Leishmaniasis in Deutschland

Sandmücken im Anflug

Wer in die Tropen reist, speziell nach Südamerika und Asien, sollte die Leishmaniasis – auch Leishmaniose genannt – kennen. Das ist eine Infektionskrankheit, die durch Sandmücken übertragen wird. Infektionen sind allerdings zunehmend auch schon im Mittelmeerraum möglich. Vereinzelte Fälle wurden sogar aus Deutschland berichtet – bei Personen, die nicht in tropischen Regionen oder im Mittelmeerraum auf Reisen waren.

Foto: picture alliance

Leishmanien nutzen die Sandmücke und als zweiten Wirt ein Wirbeltier oder auch den Menschen zu ihrer Vermehrung. Quelle: CDC-Wikipedia
Die Fotos zeigen die Abfolge des Stechvorgangs durch das Insekt. Fotos: gallinago_media – Fotolia
Läsionen der kutanen Leishmaniose heilen sehr langsam, eventuell erst im Verlauf von Jahren ab. Foto: CDC-Dr. D.S. Martin-Wikipedia
Die Hautläsionen sind im Allgemeinen nicht schmerzhaft. Foto: OKAPIA
Durch die Zunahme immunkompromittierter Patienten ist mit einer steigenden Inzidenz der mukokutanen Leishmaniose zu rechnen. Foto: Pro Dente
Verbreitungsgebiete der Leishmanien, Stand 2015 Quelle:km.zm.WHO
Flagellaten in Großansicht Foto: doc-stock

Ausgelöst wird die Leishmaniasis durch begeißelte Einzeller, also Protozoen, sogenannte Flagellaten der Gattung Leishmania. Es handelt sich um Einzeller, die als intra- zellulär lebende Parasiten nur bestimmte Wirtszellen befallen können.

Die parasitäre Tropenkrankheit kann unterschiedlich schwer verlaufen, wobei drei verschiedene Formen bekannt sind:

• Die kutane Leishmaniose, die die Haut befällt. Die Erkrankung wird weiter unterteilt in die kutane Leishmaniose der Alten und die der Neuen Welt.

• Die mukokutane Leishmaniose, bei der die Schleimhaut betroffen ist.

• Die viszerale Leishmaniose, bei der die inneren Organe von den Parasiten befallen werden.

Übertragen werden die Leishmanien durch Sand- oder Schmetterlingsmücken, die vor allem in warmen Regionen heimisch sind. Entsprechend häufig ist die Infektionskrankheit im Nahen Osten, im Norden und im Osten Afrikas, in süd- und in mittelamerikanischen Ländern, vor allem in Peru und in Kolumbien, sowie in Asien und insbesondere in Indien und in Teilen von Neuseeland.

Doch auch in warmen Ländern Europas wie Spanien, Italien und der Türkei ist die Infektionskrankheit keineswegs eine Rarität. Viele der nach Deutschland importierten Erkrankungen stammen entsprechend den Angaben in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin zudem aus den Urlaubsländern um das Mittelmeer. Die Kanarischen und die Kapverdischen Inseln gelten bisher dabei als Leishmaniasis-frei.

Übertragung und Lebenszyklus

Leishmanien benötigen zu ihrer vollständigen Entwicklung zwei Wirte, die Sand- oder Schmetterlingsmücke sowie ein Wirbeltier. Die Protozoen sind Auslöser von Tierseuchen, ihr Hauptreservoir sind Nagetiere sowie Hunde und Füchse. Sie können jedoch auch auf den Menschen übertragen werden und diesen als Wirt für ihre Vermehrung nutzen.

Die Infektion erfolgt beim Stich einer infizierten Mücke, der oft zunächst unbemerkt bleibt. Im Blut der Mücke haben sich die Parasiten zur 10 bis 15 µm großen, begeißelten, sogenannten promastigoten Form entwickelt. Diese wird mit dem Speichel auf das jeweilige Tier, respektive den Menschen, übertragen. Die Flagellaten dringen an der Einstichstelle in Makrophagen ein, in denen sie zu der kürzeren amastigoten Form heranreifen, die keine Geißel trägt und dadurch unbeweglich ist. Die Leishmanien vermehren sich in den Zellen, werden anschließend aus den Makrophagen freigesetzt und können sich über die Blut- oder Lymphbahnen im Organismus verteilen und weitere Zellen infizieren.

