Der besondere Fall mit CME

Periimplantoplastik bei Bisphosphonaten

Eine 73-jährige Patientin stellte sich erstmalig Mitte 2013 nach Überweisung durch den Hauszahnarzt in der interdisziplinären Periimplantitis-Sprechstunde der Universitätsmedizin Rostock vor. In der allgemeinen Anamnese gab die Patientin Osteoporose, Hypertonie und eine rheumatoide Erkrankung in Form des Still-Syndroms an. Die Osteoporose wurde durch den Hausarzt mit Alendronat (70-mg-Tablette, einmal wöchentlich) drei Jahre lang bis Mitte 2012 therapiert. Der intraorale Befund zeigte eine Coverdenture-Prothese im Oberkiefer auf 11 und 21. Im Unterkiefer war eine auf vier Implantaten getragene Stegprothese mit mäßig guter Passung eingegliedert.

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Abbildung 1: klinischer Ausgangsbefund Buttchereit et al.

Abbildung 2a: radiologischer Ausgangsbefund ZF 044/042 Buttchereit et al.
Abbildung 2b: radiologischer Ausgangsbefund ZF 032 Buttchereit et al.
Abbildung 2c: radiologischer Ausgangsbefund ZF 034 Buttchereit et al.
Abbildung 3: klinischer Befund nach erster Hygienisierungsphase Buttchereit et al.
Abbildung 4: Defektdarstellung mit intra-operativen Charakteristika einer etablierten Periimplantitis (kombiniert suprakrestaler und circumferentieller Knochenabbau) Buttchereit et al.
Abbildung 5: Zustand nach Implantatplastik mit Glättung des Implantatkörpers im suprakrestalen sowie im vestibulären Defektbereich Buttchereit et al.
Abbildung 6: defektorientierte Augmentation mit xenogenem KEM Buttchereit et al.
Abbildung 7: Abdeckung des OP-Situs mit einer nativen Membran Buttchereit et al.
Abbildung 8: postoperative Wundversorgung Buttchereit et al.
Abbildung 9: klinische Verlaufskontrolle nach sechs Monaten Buttchereit et al.
Abbildung 10: radiologische Verlaufskontrolle nach sechs Monaten Buttchereit et al.

Die Implantatversorgung im Unterkiefer war 2006 alio loco erfolgt. Trotz einer Mitte 2011 erfolgten externen Gingivektomie an den Implantaten regio 34, 32, 42, 44 zeigten sich nunmehr Sondierungstiefen bis zu 8 mm sowie positives BOP (Abbildungen 1 und 2). Aufgrund der bis Mitte 2012 erfolgten Bisphosphonattherapie entschieden wir uns primär für ein konservatives Vorgehen. In diesem Zusammenhang erfolgte in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universitätsmedizin Rostock eine intensive supra- und subgingivale Reinigung der Implantate mittels Ultraschall (Cavitron®, Soft-Tip, Dentsply). Recall-Termine in einem dreimonatigen Abstand wurden vereinbart. In der Folge wurden die Implantate samt Suprakonstruktion mittels Air-Polishing (Cavitron®, Jet Plus, Dentsply) und Glycinpulver (3M-Espe, Seefeld) gereinigt.

Eine Unterfütterung und Überarbeitung zur Optimierung der Hygienefähigkeit der Prothese erfolgte durch das hausinterne zahntechnische Labor. Im Lauf der Therapie konnten die Sondierungstiefen auf ≤ 4 mm reduziert werden. Durch die engmaschigen Recall-Intervalle und die gute Compliance der Patientin kam es zu einer Stabilisierung der periimplantären Weichgewebssituation (Abbildung 3). Im Rahmen der Nachbehandlung wurde Anfang 2014 eine deutliche Exposition von strukturierten Implantatanteilen an allen vier UK-Implantaten festgestellt.

Da die wöchentliche Gabe von Alendronat bereits Mitte 2012 vom Hausarzt durch ein Vitamin-D-Präparat ersetzt wurde, erfolgte nun die Planung der chirurgisch-augmentativen Therapie (entsprechend zwei Jahre drug-holiday): Zur präoperativen Vorbereitung wurden die Implantate supra- und sub-gingival erneut mehrfach mittels Air- Polishing gereinigt sowie zusätzlich mit photodynamisch aktivierter Therapie (Fotosan 630, Loser Co) vorbehandelt. Das im Folgenden beschriebene chirurgische Prozedere geschah unter stationären Bedingungen sowie unter perioperativer i.v.-Antibiose.

Im Rahmen der geplanten Periimplantoplastik an allen vier Unterkiefer-Implantaten erfolgten die Darstellung der Defektsituation, das Entfernen von Granulationsgewebe sowie die resektive Behandlung der vertikal und ohne Knochenbegrenzung befindlichen Implantatoberflächen mit Diamant und Arkansasstein (Abbildungen 4 und 5). Nach intensiver Reinigung mit sterilen Wattepellets und Kochsalzlösung folgten die Augmentation der wandigen intraossären Defektkomponenten mit xenogenem Knochenersatzmaterial (Biooss®, Geistlich, Baden-Baden) sowie die Applikation einer nativen Kollagenmembran (Jason®, Botiss, Berlin) (Abbildungen 6 und 7).

Im Anschluss erfolgten der spannungsfreie und speicheldichte Wundverschluss (Abbildung 8) und die Umwicklung der UK-Stegkonstruktion mit in Aureomycin getränkten Gazestreifen. Selbige wurden binnen des einwöchigen stationären Aufenthalts täglich gewechselt. Die systemische antibiotische Abschirmung wurde prolongiert und bis zum Abklingen der klinischen Zeichen einer Keimbelastung fortgeführt.

Am 14. postoperativen Tag fand die Naht- entfernung statt, jedoch ohne Sondierung an den Implantaten. Nach sechs Monaten engmaschiger Nachsorge in der interdiziplinären Periimplantitissprechstunde wurden eine erneute Röntgenkontrolle durchgeführt (Abbildung 10) und eine Reevaluierung der Sondierungstiefen vorgenommen. Die ermittelten Sondierungstiefen (3 bis 4 mm) neben dem BOP (11 Prozent), der nicht vorhandene Pusaustritt, die lediglich physio- logische Implantatmobilität und letztlich die radiologische Kontrolle lassen auf eine annähernd stabile periimplantäre Situation schließen (Abbildung 9).

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