Neuordnung des Gutachterwesens

Eine tragfähige Basis

Mehr Qualität, mehr Transparenz: Die KZBV und der GKV-Spitzenverband haben das vertraglich vereinbarte Gutachterwesen harmonisiert. Das heißt, ab dem 1. April sind die Regelungen für alle Kassenarten deckungsgleich. Wir informieren Sie über die wichtigsten Veränderungen.

Klare Regeln, pragmatisches Vorgehen: Die KZBV und der GKV-Spitzenverband haben das vertragszahnärztliche Gutachterwesen flächendeckend systematisiert. Foto: doc-stock

Schneller, effizienter, transparenter: Zahnarzt, Gutachter und Patient profitieren gleichermaßen von dem neuen Verfahren. Foto: © peshkova - Fotolia.com
Johann-Magnus von Stackelberg Foto: GKV Spitzenverband
Dr. Wolfgang Esser Foto: KZBV-Marc Darchinger

„Es ist das Ziel der KZBV, die Qualität und die Transparenz der vertragszahnärztlichen Begutachtung zu erhöhen und zugleich den bürokratischen Aufwand zu drosseln“, begründete der KZBV-Vorsitzende Dr. Wolfgang Eßer die Anpassungen. „Insbesondere wollten wir den Wildwuchs, den es im vertragszahnärztlichen Gutachterwesen mit seinen unterschiedlichen Regelungen und Bestimmungen je nach Kassenart gab, zurückschneiden. Um am Ende flächen- deckend eine Systematik zu schaffen, die unabhängig von – naturgemäß immer wieder auftretenden – Differenzen zwischen KZVen und Kassen auf allen Ebenen funktioniert.“

Qualität bringt Akzeptanz

In diesem Sinne haben die KZBV und der GKV-Spitzenverband jetzt in einem ersten großen Schritt die vertragszahnärztlichen Gutachtervereinbarungen zusammengeführt – und damit die Basis für ein dauerhaft tragfähiges, funktionierendes Gutachterwesen als wesentlichen Bestandteil des Sicherstellungsauftrags gelegt. Grundlage ist das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, das die Selbstverwaltung beauftragte, die bislang nach Primär- und Ersatzkassen getrennten Bundesmantelverträge zusammenzuführen.

Was genau aber wurde geregelt und – vor allem – was geändert? In den Regelungen wird in erster Linie die Bestellung der Gutachter und Obergutachter definiert. Neu ist, dass künftig auch die Kassen einen Vertragszahnarzt als Gutachter vorschlagen können. Wie bisher auch, müssen jene von der KZV beziehungsweise KZBV und den Krankenkassen einvernehmlich berufen werden. Die Gutachter werden für je vier Jahre bestellt, allerdings können auf der Gesamtvertragsebene abweichende Amtsperioden vereinbart werden. Wird der Gutachter zum ersten Mal eingesetzt, kann jede Seite ihre Zustimmung innerhalb des ersten Jahres widerrufen. Ansonsten gilt der Gutachter für die laufende Amtsperiode als bestellt.

Klarheit für den Patienten

Die Qualität auszubauen und dadurch die Akzeptanz des Gutachterwesens für alle Beteiligten weiter zu stärken, darum geht es der KZBV.

Qualität beginnt bekanntlich mit Qualifikation: Der Gutachter muss daher neuerdings zum Zeitpunkt der Bestellung mindestens vier Jahre ununterbrochen als Vertragszahnarzt zugelassen sein. Außerdem hat er in seinem Fach ausreichend Erfahrung mitzubringen, eine angemessene Zahl an Behandlungsfällen nachzuweisen und sich regelmäßig fortzubilden.

Voraussetzung ist selbstverständlich auch, dass er seine Tätigkeit fachlich unabhängig und weisungsungebunden ausübt. Um die Qualität seiner Arbeit sicherzustellen, wird der Gutachter im ersten Jahr seiner Tätigkeit von der zuständigen KZV zudem fachlich begleitet. Im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung kann man nach wie vor nur Gutachter und Obergutachter werden, wenn man anerkannter Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ist.