Bei einer erneuten Blutmahlzeit einer Mücke können sie von dieser aufgenommen werden und durchlaufen im Darm der Mücken einen Reifungsprozess von der zunächst noch unbegeißelten Form in die größeren geißeltragenden Protozoen. Mithilfe der Geißel erfolgt die Fortbewegung bis in den Stech- und Saugapparat, über den die Einzeller dann beim Stich auf den Menschen oder üblicherweise das Tier als weiteren Wirt übertragen werden.

Bei in Deutschland beobachteten Fällen, bei denen eine Infektion auf Tropenreisen ausgeschlossen ist, wird angenommen, dass die Leishmanien über infizierte Hunde, Füchse oder Nagetiere, die als Reservoir fungieren, übertragen wurden. Theoretisch möglich, aber nur selten beschrieben ist laut der Leitlinie eine Übertragung durch Bluttransfusionen, durch Geschlechtsverkehr, als Laborunfall bei Nadelstichverletzungen sowie auch transplazentar. Die Inkubationszeit ist sehr variabel und kann von Wochen über Monate bis hin zu Jahren reichen.

 

Kutane Leishmaniose

Bei der kutanen Leishmaniose, oft auch als Orientbeule, Bagdadbeule oder Aleppo-beule bezeichnet, handelt es sich um die üblicherweise leichteste und am weitesten verbreitete Form der Erkrankung. Sie gilt als häufigste Tropendermatose. Geschätzt wird, dass sich jährlich etwa 1,5 Millionen Menschen über die Haut mit den Flagellaten infizieren. Bei der Hautleishmaniose wird entsprechend dem klinischen Bild weiter differenziert in die feuchte Krankheitsform (L. tropica major), in die trockene Leish- maniose (L. tropica minor) und in die sogenannte diffuse Krankheitsform (L. tropica infantum oder L. tropica aethiopica).

Als Folge der Infektion bilden sich zunächst eine Rötung an der Einstichstelle und ein juckendes Knötchen, das sich zu einer Papel und einem schmerzfreien Hautgeschwür entwickelt. Die Ulzera sind in aller Regel zwischen einem und fünf Zentimetern groß, meist unregelmäßig geformt, oft leicht erhaben und tragen vor allem bei Infektionen mit Leishmanien der Alten Welt eventuell einen krustigen Belag. Die Hautläsionen sind in aller Regel schmerzlos. Die Infektion ist dabei nicht unbedingt auf ein Ulkus rund um den Einstich der Mücke beschränkt. Vielmehr kann es per Autoinokulation zu weiteren Ulzera in der Umgebung kommen.

Die Läsionen heilen meist spontan ab, was allerdings bis zu zwei Jahre dauern kann. Anders als bei der üblichen kutanen Leishmaniose ist zudem bei der diffusen Krankheitsform nicht von einer spontanen Heilung auszugehen. Zudem hinterlassen die Ulzera Vernarbungen, wobei zum Teil Entstellungen möglich sind, da sehr oft das Gesicht betroffen ist.

Wegen der zunehmenden Häufigkeit der kutanen Leishmaniose als „Reisedermatose“ sollte nach einer Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin auch in nicht endemischen Regionen bei chronisch ulzerierten Papeln, Plaques oder Knoten an primär unbedeckten Körperstellen („schlecht heilender Insektenstich“) und bei positiver Reiseanamnese an das Vorliegen einer Leishmaniasis gedacht werden.

Als Differenzialdiagnosen gibt die Gesellschaft Ekthyma, ulzerierende Formen der Impetigo, eine Hauttuberkulose, atypische Mykobakteriosen, Lepra, Lues sowie eine tiefe Trichophytie und Hauttumore an.

 

Mukokutane Leishmaniose

Eine Art Sonderform ist die fast ausschließlich in Süd- und Mittelamerika vorkommende mukokutane Leishmaniose, auch Espundia oder Uta genannt. Die Parasiten befallen dabei Haut und Schleimhäute und die Erkrankung verläuft schwerer als die kutane Leishmaniose.

