Der besondere Fall

Überzähliger Zahnkeim direkt am Foramen mentale

Eine 50-jährige Patientin stellte sich mit seit etwa zwei bis drei Wochen bestehenden, nicht ausstrahlenden Schmerzen im Bereich des rechten Unterkiefers im Kiefer-Gesichtszentrum Frankfurt vor.

Abbildung 1: Präoperatives Orthopantomogramm: Apikal der Zähne 44/45 zeigt sich eine rundliche Aufhellung mit einer randständigen, halbkreisförmigen Verschattung. Die Aufhellung projiziert sich in den Bereich des rechtsseitigen Foramen mentale. F.-H. Kretschmer; D. Lamp

Abbildung 2: Unauffälliger präoperativer intraoraler Befund: Die Zähne 43, 44, 45 und 47 reagierten positiv auf Kältereiz und waren weder perkussionsempfindlich, noch gelockert. Der Zahn 45 wies eine Rezession auf. F.-H. Kretschmer; D. Lamp
Abbildung 3: Präoperativer CT-Befund in der sagittalen Darstellungsebene: Deutlich ist die direkte anatomische Lagebeziehung des Zahnkeims zum Verlauf und zum Austrittspunkt des Nervus mentalis zu sehen. F.-H. Kretschmer; D. Lamp
Abbildung 4: Präoperativer CT-Befund in der coronaren Darstellungsebene: Auch hier wird die unmittelbare Lagebeziehung des Zahnkeims zum Verlauf des Nervus mentalis dargestellt. F.-H. Kretschmer; D. Lamp
Abbildung 5: Intraoperativer Befund: Zu sehen ist die disto-linguale Lage des Zahnkeims im Vergleich zum Austrittspunkt des Nervus mentalis. Die Osteotomie des Unterkiefers erfolgte mit Piezosurgery. F.-H. Kretschmer; D. Lamp
Abbildung 6: Intraoperativer Befund: Zu sehen ist die Lateralisierung des Nervus mentalis nach Neurolyse und Osteotomie. Der Zahnkeim wurde vollständig entfernt. F.-H. Kretschmer; D. Lamp
Abbildung 7: Extrakorporale Darstellung des entfernten Zahnkeims mit Maßeinheit. F.-H. Kretschmer; D. Lamp

Die Schmerzen projizierten sich auf den Prämolarenbereich. Klinisch bestand keine Hypästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervus alveolaris inferior.

Palpatorisch zeigte sich eine etwa zehn Millimeter im Durchmesser messende, leicht druckschmerzhafte, derbe, nicht verschiebliche Schwellung vestibulär der Zähne 44 und 45. Die linguale Palpation des Unterkiefers zeigte einen unauffälligen Befund. Die Mundöffnung war nicht eingeschränkt, der Mundboden war nicht angehoben und der Unterkieferrand war vollständig durchtastbar. Die Zähne 47, 45, 44, 43, 42 und 41 reagierten positiv auf Kältereiz und waren weder perkussionsempfindlich noch gelockert. Der Zahn 45 wies eine Rezession auf (Abbildung 2).

Auffällig war eine rundliche Aufhellung mit einer halbkreisförmigen Verschattung

Im angefertigten Orthopantomogramm fiel eine rundliche Aufhellung mit einer randständigen, halbkreisförmigen Verschattung apikal des Zahns 45 auf. Die Aufhellung projiziert sich in den Bereich des rechtsseitigen Foramen mentale (Abbildung 1). Zur genauen Identifikation der Lage und der radiologischen Dignität des Prozesses wurde eine dreidimensionale Bildgebung mittels einer Computertomografie ohne Kontrastmittelgabe durchgeführt. Hier zeigte sich ein rundliches Areal einer Osteolyse mit einem Durchmesser von etwa 1,5 cm lingual-kaudal des Foramen mentale. Die Osteolyse wies in der koronaren Schnittebene eine randständige, solitäre, röntgendichte Veränderung auf. Die Dichtewerte der Struktur waren am ehesten mit einer überzähligen Zahnanlage in Regio 44/45 vereinbar (Abbildungen 3 und 4).

Aufgrund des Beschwerdebildes der Patientin und des radiologischen Befunds sowie der komplexen anatomischen Lage des Zahnkeims zum Nervus mentalis wurde mit der Patientin eine Entfernung der überzähligen Zahnanlage in Allgemeinanästhesie vereinbart.

Es erfolgten eine vestibuläre Wechselschnittführung von Regio 42 bis Regio 46 und die Präparation eines Mukoperiostlappens. Des Weiteren erfolgte eine Darstellung und Neurolyse des Nervus mentalis. Der Verlauf des Nervus alveolaris wurde piezochirurgisch in seinem Verlauf dargestellt und der Nerv lateralisiert. Es zeigte sich eine dunkle, zystische Wandstruktur um den Zahnkeim (Abbildung 5).

Zahnsäckchen und Zahnkeim wurden eingeschickt

Nach Eröffnung des zystischen Hohlraums entleerte sich eine gallertartige Masse. Das Zahnsäckchen wurde vollständig entfernt und zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt. Der nun einsehbare Zahnkeim konnte mittels Luxation mit einem kleinen Hebel nach Beck ohne weitere Osteotomie entfernt werden (Abbildungen 6 und 7). Auch dieser wurde zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt. Die osteotomierten Knochenanteile wurden nach der Entfernung des Zahnkeims und der Rückverlagerung des Nervus mentalis zur Beschleunigung der Knochenheilung kompressionslos reponiert und im Knochen verkeilt. Der Wundverschluss erfolgte mit Vicryl 4–0.

Der pathohistologische Befund ergab einen überzähligen Zahnkeim sowie Bindegewebe mit chronisch fibrosierender Entzündung und fragmentierten Knochenanteilen. Die postoperativ bestehende Hypästhesie im Ausbreitungsgebiet des N. alveolaris inferior rechtsseitig war im weiteren Verlauf von mehreren Wochen rückläufig. Das postoperativ durchgeführte Orthopantomogramm bestätigte die vollständige Entfernung des Zahnkeims. Die Patientin war abschließend – im Vergleich zur präoperativen Situation – völlig beschwerdefrei.


Überzähliger Zahnkkeim am Foramen mentale

Zahnkeime können über mehrere Jahrzehnte symptomlos im Kiefer liegen. Oftmals sind akzessorische Zahnkeime ein radiologischer Zufallsbefund. Die Piezosurgery bietet eine weichgewebsschonende Möglichkeit der Osteotomie des Knochens, vor allem in unmittelbarer Nervennähe.

Komplexe anatomische Lagen von operationsbedürftigen Befunden erfordern meistens eine Operation in Allgemeinanästhesie. Bei unsicherer anatomischer Lage von Strukturen zueinander ist eine dreidimensionale präoperative Bildgebung unverzichtbar. Auch im Erwachsenenalter können bisher unerkannte überzählige Zähne und Zahnkeime die Ursache für Schmerzen sein.


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