Auch für den Patienten bringt die Angleichung spürbar Vorteile: Die Gutachter sind nämlich prinzipiell verpflichtet, ihre Aufträge innerhalb von vier Wochen zu bearbeiten. Durch diese infolge des Patientenrechtegesetzes verkürzte Frist hat der Patient viel schneller Klarheit über die Ansprüche, die ihm im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zustehen. Der Gutachter wiederum findet sich in den Regelwerken besser zurecht, weil die rechtlichen Grundlagen von nun an klarer strukturiert, übersichtlicher in einem geschlossenen Regelwerk zusammengefasst und damit einfacher zu handhaben sind. Fehlende Unterlagen kann er – wenn er die Krankenkasse darüber informiert – direkt beim Behandler anfordern. Im Übrigen wurde die Kostenpauschale für bare Auslagen des Gutachters angepasst: Statt 10,70 Euro werden jetzt 12,20 Euro angesetzt.

Neues für KFO, PAR und ZE

• KFO

Ab jetzt ist der Vertragszahnarzt auch im Primärkassenbereich verpflichtet, Leistungen, die über die ursprünglich geplanten kieferorthopädischen Leistungen hinausgehen, aber keine Therapieänderung darstellen, der Krankenkasse anzuzeigen. Die Kasse kann dazu innerhalb von vier Wochen ein Gutachten einholen. Wie gehabt können der Vertragszahnarzt oder die Krankenkasse Einspruch gegen das Erstgutachten zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Konkretisiert wurde nun, welche Unterlagen der KZBV zur Verfügung zu stellen sind:

• der Behandlungsplan

• der Verlängerungsantrag oder die Therapieänderung

• das Gutachten

• und – wenn der Vertragszahnarzt Einspruch eingelegt hat – die Entscheidung der Krankenkasse.

Letztere trägt die Kosten des Erstgutachtens und grundsätzlich auch die des Obergutachtens. Neu ist, dass der Vertragszahnarzt bei allen Kassenarten dann das Obergutachten begleichen muss, wenn sein Einspruch scheitert, also sein Behandlungsplan vom Obergutachter abgelehnt wird. Damit entfällt die bisherige Streitfrage im Primär- kassenbereich, ob der Vertragszahnarzt verpflichtet werden kann, bei Einspruch der Krankenkasse das Obergutachten zu bezahlen. Die Höhe der vom Vertragszahnarzt zu übernehmenden Kosten – anteilig oder vollständig – wird im Einzelfall festgelegt.

Sind Zahnarzt und Krankenkasse unterschiedlicher Auffassung über die Zuordnung der geplanten kieferorthopädischen Maßnahmen zur vertragszahnärztlichen Versorgung (KIG-Einstufung), muss die Krankenkasse auf Antrag des Zahnarztes ein Gutachten einholen. Auch dann muss die Krankenkasse die Kosten übernehmen – und zwar unabhängig vom Ausgang des Gutachtens. Je nach Kassenbereich sind unterschiedliche Gutachtenaufträge möglich, zum Beispiel zu einzelnen Behandlungspositionen oder zu einem Nachbefund – sowohl im Primär- als auch im Ersatzkassenbereich. In der Praxis fallen solche Gutachten freilich nur selten an. Die Gebühren gelten unverändert.

Obwohl der GKV-Spitzenverband ursprünglich darauf bestand, bei Hinweisen auf Unregelmäßigkeiten in der kieferorthopädischen Behandlung eine Zwischen- oder Abschlussbegutachtung einzuführen, konnte man sich am Ende darauf verständigen, dass die Krankenkasse in diesen Einzelfällen mit der KZV Kontakt aufnimmt.

• PAR

Im Unterschied zum Bereich KFO sieht die Gutachtervereinbarung zu PAR nur noch die Begutachtung einer Behandlungsplanung oder einer Therapieergänzung vor, die beide mit 80 Punkten bewertet sind. Die bisher möglichen Gutachten zu Nach- befunden (Primärkassenbereich) und einzelnen Behandlungspositionen (Ersatzkassenbereich) sind nicht mehr erforderlich und können deshalb künftig nicht mehr beauftragt werden.

• Zahnersatz und Zahnkronen

Die wichtigsten Änderungen im Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen betreffen das Obergutachten- beziehungsweise das Prothetik-Einigungsverfahren und die Kostentragung der Gutachten.

