Chronischer Rückenschmerz

Auch an Morbus Bechterew denken

Vom Auftreten der Beschwerden bis zur richtigen Diagnose vergehen beim Morbus Bechterew meist Jahre. Dabei gibt es charakteristische Frühsymptome der Erkrankung. Treten diese auf, ist eine rasche rheumatologische Abklärung ratsam. Halten Rückenschmerzen länger als drei Monate an, so ist von einem chronischen Rückenschmerz auszugehen. Dann gilt es zu differenzieren, ob die Schmerzen mechanisch bedingt sind, also durch überstrapazierte oder einseitig belastete Muskeln, Sehnen oder Bänder verursacht werden oder ob ihnen eine entzündlich-rheumatische Erkrankung der Wirbelsäule zugrunde liegt.

Der durch die zunehmende Versteifung der Wirbelsäule beim fortgeschrittenen Morbus Bechterew charakteristischen vornübergebeugten Haltung lässt sich durch eine frühzeitige Therapie entgegenwirken. Foto: ddp-images

Bei der Spondylitis ankylosans kommt es zu Entzündungen der Wirbelgelenke, was knöcherne Veränderungen in der Gelenkumgebung nach sich ziehen kann. Foto: doc-stock
Im Zusammenhang mit einer kutanen Psoriasis kann sich auch eine Spondylo- arthritis psoriatica manifestieren. Foto: Vario Images
Die Uveitis ist eine häufige Begleit- erkrankung des Morbus Bechterew. Foto: doc-stock

Die Möglichkeit der entzündlich-rheumatischen Genese wird bei chronischen Rückenschmerzen vielfach erst vergleichsweise spät in Betracht gezogen. Dabei leiden hierzulande rund eine Million Menschen an einer sogenannten axialen Spondyloarthritis (SpA). Deren bekannteste Unterform ist die ankylosierende Spondylitis, synonym als Morbus Bechterew bezeichnet. Trotzdem muss, so Angaben der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), bei männlichen Patienten mit Morbus Bechterew mit einer zeitlichen Verzögerung der Diagnosestellung von fünf bis sieben Jahren gerechnet werden. Bei Frauen mit Morbus Bechterew dauert es im Mittel sogar 14 Jahre, ehe eine rheumatologische Abklärung erfolgt und die richtige Diagnose gestellt wird. Es handelt sich bei der ankylosierenden Spondylitis um eine schmerzhafte, chronisch verlaufende entzündlich-rheumatische Erkrankung, die sich vor allem an der Wirbelsäule manifestiert. Nach Angaben der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew können die Entzündungen der Wirbelgelenke, der Gelenke zwischen Wirbeln und Rippen sowie zwischen Kreuz- und Darmbein zur Verknöcherung der Gelenkumgebung und zur knöchernen Überbrückung der Gelenke (Spangenbildung) führen. Die Folge kann eine teilweise, im Endstadium auch voll-ständige Versteifung sein, oft in mehr oder weniger nach vorn gebeugter Haltung (Kyphose) und außerdem eine Brustkorbstarre, die das Atemvolumen einschränkt.

Vor allem junge Menschen sind betroffen

Charakteristisch für die axiale SpA ist eine Krankheitsmanifestation vor dem 45. Lebensjahr, die meisten Patienten erkranken im zweiten oder im dritten Lebensjahrzehnt. Die Erkrankung entwickelt sich langsam schleichend mit tief sitzenden Rückenschmerzen, die jedoch häufig fehlgedeutet werden. Die Schmerzen treten vor allem in den frühen Morgenstunden auf und sind zum Teil so stark, dass der Betreffende davon in der zweiten Nachthälfte aufwacht. Sie halten typischerweise länger als 30 Minuten an und bessern sich bei Bewegung, nicht aber durch Ruhe. Charakteristisch ist außerdem eine mehr oder weniger ausgeprägte Morgensteifigkeit. Im Allgemeinen lässt sich der Schmerz durch die Einnahme eines nicht steroidalen Antirheumatikums (NSAR) lindern.

Heterogene Krankheitsbilder

Bei den Spondyloarthritiden handelt es sich laut DGRh allerdings um eine heterogene Gruppe von Krankheitsbildern mit jedoch klinischen und genetischen Gemeinsamkeiten. Hierzu gehören

•neben den klinischen Symptomen eventuell Röntgen- oder MRT-Befunde an den Kreuz-Darmbein-Gelenken und der Wirbelsäule wie beispielsweise Spangenbildungen, meist asymmetrischer Befall der Gelenke, besonders der unteren Extremitäten,

• entzündliche Veränderungen an Ansatzstellen von Bändern und Sehnen (Enthesiopathien, Enthesitiden),

• ein Befall der Haut, Mund- oder Genitalschleimhaut, der Bindehaut oder der Regenbogenhaut am Auge,

• eine Assoziation mit dem HLA-B27-Gewebsantigen,

• das Fehlen von Rheumaknoten,

• das Fehlen charakteristischer Laborbefunde

wie der Rheumafaktoren.

