Der besondere Trauma-Fall

Sofortimplantat nach Wurzelriss

Abbildung 1: Ausgangszustand (links) mit elongierter Krone Regio 21 und initialem Zahnfilm (r.): Deutlich sichtbar ist die endodontische Feile im Kanallumen nebst extrudiertem Befestigungsmaterial. Foto: Brüllmann et al.

Abbildung 2: Dentolabiale Analyse (oben), gingivale Analyse (Mitte) und dentale Analyse (unten) zur Beurteilung der Lachlinie, des Biotyps und auf Symmetrie und Spiegelbildlichkeit Foto: Brüllmann et al.
Abbildung 3: Screenshot med3D- Planung der Sofort- implantation in Regio 21 (med3D, Heidelberg) Foto: Brüllmann et al.
Abbildung 4: OP-Verlauf, mit Extraktion des koronalen Fragments und Osteotomie des Wurzelrests (Reihe oben) sowie der Überprüfung der vestibulären Lamelle, der geführten Implantation und der Auffüllung der Jumping Distance (Reihe unten, von links nach rechts) Foto: Brüllmann et al.
Abbildung 5: Postoperative provisorische Versorgung Foto: Brüllmann et al.
Abbildung 6: Gingivale Verhältnisse bei der Ausgangssituation, unmittelbar nach Implantation, vier Monate post- operativ und zwei Jahre postoperativ bei Eingliederung der definitiven Versorgung Foto: Brüllmann et al.
Abbildung 7: Röntgenbild zwei Jahre postoperativ nach Lockerung der provisorischen Versorgung Foto: Brüllmann et al.

Ein 24-jähriger Patient wurde nach Erstversorgung des Zahnes 21 mittels provisorischer, endodontischer Schienung nach einem Sportunfall zur Weiterversorgung in der Zahnklinik in Mainz vorstellig. Zahn 21 wurde nach Auftreten einer horizontalen Wurzelfraktur im mittleren Drittel und nach längerer extra-oraler Verweildauer des koronalen Fragments im Notdienst provisorisch versorgt. Der Ausschluss von Frakturen und eines Schädel-Hirn-Traumas sowie die Erhebung des Impfstatus waren schon im Rahmen der Erstversorgung erfolgt. Extra-oral wie intra-oral waren weder Weichteilverletzungen noch Frakturzeichen feststellbar. Die Zähne 13, 12, 11, 22 und 23 reagierten sensibel auf Kältetest und zeigten keine Lockerung. Zahn 21 erschien bei einem Lockerungsgrad 2 elongiert und zeigte keine Anzeichen von Vitalität (Abbildung 1). Der angefertigte diagnostische Zahnfilm zeigte eine schraubenförmige, metalldichte Opazität in Form und Größe einer als provisorische Stiftversorgung eingebrachten endodontischen Feile. Das gering opake Befestigungsmaterial führte zu einer geringen Diasthase der Zahnfragmente (Abbildung 1). Die dentolabiale Analyse zeigte eine mittel hohe Lachlinie bei einer konvexen Schneidekantenwölbung zur Unterlippe (Abbildung 2, oben). Die gingivale Analyse ergab einen thin-scalloped-Biotyp [Cohen E, 2007] (Abbildung 2, Mitte), die dentale Analyse zeigte eine Fehlstellung des Zahnes 22 und die unfallbedingte Elongation des Zahnes 21.

Als therapeutische Option wurde eine Sofortimplantation mittels Image Guided Surgery geplant: Dazu wurde mit einer Med3D- Schablone ein DVT angefertigt und die Position eines Nobel-Replace-Speedy-4.0/15mm-Implantats unter Beachtung von 2 mm Jumping Distance [Canullo et al., 2009] zur vestibulären Lamelle geplant (Abbildung 3). Im weiteren Verlauf erfolgte unter präoperativer Antibiose mit Clindamycin 600 mg die Entfernung des koronalen Fragments sowie die schonende intraalveoläre Osteotomie des apikalen Wurzelrestes von Zahn 21 (Abbildung 4, oben). Nach Überprüfung der vestibulären Lamelle auf Unversehrtheit erfolgte die schablonengestützte, am Computer vorgeplante Sofortimplantation (Abbildung 4, unten) und die Auffüllung der verbliebenen Inkongruenzen mittels Straumann Bone Ceramic. Die provisorische Versorgung erfolgte sofort postoperativ mittels Tiefziehschiene und Luxatemp (Abbildung 5). Die gingivalen Verhältnisse zeigten sich im weiteren Verlauf vier Wochen nach OP reizlos (Abbildung 6), der Periotestwert in Regio 21 ergab am Implantat einen Wert von – 4.

