung der biologischen Breite. Möglicherweise spielt der Umfang, in dem die biologische Breite missachtet wird, klinisch eine Rolle (zum Beispiel kleiner Abschnitt versus gesamter Kronenumfang). Auch die eingesetzten Materialien und Versorgungsarten (zum Beispiel direkte Restauration versus indirekte Restauration) dürften bei der Frage, in welchem Umfang das Prinzip der biologischen Breite ohne klinische Nachteile verletzt werden kann, von Bedeutung sein.

• Die Gründe, weshalb im einen Fall die Missachtung der biologischen Breite große Probleme mit sich bringt und im anderen Fall keinerlei Probleme auftreten, sind letztlich bisher unbekannt und legen deshalb weiterführende Studien nahe.

Dr. Cornelia Frese
PD Dr. Diana Wolff
Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Mund-, Zahn- und Kieferklinik des Universitätsklinikums Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
cornelia.frese@med.uni-heidelberg.de


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