Fortbidlung: Implantologie

Die Experimente

Die frühe Phase der Implantologie war visionär, aber aufgrund der verfügbaren Materialien und Bedingungen auch von zahlreichen Fehlentwicklungen und Irrtümern gekennzeichnet.

Lernkurven: Subperiostales Implantat Bach
Lernkurven: Subperiostales Implantat im Röntgenbild Bach
Lernkurven: Subperiostales Implantat Bach
Die Sofortimplantation: Abbildung 5: Nach Extraktion erfolgt die Implantatinsertion. Bach
Abbildung 6: Nach Extraktion erfolgt die Implantatinsertion. Bach
Abbildung 7: Nach Extraktion erfolgt die Implantatinsertion. Bach
Abbildung 8: Ein Vierteljahr später ist die periimplantäre Weichteilsituation unauffällig, so dass die Versorgung mit einer Krone erfolgen konnte. Bach
Abbildung 9: Die „Rot-weiß-Ästhetik“: Im Jahr 1999 wurde in Regio 14 eine Implantation durchgeführt und auf das Implantat eine Krone gesetzt. Bach
Abbildung 10: Der Zustand nach zehn Jahren. Bach
Abbildung 11: Bei einer 35-jährigen Patientin ist Zahn 11 nicht erhaltungswürdig. Am entfernten Zahn imponiert ein apikales Granulom. Zum maximalen Strukturerhalt wird ein Socket-Preservation-Verfahren durchgeführt. Bach
Abbildung 12: Abschluss der chirurgischen Phase mit der Eingliederung des Abutments und – nach Osseointegration – der mästhetisch perfekten Kronenversorgung. Bach
Abbildung 13: Therapie der Periimplantitis: Ein Oberkiefer ist mit drei Implantaten und einer Hybridprothese versorgt worden. Ein Implantat weist 1,5 Jahre nach Insertion eine profunde Periimplantitis auf. Bach
Abbildung 14: OPG nach Explantation Bach
AAbbildung 15: Die durch die Infektion bedingte Entzündung hat zu einem massiven Knochendefekt geführt, der weit ins Lumen des Gaumens hineinragt, wie das DVT zeigt. Bach
Abbildung 16: Nach Mobilisation der Weichteile imponieren die freiliegenden Schraubenwindungen des Implantats regio 14 und massives Granulationsgewebe. Nach Entfernung des Implantats ist eine umfangreiche und aufwendige Entfernung des entzündlichen Gewebes nötig. Bach
Abbildung 17: Misserfolge: Die Abbildung zeigt Misserfolge durch Implantatfrakturen. Bach
Abbildung 18: Das Bild zeigt einen „implantologischen Totalschaden“und eine infaust verlaufende Periimplantitis, die letztendlich einen profunden Knochendefekt hinterlässt. Bach
Abbildung 19: Die Röntgenaufnahme zeigt den Verlust einer Oberkieferfrontzahnversorgung, bedingt durch ein stark kompromittiertes Knochenangebot. Bach
Abbildung 20: Das Bild zeigt eine infaust verlaufende Periimplantitis, die letztendlich einen profunden Knochendefekt hinterlässt. Bach
Abbildung 21: Troubleshooting: Im vorliegenden Fall warfen die beiden osseointegrierten Implantate regiones 12, 12 sowohl horizontal als auch orovestibulär eine schwierig zu versorgende Position auf. Besonders deutlich wird die Problematik bei eingesetzter Interimsversorgung, wo die Differenz zwischen optimaler Zahnachse und tatsächlicher Implantatachse und der große Abstand der Implantatschultern zu den Schmelz Zement-Grenzen der Nachbarzähne imponieren. Bach
Abbildung 22: Wachsmodell zur Interimsversorgung Bach
Abbildung 23: Wachsmodell zur Interimsversorgung Bach
Abbildung 24: Neue Materialien: Der Molar regio 46 musste entfernt werden. Es wurde ein Zirkonoxidimplantat inseriert. Bach
Abbildung 25: Der Molar regio 46 musste entfernt werden. Es wurde ein Zirkonoxidimplantat inseriert. Bach
Abbildung 26: In der Einheilphase wurde das Implantat durch eine permanent getragene Schiene geschützt. Bach
Die Abbildung 27 zeigt die Zirkonoxidkrone in Funktion. Bach

Eine der Ideen, die sich überhaupt nicht bewährt hat, ist die des subperiostalen Implantats. Die Abbildungen zeigen eine Versorgung mit subperiostalen Implantaten an beiden Kiefern, die gänzlich gescheitert ist. Aus der fehlenden Kongruenz von Implantatbett und Implantat, der daraus resultierenden Beweglichkeit sowie den entstandenen Schleimhautdehiszenzen entsteht ein derart heftiges entzündliches Geschehnis, dass nach Entfernung der missglückten Versorgung nahezu kein Kieferknochen mehr übrig bleibt

Die Sofortimplantation

Neue beziehungsweise verbesserte Implantatoberflächen, Fortschritte bei den einzelnen OP-Techniken sowie -materialien und eine gewisse Euphorie führten zum „Krieg der Einheilzeiten“ – die Spanne zwischen Extraktion und Ersatz durch ein Implantat wurde schrittweise verkürzt und letztlich „auf null“ gesetzt.