Betroffen sind vor allem der Nasopharynx und eventuell auch die Genitalregion. Es kommt bei der mukokutanen Leishmaniose zu destruierenden Hautläsionen, die in aller Regel therapiepflichtig sind, da sie nicht spontan abheilen.

Zur Infektion kann es auch durch Disseminierung der Leishmanien nach kutaner Erkrankung kommen. Risikofaktoren hierfür sind laut Leitlinie eine hohe Anzahl kutaner Läsionen sowie das männliche Geschlecht. Bei etwa der Hälfte der Fälle tritt die mukokutane Leishmaniose innerhalb von zwei Jahren nach der primären kutanen Infektion auf, die dann oft nur noch an den zurückbleibenden Narben erkennbar ist. Die Gewebsdestruktion beginnt dabei meist am Nasenseptum mit nachfolgender Perforation. Der Prozess breitet sich meist auf den Nasen-Rachen-Raum, den Pharynx, den Larynx und die Trachea aus und kann auch die Augen betreffen, wie die Tropenmediziner mitteilen. Unbehandelt drohen demnach oft durch Destruktion, Superinfektion und Obstruktion eine Schluckunfähigkeit und Kachexie mit Todesfolge.

Viszerale Leishmaniose

Die schwerste Form der Leishmaniose ist die viszerale Form, bei der die inneren Organe von den Leishmanien befallen werden. Die Erkrankung wird auch als Kala-Azar, als schwarzes Fieber sowie als Dum-Dum-Fieber bezeichnet. Sie ist hierzulande weitgehend unbekannt, tritt weltweit jedoch in 76 Ländern auf, die Inzidenz wird auf 200 000 bis 400 000 Fälle weltweit geschätzt. Hauptsächlich betroffen sind Äthiopien, Bangladesch, Indien, Brasilien und der Sudan.

Von den Parasiten in Mitleidenschaft gezogen werden zumeist die Milz, die Leber und das Knochenmark. Charakteristische Symptome sind Fieber, Gewichtsverlust, eine Hepato- und Splenomegalie sowie eine Anämie und eine allgemeine Immunschwäche.

Die viszerale Leishmaniose muss anders als die kutane Leishmaniose unbedingt behandelt werden, da die Infektion ansonsten meist letal verläuft. Das Risiko ist insbesondere dann sehr hoch, wenn es aufgrund der Immunschwäche zu einer Sekundärinfektion mit weiteren Krankheitserregern kommt.

Diagnostik – an eine mögliche Infektion denken

Diagnostiziert wird die Leishmaniose durch den Nachweis der DNA des Parasiten. Aufgrund speziesspezifischer Therapieempfehlungen ist unbedingt eine Differenzierung der verursachenden Leishmania-Spezies anzustreben.

Die wohl wichtigste Maßnahme allerdings ist das Denken an die Möglichkeit einer Leishmaniose bei entsprechender Klinik. Dies ist in Deutschland nach Angaben der Tropenmediziner noch nicht gang und gäbe, wodurch es häufig zu erheblichen Verzögerungen bei der Diagnosestellung kommt.

In Betracht zu ziehen ist eine Leishmaniose nach dem Rat der Mediziner generell bei Personen, die sich in den vorangegangenen Wochen oder Monaten in einem Endemiegebiet aufgehalten haben und nicht heilende Haut- oder Schleimhautveränderungen aufweisen, die länger als drei bis vier Wochen bestehen. Eine entsprechende Diagnostik mit Blick auf eine viszerale Leishmaniose ist zu veranlassen bei Patienten, die aus einem Endemiegebiet stammen oder sich dort aufgehalten haben und Fieber aufweisen oder eine Hepatosplenomegalie und/oder eine Anämie, eine Leukopenie oder eine Thrombopenie.

 

Therapie – den Parasiten Paroli bieten

Zur Therapie der Leishmaniose sind verschiedene Wirkstoffe verfügbar, die sich in ihrer Toxizität unterscheiden. Daher sollte vor Therapiebeginn auch eine Speziesdifferenzierung erfolgen, um die Medikation entsprechend anpassen zu können.