Die SpA unterteilt sich in eine prädominant axiale Form, zu der auch der Morbus Bechterew gehört, mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Achsenskeletts, sowie in eine prädominant periphere Manifestation wie der Arthritis oder der Enthesitis. Die Betroffenen leiden nicht selten unter Begleiterkrankungen wie einer Psoriasis vulgaris, einer Uveitis oder einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. Charakteristisch für die axiale SpA sind nach den ASAS-Diagnosekriterien (Assessment of SpondyloArthritis International Society) im Röntgenbild fassbare strukturelle Veränderungen in den Kreuz-Darmbein-Gelenken (Sakroiliakalgelenken). Liegen diese nicht vor, so ist von einer nichtröntgenologisch axialen Spondyloarthritis auszugehen mit dem Risiko des Übergangs in eine röntgenologisch fassbare axiale SpA. Auffälligkeiten gibt es bei der Geschlechterverteilung: So sind knapp zwei Drittel der Patienten mit axialer SpA Männer, bei der nichtröntgenologischen Krankheitsform ist das Geschlechterverhältnis dagegen in etwa ausgewogen.

Negative Prognosefaktoren

Stehen zunächst die Rückenschmerzen im Vordergrund, so kommt es mit zunehmender Krankheitsdauer bei vielen, jedoch nicht allen Patienten auch zu relevanten Bewegungseinschränkungen durch Verknöcherungen am Achsenskelett, was in seltenen Fällen zur sogenannten Bambusstabwirbelsäule führen kann mit zunehmenden Einbußen der Funktionsfähigkeit, vor allem der Wirbelsäulenbeweglichkeit. Es gibt laut DGRh eine Vielzahl von ungünstigen Prognosefaktoren beim Morbus Bechterew. Hierzu gehören neben dem männlichen Geschlecht das Vorliegen von Syndesmophyten bei der Erstvorstellung, ein früher Krankheitsbeginn und eine lange Krankheitsdauer, eine Hüftgelenksbeteiligung, ein erhöhtes C-reaktives Protein, radiolo- gische Veränderungen des Iliosakralgelenks in den ersten zwei Jahren sowie eine ausgeprägte Sakroiliitis in der Kernspintomografie bei der Erstvorstellung. Außerdem ist mit Einschränkungen der körperlichen Funktionsfähigkeit durch belastende Arbeit und durch Komorbiditäten zu rechnen.

Multimodales Therapiekonzept

Die Behandlung des Morbus Bechterew erfolgt multimodal mit pharmakologischen wie auch mit nicht pharmakologischen Maßnahmen. Wesentliche Therapieziele sind die Schmerzreduktion, der Erhalt der körperlichen Funktionsfähigkeit, die Reduktion der Steifigkeit, also die Förderung der Beweglichkeit, und das Verhindern struktureller Läsionen. Damit zielt die Therapie auch darauf ab, dem Patienten seine Lebensqualität sowie seine Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Zu den nicht pharmakologischen Maßnahmen gehören neben der Patientenschulung und der Rehabilitation die Physiotherapie und insbesondere die Bewegungstherapie. Sie kann die Beweglichkeit bessern wie auch die Haltung und die Koordination und trägt damit auch zur Sturzprophylaxe bei.

Die pharmakologische Therapie beinhaltet eine Behandlung mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), die bei der SpA eine zentrale Rolle spielen. Behandelt wird außerdem mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Disease-Modifying Anti-rheumatic Drugs, DMARDS) wie Sulfasalazin sowie mit lokalen Kortikoiden und bei ausgeprägter Entzündungsaktivität mit TNF-Blockern. Wichtig sind ferner allgemeine Maßnahmen. So wird den Patienten generell geraten, sportlich aktiv zu sein, dabei jedoch Sport-arten zu vermeiden, die mit starken Erschütterungen einhergehen. Gut geeignet sind hingegen Sportarten wie Schwimmen, Walking und Radfahren. Eine lange nach vorn gebeugte Körperhaltung sollte möglichst vermieden werden. Den Patienten wird geraten, flach zu schlafen, auf eine gute, harte Matratze zu achten, auf gutes Schuhwerk wie auch auf gut angepasste Sitzmöbel.

Weitere Spondyloarthritiden

Neben dem Morbus Bechterew gibt es weitere Sponyloarthritiden. Hierzu gehören beispielsweise

• die Spondyloarthritis psoriatica, eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung bei der Psoriasis (Psoriasisarthritis),

• die Spondyloarthritis beim Morbus Crohn oder der Colitis ulcerosa, also eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung bei Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung,

• die reaktive Spondyloarthritis als Reaktion auf eine infektiöse Erkrankung, meist auf-tretend nach bakteriellen Harnwegs- oder Darminfektionen,

• die juvenile Spondyloarthritis, also eine entzündliche Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankung im Kindes- oder Jugendalter sowie

• undifferenzierte Spondyloarthritiden, also Erkrankungen, die aufgrund ihrer Symptomatik als Spondyloarthritis klassifiziert werden, sich aber diagnostisch nicht genau zuordnen lassen.

Die Spondyloarthritis bei Psoriasis, bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, die reaktive Spondyloarthritis und auch eine undifferenzierte Spondyloarthritis können dabei in eine ankylosierende Spondylitis übergehen oder auch parallel bestehen.

Christine Vetter
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