Neue Qualitätskriterien für Kliniken

Das Aussortieren beginnt

Fast jedes zweite Krankenhaus schreibt rote Zahlen. Die Koalition ist sich mit Gesundheitsexperten einig: Die Verluste sind auch darauf zurückzuführen, dass es zu viele Häuser gibt. Deswegen sollen langfristig Kliniken geschlossen werden, das Wort von der Marktbereinigung macht die Runde. Allerdings ist ungeklärt, welche Kliniken zumachen sollen - und zu welchem Preis.

Klinik auf der Intensivstation: Weil in vielen Krankenhäusern die knappen Investitionsmittel vorn und hinten nicht ausreichen, haben sie selbst eine Notoperation nötig. beerkoff-Fotolia.com

"Zu viele Betten" lautet ein Vorwurf seitens der Kritiker in Bezug auf die stationäre Versorgungslage. TrudiDesign-Fotolia.com

Im Jahr 2009 waren es noch 21 Prozent der Kliniken in Deutschland, die in den Miesen steckten. Binnen drei Jahren steigerte sich die Zahl im Jahr 2012 schon auf über 50 Prozent, weist das Krankenhaus Barometer aus, die jährliche Umfrage des Deutschen Krankenhaus-Instituts (DKI). Das hat sich bis heute nicht wesentlich geändert: Rund die Hälfte der Klinikchefs halten ihre wirtschaftliche Situation für kritisch, 40 Prozent glauben, dass sie sich zusehends verschlechtert.

Ein ähnliches Bild zeichnet der letzte Krankenhaus-Rating-Report, der gemeinsam vom Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI), der Institute for Healthcare Business GmbH (hcb), der Stiftung Münch und der Philips GmbH erstellt wird.

Demnach ist die Insolvenzwahrscheinlichkeit deutscher Krankenhäuser im Jahr 2013 weiter gestiegen, nach wie vor ist die Kapitalausstattung der Krankenhäuser völlig unzureichend. Produktivitätsfortschritte und Marktaustritte von wirtschaftlich schwachen Häusern seien daher nötig, um den Anteil der Kliniken im roten Bereich zu verringern, heißt es vom RWI.


Hintergrundinfos Krankenhäuser

Die Krankenhauskosten sind der größte Ausgabenblock der gesetzlichen Krankenkassen. Laut Bundesgesundheitsministerium haben die Krankenkassen 2014 insgesamt 68,55 Milliarden Euro für Krankenhausbehandlungen ausgegeben. 2014 entfielen von 100 Euro Ausgaben der Krankenkassen rund 33 Euro auf die Behandlung in Krankenhäusern. Im Jahr 2013 gab es in Deutschland 1 996 Krankenhäuser mit rund 500 671 Betten zur stationären Versorgung. Ende 2013 waren im gesamten Krankenhaussektor rund 850 000 Vollzeitkräfte beschäftigt, darunter rund 147 000 Ärzte. Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten lag 2013 bei 18,78 Millionen. Quelle: Statistisches Bundesamt, Stand Ende 2013

Laut Klinik-Rating-Report 2015 macht der demographische Wandel erhebliche strukturelle Veränderungen nötig: Mehr Alte und weniger Junge werden das Krankenhauspersonal knapper und teurer machen. Mittelfristig sei daher ein deutlich effizienteres Gesundheitswesen nötig, um einer Rationierung in der Medizin entgegenwirken zu können. Dabei geht es nicht nur um Kostensenkungen, sondern auch um eine verbesserte medizinische Versorgungsqualität und ein besseres Fallmanagement. 2013 entfiel erstmals der größte Teil der Personalkosten von Krankenhäusern nicht mehr auf den Pflegedienst, sondern mit 31 Prozent auf den ärztlichen Dienst. Dieser immer weiter steigende Anteil wird die Krankenhäuser mittelfristig dazu zwingen, ärztliche Tätigkeiten stärker zu delegieren und zu substituieren. Ein Ansatz hierzu könnte laut Report die Digitalisierung der Medizin sein. Voraussetzungen hierfür seien die elektronische Patientenakte, eine offene Telematikinfrastruktur und sektorenübergreifende Medizin.

Die Bundesländer sind per Grundgesetz für die Krankenhausplanung zuständig und sind verpflichtet, alle Investitions- und Erhaltungskosten der Häuser zu tragen. Diese Aufgabe erschöpft sich aber aktuell im Wesentlichen auf die Planung der Standorte, der Fachgebiete und zum Teil der erforderlichen Behandlungskapazitäten. Die meisten Bundesländer haben zudem eigene Strukturqualitätsvorgaben entwickelt und eigene Fachkonzepte veröffentlicht. Die Kassen finanzieren mit den Beiträgen der Versicherten den laufenden Betrieb der Kliniken. Doch die Länder haben ihre Verpflichtungen immer weniger erfüllt. Zahlten sie 1991 jährlich noch 3,6 Milliarden Euro und damit fast zehn Prozent des Gesamtbudgets der Kliniken, sind es derzeit nur noch knapp 2,7 Milliarden Euro. Die Kliniken schichten die Mittel aus Gründen der Quersubventionierung um: Statt in die Gebäude und die Instandhaltung der Infrastruktur zu investieren, fließen die Gelder in den Personalbereich.