„Grundlage für die Auswahl der Therapeutika ist bei der Behandlung in Deutschland die Leishmanien-Spezies, die aufgrund der Differenzierung ermittelt wurde“, heißt es hierzu in den Leitlinien.

Für die kutane Leishmaniose stehen, heißt es dort weiter, lokale und systemische Therapeutika zur Verfügung. Keines der der- zeitig verfügbaren Medikamente kann jedoch im Hinblick auf Wirksamkeit und Nebenwirkungen als optimal angesehen werden. Aufgrund der geringen Erkrankungszahlen sind zudem viele Leishmanienwirksame Therapeutika in Deutschland grundsätzlich nicht oder nicht zur Behandlung der Leishmaniasis zugelassen. Dies ist bei der Aufklärung des Patienten zu berücksichtigen, raten die Tropenmediziner.

Darüber hinaus ist die Beschaffung einiger Medikamente aus dem Ausland schwierig, gegebenenfalls ist eine Beratung durch die Tropeninstitute anzufragen.

Grundsätzlich systemisch behandelt werden sollten nach den aktuellen Empfehlungen komplexe Läsionen, mukokutane Verlaufsformen sowie rezidivierende, disseminierte und diffus kutane Infektionen. Eine lokale Therapie ist zu erwägen bei einfachen Läsionen mit Leishmanien der Alten Welt, bei Läsionen bei Schwangeren sowie bei anderen Patienten mit Kontraindikationen für eine systemische Behandlung der Infektion. Bei der Behandlung sind zudem Größe, Zahl und Lokalisation der Läsionen, Grunderkrankungen, eine Immunsuppression, das Alter des Patienten sowie kosmetische Aspekte zu berücksichtigen.

Einfache Läsionen können üblicherweise und abhängig von der jeweiligen Spezies periläsional mit Antimon behandelt werden, mit dem Antibiotikum Paromomycin, das als intramuskuläre Injektion oder lokal als Salbe appliziert werden kann, sowie mittels einer Thermotherapie.

Komplexe Läsionen werden mit dem Wirkstoff Miltefosin behandelt, mit Fluconazol, Ketoconazol oder Itraconazol und als Mittel der zweiten Wahl mit intravenösem Antimon, kombiniert mit Allopurinol oder Pentoxifyllin.

Die mukokutane Leishmaniose kann ebenfalls mit Antimon i.v. plus Pentoxifyllin behandelt werden und alternativ mit liposomalem Amphothericin B oder Miltefosin. Nicht ratsam ist nach Angaben der Tropenmediziner eine plastische Korrektur der Narben nach kutaner Infektion, da diese das Risiko einer Reaktivierung birgt. „Deshalb sollten nach Therapiebeginn keine weiteren chirurgischen Manipulationen und keine weitere invasive Diagnostik erfolgen“, so heißt es in den Leitlinien. Die Patienten sollten ferner darüber aufgeklärt werden, dass es trotz primär erfolgreicher Behandlung im weiteren Verlauf beispielsweise bei Vorliegen einer Immunsuppression zu Rezidiven und auch zu erneuten mukokutanen Läsionen kommen kann. Liegt eine viszerale Leishmaniose vor, so wird üblicherweise mit liposomalem Amphotericin B behandelt. Alternativ ist Miltefosin zugelassen und es kann auch mit Antimon behandelt werden.

 

Mückenschutz als wichtigste Prophylaxe

Die wichtigste Prophylaxe ist bei der Leishmaniose der konsequente Mückenschutz bei Aufenthalten in Risikogebieten. Dazu gehört insbesondere das Tragen entsprechend schützender Kleidung. Außerdem ist es ratsam, sich in der Nacht durch das Schlafen unter einem Moskitonetz vor den Mücken zu schützen.

Wichtig ist der Mückenschutz vor allem in den späten Stunden des Tages sowie in den frühen Nachtstunden, da die Sandmücke, die nur ein bis drei Millimeter groß ist, dämmerungs- und nachtaktiv ist.

Leishmaniose bei Tieren

 

Leishmanien sind vor allem Verursacher erheblicher Tierseuchen. Als Reservoir für die Parasiten fungieren oftmals Nagetiere, aber auch Hunde. Die Klinik hängt weitgehend von der Immunlage der Tiere ab. Es kommt zum Haarverlust und zur Schuppenbildung sowie zur Entwicklung von Hautknötchen und Hautgeschwüren.

