Der besondere Fall mit CME

Osteosarkom des Unterkiefers

Eine 56-jährige Patientin wurde mit einer progredienten, zunehmend schmerzhaften Wangenschwellung links vorstellig (Abbildung 1). Die allgemeine Anamnese zeigte außer einer Hashimoto-Thyreoiditis, einer ausgeheilten Hepatitis C, einer Penicillinallergie und eines Nikotinkonsums keine Auffälligkeiten.

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Abbildung 1: Deutliche Schwellung im Bereich des Unterkiefers links Goetze et al.

Abbildung 2: Enoral zeigt sich ebenfalls die Auftreibung des Unterkiefers mit zentralem Ulkus und rötlichem, aufgeworfenem Randwall. Goetze et al.
Abbildung 3: Panoramaschichtaufnahme mit Auflösung der normalen Architektur des Unterkiefers links von der Kieferwinkelregion bis zum Processus coronoideus reichend: Bei größtenteils osteolytischem Charakter mit vereinzelten sklerotischen Arealen fällt eine Spikulaebildung vor allem crestal im Bereich des Kieferwinkels als typisches radiologisches Zeichen eines Osteosarkoms auf. Goetze et al.
Abbildung 4: Axiale Computergomografie im Weichteilfenster, deutlich ist die Raumforderung im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes links zu erkennen. Goetze et al.
Abbildung 5: Coronare Rekonstruktion der Computertomografie im Weichteilfenster: Der Tumor erreicht fast die Schädelbasis und hat Kontakt zum Processous pterygoideus. Goetze et al.
Abbildung 6: Operationsplanung mit haptischem Modell, Operationsschablonen und individueller Platte Goetze et al.
Abbildung 7: Postoperatives Ergebnis mit mikrovaskulärer Fibula zum Ersatz des Unterkiefers links Goetze et al.
Abbildung 8: Osteoid-bildender Tumor mit Destruktion des lokalen Knochens: Neben spindelförmig elongierten auch polygonale Tumorzellen mit deutlich größenvariablen und inhomogen, chromatindichten Kernen, vereinzelt auch binukleäre Tumorzellen. Ch. L. Cotarelo

Klinisch präsentierte sich eine Auftreibung des Unterkiefers links mit Ulzeration im dritten Quadranten (Abbildung 2) bei einer auffälligen Anästhesie der linken Unterlippe. Tastbare Lymphknoten lagen nicht vor. In der Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 3) zeigten sich linksseitig größtenteils osteolytische, partiell sklerotische Areale mit einem verplumpten Processus coronoideus. Hinweisgebend auf eine mögliche Diagnose waren schließlich die crestal gelegenen Spikulae. Eine alio loco bereits durchgeführte Probeexzision sicherte ein chondroblastisch differenziertes Sarkom.

Mit dieser Diagnose wurde die Patientin zur weiteren Therapie in die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz überwiesen, in der das Staging mittels Computertomografie der Kopf-/Hals-Region sowie des Thorax/Abdomen komplettiert wurde. Hierin zeigte sich lokal eine Ausbreitung bis an den Processus condylaris mit bereits bestehendem Kontakt zum Sinus maxillaris (Abbildungen 4 und 5). Bei pulmonalen Verdichtungen konnte eine Metastasierung nicht sicher ausgeschlossen werden, eine abdominelle Absiedlung bestand nicht.

 

Im Konsens mit dem interdisziplinären Tumorboard wurde die Patientin einer primär chirurgischen Therapie zugeführt mit der Option einer anschließenden Chemotherapie. Bei notwendiger Hemimandibulotomie mit kombiniertem Weichteilverlust wurde eine primäre Rekonstruktion mittels mikrovaskulärem Fibulatransplantat geplant. Die Prozedur wurde nach Evaluation der peripheren Durchblutungssituation der Beine CAD/CAM-geplant durchgeführt (Abbildungen 6 und 7).

Die endgültige histologische Aufbereitung zeigte einen malignen, Osteoid-produzierenden Tumor, der einem Osteosarkom der TNM-Klassifikation pT2b pN0 (0/37) M0 R0 (Abbildung 8) entsprach. Der postoperative Heilungsverlauf verlief komplikationslos, so dass die Patientin nach drei Wochen nach Anbindung an die Hämatologie in die ambulante Nachsorge entlassen werden konnte. Eine Chemotherapie wurde auf Wunsch der Patientin nicht durchgeführt. Die pulmonalen Verdichtungen erwiesen sich in der Nachkontrolle als größenkonstant. Aktuell ist die Patientin in regelmäßiger Nachsorge ohne Anhalt für ein Rezidiv oder eine Metastasierung.

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