Die unterschiedlichen Verfahren im Primär- und im Ersatzkassenbereich werden für alle Kassenbereiche geöffnet. Es ist jetzt die Entscheidung der jeweiligen Gesamtvertragspartner auf Landesebene, ob das Obergutachtenverfahren oder das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss vereinbart wird.

Generell kann gegen die Stellungnahme des Gutachters bei Planungs- und Mängelgutachten innerhalb eines Monats Einspruch bei der KZV eingelegt werden. Dabei kommt für die Kosten eines Obergutachtens zur Behandlungsplanung grundsätzlich die Krankenkasse auf – es sei denn, der Vertragszahnarzt hat Einspruch gegen die gutachterliche Stellungnahme eingelegt und unterliegt im Obergutachtenverfahren. In diesem Fall muss der Vertragszahnarzt diese Kosten ganz oder teilweise bezahlen. Das ist beim Mängelobergutachtenverfahren genauso: Wird die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung festgestellt, muss der Vertragszahnarzt die Kosten des Gutachtens und des Obergutachtens komplett zahlen. Soweit der Obergutachter es für notwendig hält, dass teilweise neuangefertigt oder nachgebessert wird, werden die Gutachtenkosten anteilig getragen.

Bei zweitinstanzlichen Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss gilt dasselbe: Die Verfahrenskosten, die der Vertragszahnarzt gegebenenfalls tragen muss, sind hier jedoch auf die Höhe begrenzt, die in einem Obergutachtenverfahren entstehen würden.

Neu ist auch, dass die Krankenkassen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach definitiver Eingliederung begutachten lassen können. Damit werden die bisher im Primärkassenbereich bestehenden Unklarheiten zu den Fristen bei Mängelgutachten beseitigt.

Unterm Strich bleibt die Krankenkasse also grundsätzlich Kostenträger des Erstgutachtens. Nur im Bereich der Mängelbegutachtung kann der Vertragszahnarzt mit Kosten belegt werden, und zwar dann, wenn er erfolglos ein Obergutachten beziehungsweise ein Prothetik-Einigungsverfahren anstrengt.

• Implantologische Leistungen

Die Gutachtervereinbarung zu implantologischen Leistungen bleibt wie gehabt, allerdings erhöhen sich die Gutachtergebühren um 18 Prozent.

Zusätzliche Hinweise

In Ausnahmefällen gibt es kein einvernehmlich vereinbartes Gutachterverfahren. In solchen Einzelfällen, bei dem sich ein Partner – bisher auf Krankenkassenseite – ausklinkt, können jetzt auch die Primärkassen andere sachverständige Zahnärzte mit der Begutachtung beauftragen. Diese Regelung galt bislang nur bei den Ersatzkassen. Ein einseitiger Ausstieg ist aber zukünftig nicht mehr möglich. Ob ein solcher „Notstand“ vorliegt, entscheiden die Gesamtvertragspartner.

„Nicht nur auf Zahnärzte- und Kassenseite ist diese Angleichung ein Gewinn: Auch für den Patienten ist das Verfahren jetzt klarer und – das ist das Wichtigste – vor allem deutlich kürzer. Das war uns ein zentrales Anliegen“, bilanziert Eßer. „Insgesamt ist diese Vereinbarung ein dickes Brett – das aber noch nicht bis ganz zu Ende gebohrt ist: Jetzt müssen wir zügig die restlichen Regelungen in den Bundesmantelverträgen zusammenführen.“

Die KZBV hat die aktualisierten Bundesmantelverträge auf ihrer Website www.kzbv.de unter der Rubrik „Rechtsgrundlagen“ veröffentlicht. Darüber hinaus informiert Sie Ihre KZV.


Info

Künftig auch elektronisch

Geplant ist, das Antrags- und Genehmigungsverfahren auch elektronisch abzubilden. Dabei muss jedoch sichergestellt sein, dass die Krankenkassen qualifizierte elektronische Signaturen nach dem Signaturgesetz verwenden. Bekanntlich scannen schon heute einige Krankenkassen Behandlungspläne ein und geben die Originale nicht wieder in den Besitz des Zahnarztes zurück. Auch hier gilt bis zu einer abschließenden vertraglichen Regelung das Verfahren nach dem Signaturgesetz.