Analog der Situation beim Menschen können auch die Schleimhäute sowie die inneren Organe betroffen sein. Es kann zu entsprechenden Komplikationen wie einer Vaskulitis sowie einer Hepatitis kommen und zu Entzündungen der Nerven, Muskeln und Gelenke sowie zum Nierenversagen.

 

Info

Weiterführende Informationen:

• Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin „Diagnostik und Therapie der kutanen und mukokutanen Leishmaniasis in Deutschland“, www.awmf.org

• Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin „Viszerale Leish- maniasis (Kala-Azar), Diagnostik und Therapie“, www.awmf.org

 

 

Aus Sicht der Zahnmedizin

Die Leishmaniose wird derzeit als endemisch in 86 Ländern betrachtet. Die Inzidenz dieser opportunistischen Erkrankung ist in den vergangenen Jahren jedoch noch weiter gestiegen. Hierfür wird vor allem die wachsende Anzahl immunkompro-mittierter Patienten, beispielsweise mit chronischen Erkrankungen, Neoplasmen, unter immunsuppressiver Behandlung, nach Transplantationen und mit HIV-Infektionen verantwortlich gemacht. Insgesamt treten weltweit ungefähr 70 000 bis 80 000 Todesfälle aufgrund einer solchen Protozoeninfektion auf.

Im oralen Bereich sind der harte und der weiche Gaumen die meistbefallenen Stellen. Da die Erkrankung im Mund meist

zeitlich versetzt aufgrund der Dissemination

einer lokalen Hauterkrankung eintritt, zeigen bis zu 90 Prozent der oral betroffenen Patienten bereits extraorale Narbenbildungen. Eine ausschließliche Erkrankung der oralen Mukosa ist sehr selten und wird lediglich in vereinzelten Fallberichten beschrieben. An einer oralen Leishmaniose erkrankte Patienten beklagen Schmerzen im Mund aufgrund ausgeprägter Ulzerationen. Weiterhin bestehen typischerweise

verstärktes Zahnfleischbluten und eine gin-

givale Hypertrophie, mukosale Erythema und Fissurenbildungen sowie Zungen

schwellungen. Häufig besteht zusätzlich eine

 

zervikale Lymphadenopathie. Insgesamt liegt

die Heilungsrate bei oraler Manifestation mit ungefähr 75 Prozent deutlich niedriger als bei einfachem kutanem Befall.

Schlussfolgerung

Die bei der oralen Leishmaniose auftreten

den exophytischen Ulzerationen sind primär

unspezifisch. Hat der Patient ein Endemiegebiet für Leishmaniose besucht, sollte die parasitäre Erkrankung in die Differenzial-diagnostik einbezogen werden. Generell sind differenzialdiagnostisch zum Beispiel auch eine Tuberkulose, Lepra, eine Histoplasmose, Syphilis, Morbus Crohn, eine Sarkoidose und ein orales Plattenepithelkarzinom denkbar. Zur Diagnosesicherung sind die Gewebeentnahme und die histologische Aufbereitung Mittel der Wahl. Doch selbst hier kann die Erkennung schwierig sein, wenn nur wenige Parasiten in den Läsionen vorliegen. Daher können multiple Biopsien notwendig werden. Neben der medikamentösen Behandlung,

vorzugsweise durch einen Tropenmediziner,

kann der Zahnarzt durch Beratung und Durchführung einer oralen Prophylaxe,

durch anästhesierende und desinfizierende

Mundspülungen sowie durch Prävention von sekundären oralen bakteriellen Infektionen den Heilungsprozess erheblich er

leichtern. Ohne Behandlung stellt sich keine

Heilung ein und die orale Leishmaniose führt in vielen Fällen zu entstellenden, teilweise lebensbedrohlichen Läsionen.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock

Schillingallee 35

18057 Rostock

 

 

 

Alles zu Stand, Symptomatik, Diagnostik und Therapie – wie auch auch zur Vermeidung – verschiedener Infektionserkrankungen, die auch in einer Zahnarztpraxis vorkommen könnten.

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