Aus unerfindlichen Gründen erschien der Patient danach für etwa zwei Jahre nicht mehr zu den Kontrollterminen, bis es bei der provisorischen Versorgung zu Lockerungserscheinungen kam. Der zur Verlaufskontrolle angefertigte Zahnfilm zeigte allerdings stabile periimplantäre Knochenbegrenzungen mit geringer Inhomogenität zum benachbarten Zahn 22, vermutlich hervorgerufen durch das Knochenersatzmaterial (Abbildung 7). Der Periotestwert ergab – 1 und es erfolgte die definitive Versorgung mit einer Procera-Krone (Abbildung 6, unten rechts).

Diskussion

Horizontale Wurzelfrakturen ereignen sich in 0,5 bis 7 Prozent aller Zahntraumata [Andreasen, 2004]. Aufgrund dieser geringen Inzidenz existieren keine einheitlichen evidenzbasierten Empfehlungen zu ihrer Therapie. In der Regel werden horizontale Wurzelfrakturen mittels Fixierung durch Draht-Komposit-Schienung therapiert, in der Hoffnung, eine Hartgewebsfusion der Fragmente zu erreichen. Kommt es zu entzündlichen Veränderungen, muss eine Resektion des apikalen Fragments oder eine komplette Zahnentfernung vorgenommen werden [Andreasen, 2004; Versiani et al., 2008; Brandini et al., 2009]. Die Prognose einer horizontalen Wurzelfraktur hängt ab von der Größe der Frakturlinie, dem Dislokationsgrad der Fragmente und dem Pulpenzustand. Eine gute Prognose haben horizontale Wurzelfrakturen bei jungen Patienten bei einer geringen Dislokation und Distanz zwischen den Fragmenten. Trotzdem zeigen mindestens 22 Prozent der Zähne mit horizontalen Wurzelfrakturen keine Heilungstendenz und müssen entfernt werden [Andreasen et al., 2004; Cvek et al., 2008].

Im vorliegenden Fall handelte es sich zunächst um einen jungen Patienten mit einer per se guten Prognose für eine Hartgewebsfusion der aufgetretenen horizontalen Wurzelfraktur. Aufgrund der extraoralen Verweildauer des koronalen Fragments bestand aber eine maximale Dislokation der Fragmente, die eine Hartgewebsfusion in den meisten Fällen verhindert. Weiterhin hat die provisorische Versorgung zu einem Einpressen von Kompositmaterial zwischen die Fragmente geführt, was über einen längeren Zeitraum entzündliche Veränderungen des Knochens nach sich ziehen kann, die mit einem hohen Risiko für eine Destruktion der vestibulären Lamelle einhergehen.

Differenzialtherapeutisch bestand also die Option der Sofortimplantation, mit dem Vorteil des minimalinvasiven Vorgehens und des Erhalts der vorhandenen Gewebearchitektur [Canullo et al., 2009; Zeren, 2006] mit der Option einer prothetischen Sofort- oder Spätversorgung gegenüber einer Alveolenstabilisierung oder Spätimplantation. Die sogenannte Alveolenstabilisierung – daher die Abdeckung mit Mukosa, Bindegewebe, Membranen oder die Auffüllung der Alveole mit Knochenersatzmaterial [Barone et al., 2013; Cook, 2013] nach Zahnentfernung – führt ebenfalls zu einer Stabilisierung der vorhandenen Gewebearchitektur. Sie geht aber mit langen Einheilungszeiten bis zu einer Spätimplantation und der entsprechenden, vom Patienten oft als lästig empfundenen, provisorischen Versorgung einher.

Als weitere Option bestünde das Belassen des Zustands und beziehungsweise oder die Extraktion des kompromittierten Zahnes 21 mit konsekutiver Spätimplantation. Da hierbei von einem hohen entzündlichen Zerstörungsgrad des Alveolarkamms auszugehen ist, was auch eine Veränderung der gingivalen Ästhetik nach sich zieht, würde das eine maximal invasive Rekonstruktion der ehemaligen Gewebearchitektur bedeuten. Dieses Vorgehen könnte unter Umständen eine massive Augmentation von Hart- und Weichgewebe bedeuten.

Daher ist die hier gewählte Option einer computergeplanten Sofortimplantation als die komfortabelste und sicherste Versorgung im aktuellen Fall anzusehen. Aufgrund des hier vorhandenen thin-scalloped-Biotyps muss bei der gewählten Behandlungsoption allerdings streng auf den Erhalt der vestibulären Lamelle und auf die notwendige Jumping Distance von zwei Millimetern geachtet werden, um eine Exposition der vestibulären, zervikalen Gewindeteile des Implantats für die Zukunft auszuschließen.

PD Dr. D.D. Brüllmann
PD Dr. Alexandra Behnecke
Prof. Dr. Nikolaus Behnecke
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinik für Prothetik
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
bruellmd@uni-mainz.de


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