Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)

Viel erreicht – und viel zu tun

In zehn Jahren hat das APS vieles angestoßen: die nationale Hygiene-Kampagne „Saubere Hände“, das Fehlerberichtssystem CIRS für Krankenhausmitarbeiter und ein WHO-Projekt zum Thema Patientensicherheit. Trotzdem bleibt viel zu tun. Die APS schätzt, dass in Deutschland jährlich 17000 Menschen an den Folgen medizinischer Fehler sterben – fünfmal so viele wie im Straßenverkehr.

Die erschreckende Zahl sei die aktuell „bestmögliche Schätzung“, erklärte Prof. Matthias Rothmund,..... Foto: zm-mg

.....„das entspricht in etwa einem Jumbo- absturz pro Woche“. Prof. Tanja Manser forderte darum eine stärkere Integration des klinisch tätigen Personals ins Fehlermanagement. Foto: zm-mg
Die APS-Vorsitzende Hedwig Francois-Kettner plädierte zudem für eine einheitliche Datenerfassung zur „Herstellung repräsentativer Häufigkeiten“. Foto: zm-mg

„Patientensicherheit ist ein systemisches und organisatorisches Problem“ und weniger eine Frage von individuellen Fehlern, erklärte Hedwig Francois-Kettner, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, zum Auftakt der Jahrestagung in Berlin. „Wir haben viel angestoßen, müssen aber auch erkennen, dass die Gestaltungsmacht eines e.V. Grenzen hat“, sagte sie und beschrieb den Kanon der aktuellen Missstände: Die bisher vorliegenden Daten zu Behandlungsfehlern in Deutschland seien weder kongruent noch kombinierbar, weshalb die absoluten Fallzahlen bislang nur geschätzt werden könnten. Gleichzeitig führe die skandalisierende Berichterstattung immer wieder zu einer unverhältnismäßigen Patientenbeunruhigung. „Außerdem erleben wir im Gesundheitssektor immer noch zu viele partikulare Interessen, die mit dem Patienten vor allem ökonomische Ziele verfolgen“, mahnte Kettner. „Diese Schwächen im System dürfen uns nicht ruhen lassen.“

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) forderte in seinem Grußwort „ein Klima von Offenheit und Transparenz“ und eine Fehlerkultur, die Fehler als Herausforderung begreife und das Thema zum Gegenstand der Ausbildung von Medizinern mache. Er begrüßte ausdrücklich Aktivitäten wie Fehlermeldesysteme (CIRS) und „Jeder Zahn zählt“ aber auch Kampagnen wie die „Aktion Saubere Hände“.

Alarmismus trifft auf Problemleugnung

Als Baustellen für die Zukunft nannte er Bekämpfungsstrategien gegen multiresistente Keime, eine sinnhafte Versorgungsverteilung und eine zeitnahe Facharzt-Terminvergabe – ein Thema, dass zuletzt mit einer bemerkenswerten Mischung aus Alarmismus und Problemleugnung diskutiert worden sei, so der Minister. Er warb für eine sektorenübergreifende Betrachtung und die Nutzung neuer Technologien, wenn es darum gehe, der Demografie und den damit assoziierten Leiden zu begegnen. Prof. Matthias Rothmund, Chirurg und Gründungsmitglied des APS, sensibilisierte mit Prof. Tanja Manser, Leiterin des Instituts für Patientensicherheit der Uni Bonn, für die Tücken des Fehlermanagements: „Der größte Feind der Patientensicherheit ist eine Personalreduktion nach ökonomischen Gesichtspunkten.“ Es gehe darum, Belastung und Verantwortung der Ärzte zu würdigen – nicht die Suche nach dem Schuldigen stehe im Vordergrund, sondern das Lernen aus Fehlern.

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