Der besondere Fall

Dislokation von Wurzelresten

Die Luxation eines unteren Weisheitszahns oder eines seiner Wurzelreste während der operativen Entfernung in eine angrenzende anatomische Loge ist eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation. Im Folgenden wird über einen Fall berichtet, bei dem es zu einer Luxation eines Zahnfragments in die kaudal der Pterygomandibularloge angrenzende Submandibularloge kam.

Abbildung 1: Bildgebende Diagnostik: OPT Fotos: Baumann et al.

Abbildung 2: Zahnfilm regio 48 Fotos: Baumann et al.
Abbildung 3: DVT in axialer Schichtung Fotos: Baumann et al.
Abbildung 4: 3-D-Rekonstruktion: Ansicht von kaudal Fotos: Baumann et al.
Abbildung 5: Schnittführung des gewählten trans- oralen Zugangs in das Spatium submandibulare (Aufnahme mit Spiegel) Fotos: Baumann et al.
Abbildung 6: Linguale Perforation innerhalb der Alveole 48: Der Nervus lingualis wird mit dem lingualen Periost- lappen nach medial abgedrängt. Fotos: Baumann et al.
Abbildung 7: Wurzelrest 48 und Fragment aus der lingualen Kortikalis des Unterkiefers Fotos: Baumann et al.

Die genaue Inzidenz dieser Komplikation ist unbekannt und die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten und deren Indikationen werden in der Literatur größtenteils nur anhand von Fallberichten dargestellt. Als Risikofaktoren für eine intraoperative Luxation eines unteren Weisheitszahns werden eine distolinguale Inklination [Huang I-Y et al., 2007], Fenestrationen des Alveolarknochens [Tumuluri V et al., 2002], eine ungenügende präoperative klinische Untersuchung und radiologische Diagnostik, ein unkontrollierter Krafteinsatz und mangelnde Ausrüstung und Technik des Operateurs diskutiert [Esen E et al., 2000]. Da die Kortikalisdicke im retromolaren Bereich des Unterkiefers lingual sehr dünn ist, können dort Fenestrationen vorliegen, die mit der Gefahr der Luxation von mobilisierten Zahnfragmenten in den posterioren Mundboden oder ins Spatium pterygomandibulare verbunden sind. Die Pterygomandibularloge ist ein Raum zwischen dem Musculus pterygoideus medialis und der Ramusinnenseite, der nach anterior eine Verbindung zum Mundboden und nach posterior eine Verbindung zur lateralen Pharynxwand hat [Barker BCW et al., 1972]. In der pterygomandibulären Loge verlaufen als wichtige Strukturen die Arteria, die Vena, der Nervus alveolaris inferior und der Nervus lingualis. Der folgende Fall zeigt eine außergewöhnliche Komplikation dieser Art.

Fallbericht

Ein 19-jähriger Patient stellte sich mit der Bitte um Weiterbehandlung bei einem in die rechte Submandibularloge luxierten Wurzelrest 48 vor. Bei einer alio loco in Lokalanästhesie begonnenen operativen Entfernung des Zahnes 48, die circa eine Stunde zurücklag, sei ein Wurzelrest in den rechten Mundboden luxiert worden. Klinisch zeigten sich extraoral eine Schwellung im Bereich der rechten Wange, intra-oral eine mit resorbierbarem Nahtmaterial versorgte Winkelschnittführung regio 48 und eine diskrete Schwellung im Bereich des posterioren Mundbodens rechts. Sensibilitätsstörungen im Bereich des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis konnten aufgrund der zeitlichen Nähe zur alio loco durchgeführten Lokalanästhesie nur eingeschränkt beurteilt werden. Die maximale Mundöffnung betrug circa 50 mm.

Zur bildgebenden Diagnostik erfolgten ein Orthopantomogramm und alio loco eine Zahnfilmaufnahme, bei der sich der dislozierte Wurzelrest des Zahnes 48 circa 3 mm kaudal der Alveole projizierte. In der durchgeführten digitalen Volumentomografie stellte sich der Wurzelrest kaudal der Linea mylohyoidea und medial der Tuberositas pterygoidea im Bereich der rechten Submandibularloge dar (Abbildungen 1 bis 4). Die operative Entfernung des Wurzelrests erfolgte durch einen transoralen Zugang in nasotrachealer Intubationsnarkose. Als operativen Zugang in den posterolateralen Mundboden beziehungsweise in die Submandibularloge rechts wurde der bestehende gingival geführte Winkelschnitt durch einen lingualen Zahnfleischrandschnitt aus regio 47 bis 43 sowie durch eine transversale Verbindung disto approximal 47 erweitert. Die daraus resultierende H-förmige Schnittführung erlaubte die subperiostale Darstellung des Ramusvorderrands und das retrograde (von der Koronoidkerbe ausgehende) Auslösen des lingualen Weichgewebes zur Bildung eines lingualen Mukoperiostlappens. Nach stumpfer Präparation einer Kavität entlang der lingualen Innenkortikalis und um die konvexe Kontur des retromolaren Knochenbalkons bis auf die Kranialfläche des M. mylohyoideus wurde der Muskel im Dorsalbereich seiner Insertionslinie mit der Schere scharf abgetrennt, um die Submandibularloge von kranial zu eröffnen. Die Retraktion des Mukoperiostlappens nach intermaxillär führte zur übersichtlichen Exposition der gesamten Retromolarregion und der Möglichkeit, unter Schonung des N. lingualis in die Submandibularloge einzugehen (Schnittführung siehe Abbildung 5). Im lingualen Kortex der Alveole regio 48 wurde eine Perforation in den Mundboden von etwa 6 bis 7 mm Durchmesser als Durchtrittsstelle für den Wurzelrest identifiziert (Abbildung 6).

Da von transoral keine direkte Sicht ins Spatium submandibulare möglich war, wurde das Wurzelfragment 48 mit dem Zeigefinger palpiert und mit einer stumpfen gebogenen Klemme und der Fingerbeere entfernt (Abbildung 7). Das kleinere Kortikalisfragment ließ sich digital identifizieren und in gleicher Weise entfernen. Nach Reposition der Weichteile erfolgte ein mehrschichtiger Wundverschluss mit Einzelknopfnähten, zirkumdentalen Nähten und einer Tabaksbeutelnaht regio 37 zur Refixierung des lingualen Mukoperiostlappens. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter perioperativer Antibiose komplikationslos. Die postoperativen radiologischen Kontrollaufnahmen (Orthopantomogramm, Zahnfilm) ergaben keinen Hinweis auf ein verbliebenes Zahnfragment.

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