Im Gesetz der Großen Koalition ist geplant, dass der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt wird, Qualitätsindikatoren als Grundlage für die Krankenhausplanung der Länder zu entwickeln. Zudem soll die Mindestmengenregelung klar und rechtlich eindeutig festgelegt werden. Die Regelung legt fest, dass Kliniken eine Mindestmenge an klinischen Behandlungen erreichen. Wird diese Mindestanzahl nicht erreicht, bekommt die Klinik hierfür auch kein Geld. Kliniken, die darüber hinaus an der stationären Notfallversorgung teilnehmen, sollen Zuschläge erhalten - Kliniken, die dies nicht vorhalten, müssen Abschläge hinnehmen.

DKG-Präsident Thomas Reumann weiß wovon er spricht, wenn er die Ausklammerung der Investitionen beim aktuellen Entwurf zum Krankenhausstärkungsgesetz kritisiert. Als Landrat des eher ländlich geprägten Landkreises Reutlingen in Baden-Württemberg ist er auch zuständig für drei Klinikstandorte innerhalb eines Umkreises von dreißig Kilometern. Der Landkreis unterhält drei Klinikstandorte: das Klinikum am Steinenberg in Reutlingen, die Albklinik in Münsingen und die Ermstalklinik in Bad Urach. Das Defizit der Kreiskliniken liegt nach Presseberichten bei 8,52 Millionen Euro. Mit einer "Medizinstrategie 2018+" will man bis Ende 2018 eine Nullverschuldung erreichen, alle drei Häuser halten, keinen Personalabbau betreiben sowie eine Privatisierung vermeiden. Für eine der Kliniken allerdings will Reumann eine Schließung der Klinikambulanz von 22 bis 8 Uhr sowie am Wochenende.
Grund: Nur 3,4 Patienten kamen im Jahr 2014 im Durchschnitt nachts in die Ambulanz. Zudem soll die allgemeinchirurgische Abteilung in Bad Urach wegen mangelnder Rentabilität geschlossen werden. Mitarbeiter, politische Parteien und die Bürger vor Ort sind erzürnt: Die örtliche Presse berichtet von Bürgerversammlungen, bei denen lautstark moniert wird, dass man als Patient möglicherweise 18,6 Kilometer weiter fahren müsste, um sich im Notfall behandeln zu lassen. Landrat Thomas Reumann hält indessen als Vorsitzender des Aufsichtsrats der Kreiskliniken an der Teil-Schließung fest. Er verweist darauf, dass die Kliniken bislang auch nur durch einen Rettungsschirm vor Schlimmerem bewahrt wurden: Die im Kreis beheimateten Gemeinden unterstützen die drei Kliniken mit einem "Soli". Der Kreistag schieße insgesamt 13 Millionen Euro hinzu.


In vielen Regionen, vor allem im Westen Deutschlands, seien die Krankenhausstrukturen ungünstig. Grund: Es gibt zu viele kleine Einheiten, eine zu hohe Krankenhausdichte und zu wenig Spezialisierung. Das RWI schlägt dabei auch einen Fonds vor, eine „Bad Bank“ für Krankenhäuser. Dieser könnte dabei helfen, Klinikschließungen besser zu bewerkstelligen: Er soll Krankenhäuser dann zur Abwicklung aufnehmen, wenn für den Träger weder eine Sanierung noch ein Verkauf infrage kommt und der Standort nicht aus Versorgungsgründen aufrechterhalten werden muss.

Der Fonds sollte einerseits die Kosten für den Abriss oder gegebenenfalls die Umwidmung der Immobilie sowie für die Aufstellung eines Sozialplans tragen. Er sollte aus Bundesmitteln gespeist werden und unabhängig von den Ländern agieren können.

Qualität als Parameter

Im Grunde genommen spielt das RWI mit dieser Idee der Großen Koalition in die Hände: Am 10. Juni dieses Jahres hat das Bundeskabinett den Entwurf des Krankenhaus-Strukturgesetzes (KHSG) beschlossen. Das Gesetz von Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) sieht im Kern unter anderem vor, überflüssige Krankenhauskapazitäten abzubauen.

Der Mechanismus: In Gröhes Reformplänen werden erstmals Qualitätsparameter für die Beurteilung der Leistungen von Krankenhäusern festgeschrieben – ein Paradigmenwechsel. Für gute Qualität gibt es Zuschläge, für schlechtere Qualität der Behandlungen Abschläge. So soll der Ausleseprozess zwischen rentablen und unrentablen Kliniken gefördert werden.

Unterstützen soll den Abbau von Überkapazitäten laut Gesetzesvorhaben der Bundesregierung ein sogenannter Strukturfonds. Mit seiner Hilfe sollen überflüssige Häuser in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen wie Gesundheits-, Pflegezentren oder stationäre Hospize umgewandelt werden. Der Fonds soll einmalig mit Mitteln in Höhe von 500 Millionen Euro aus dem Gesundheitsfonds gefüllt werden. Die Länder werden mit der gleichen Höhe bedacht, eine zwingende Beteiligung der privaten Krankenversicherung ist nicht vorgesehen.

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