Info

Zwei Fragen an ...

... Johann-Magnus von Stackelberg

1. Welchen Stellenwert hat das vertragszahnärztliche Gutachterwesen für den GKV-Spitzenverband?

Im Vorfeld der Verhandlungen haben sich unsere Mitgliedskassen einhellig für eine Beibehaltung des vertragszahnärztlichen Gutachterwesens ausgesprochen. Daran können Sie erkennen, dass sich dieses Verfahren als ein geeignetes Instrument bei leistungsrechtlichen Entscheidungen bewährt hat. Bestehen bei Krankenkassen Zweifel, ob die notwendigen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, geben ihnen Gutachter die erforderliche Unterstützung. In die jetzt neu ausgehandelten Gutachtervereinbarungen wurden Forderungen aufgenommen, die nach Auffassung unserer Mitglieder das vertragliche Gutachterwesen wesentlich verbessern. Wir können unsere Mitglieder daher nur ermuntern, in Zukunft vermehrt von der Möglichkeit des vertraglichen Gutachterverfahrens Gebrauch zu machen.

2. Welches Ergebnis ist für Sie besonders wichtig?

Das wichtigste Ergebnis für mich ist, dass es uns gemeinsam mit der KZBV gelungen ist, das vertragliche Gutachterverfahren weiterhin im Bundesmantelvertrag zu verankern. Viele bewährte Regelungen aus beiden Vertragswerken konnten im Zuge der Harmonisierung beibehalten werden. Insbesondere die für alle Kassenarten einheitlichen Fristen werden wesentlich zu einer Straffung der Verfahrensabläufe beitragen. Es ist im Interesse der Krankenkassen, dass sie zukünftig ein Vorschlagsrecht bei der Bestellung der Gutachter haben. Vorteilhaft ist auch, dass in die neuen Gutachtervereinbarungen definierte Qualitätskriterien für die zu bestellenden Gutachter aufgenommen wurden, insbesondere in einer Zeit, in der der Begriff Qualität groß geschrieben wird. Ich verbinde damit zugleich die Hoffnung, dass sich dies insgesamt positiv auf die Qualität der Gutachtertätigkeit auswirken wird. Zufrieden bin ich damit, dass die Krankenkassen künftig bei Versichertenhinweisen über eine unregelmäßigen Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung, die Kassenzahnärztliche Vereinigung – gegebenenfalls über den zuständigen Fachberater – an der Klärung solcher Fälle beteiligen können, selbst wenn dies nur in einer Protokollnotiz geregelt ist. Damit geht eine schon seit langem bestehende Forderung der Krankenkassen nun in Erfüllung.

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Zwei Fragen an ...

... Wolfgang Eßer

1. Welche Ziele haben Sie als Verhandlungsführer der KZBV mit der neuen Gutachtervereinbarung verfolgt?

Es ging mir vor allem um drei Dinge: Erstens wollte ich eine pragmatische Regelung herbeiführen, die das Gutachterwesen als einzigartiges Instrument der Qualitätssicherung in der Zahnmedizin absichert. Zweitens ging es darum, die Interessen der Kolleginnen und Kollegen zu sichern und sie vor überflüssigem Verwaltungsaufwand und unfairen Belastungen durch Gutachterkosten zu bewahren. Und drittens brauchten wir – selbstredend – eine Vereinbarung, die den Patienten schützt und seine Bedürfnisse anerkennt. Ich denke, das haben wir gut hinbekommen.

2. Welches Ergebnis ist für Sie besonders wichtig?

Zwei Ergebnisse sind für mich wichtig: Dass das Verfahren durch die neuen Regelungen jetzt noch transparenter und damit – auch für Dritte – nachvollziehbarer wird und dass wir anhand klar definierter Kriterien die Qualität der Begutachtung ausbauen. Denn mir liegt ganz besonders am Herzen, die Akzeptanz des vertragszahnärztlichen Gutachterwesens aufseiten der Patienten und Krankenkassen weiter zu stärken. Transparenz und Qualitätssicherung sind dazu die entscheidenden Voraussetzungen.

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