In Unkenntnis, mitunter unter Negierung der für eine Sofortimplantation unbedingt erforderlichen Voraussetzungen waren zahlreiche Misserfolge zu verzeichnen, die die Sofortimplantation an sich in Misskredit brachten. Zu Unrecht! Bei guten Voraussetzungen – Fehlen einer entzündlichen Komponente, gute knöcherne und Weichteilbedingungen – war eine Sofortimplantation immer schon ein Eingriff mit einer guten Prognose.

Ein Fall aus dem Jahr 1995 (Abbildungen 5 bis 8): Nach Extraktion erfolgt die Implantatinsertion. Ein Vierteljahr später ist die periimplantäre Weichteilsituation unauffällig, so dass die Versorgung mit einer Krone erfolgen konnte.

 

Die „Rot-weiß-Ästhetik“

Mit der steigenden Verbreitung der oralen Implantologie wandte sich der Fokus vom Knochen hin zu den Weichteilen – die ästhetischen Erwartungen der Patienten gerieten immer mehr in den Vordergrund.

Ein etwas älterer und ein aktueller Fall sollen hier beispielhaft aufgeführt werden:

Der ältere Fall: Im Jahr 1999 (Abbildung 9 und 10) wurde in Regio 14 eine Implantation durchgeführt und auf das Implantat eine Krone gesetzt. Rechts der Zustand nach zehn Jahren.

Der aktuelle Fall: Bei einer 35-jährigen Patientin (Abbildung 11 und 12) ist Zahn 11 nicht erhaltungswürdig. Am entfernten Zahn imponiert ein apikales Granulom. Zum maximalen Strukturerhalt wird ein Socket-Preservation-Verfahren durchgeführt. Abschluss der chirurgischen Phase mit der Eingliederung des Abutments und – nach Osseointegration – der ästhetisch perfekten Kronenversorgung.

Therapie der Periimplantitis

Von Implantologen- und Herstellerseite früher häufig heftig negiert, inzwischen Kongressthema vieler Fachgesellschaften – die Periimplantitis:

Ein Oberkiefer ist mit drei Implantaten und einer Hybridprothese versorgt worden. Ein Implantat weist 1,5 Jahre nach Insertion eine profunde Periimplantitis auf (Abbildungen 13 bis 16). Die durch die Infektion bedingte Entzündung hat zu einem massiven Knochendefekt geführt, der weit ins Lumen des Gaumens hineinragt, wie das DVT zeigt. Nach Mobilisation der Weichteile imponieren die freiliegenden Schraubenwindungen des Implantats regio 14 und massives Granulationsgewebe. Nach Entfernung des Implantats ist eine umfangreiche und aufwendige Entfernung des entzündlichen Gewebes nötig.

 

Misserfolge

War viele Jahre ein durchweg positiver, mitunter euphorischer Tenor beim Thema Implantate zu vernehmen, kamen zu Beginn des neuen Jahrtausends vereinzelte kritische Stimmen auf, die später auch in laute Kritik mündeten. Diese stützte sich auf die – parallel zur deutlich gestiegenen Anzahl von Implantationen – deutlich gestiegene Anzahl von implantologischen Misserfolgen und Komplikationen.

Die Abbildungen 17 bis 20 zeigen Misserfolge durch Implantatfrakturen. Als Erklärung für das Scheitern der Versorgungen können materialspezifische Problematiken und Fehlplanungen mit Überlastungsphänomen herangezogen werden. Die folgenden Bilder zeigen dann einen „implantologischen Totalschaden“, die Röntgenaufnahme eines Verlusts einer Oberkieferfrontzahnversorgung, bedingt durch ein stark kompromittiertes Knochenangebot, und eine infaust verlaufende Periimplantitis, die letztendlich einen profunden Knochendefekt hinterlässt.

Troubleshooting

Unerwartete Komplikationen wie Implantatfrakturen und das Versagen von Implantat-Suprakonstruktionsverbindungen zwangen zur Entwicklung von Konzepten für chirurgisches und prothetisches Troubleshooting und mitunter zu Konstruktionsänderungen des Implantat- und Abutment-Designs.

In vorliegenden Fall (Abbildungen 21 bis 23) warfen die beiden osseointegrierten Implantate regiones 12, 12 sowohl horizontal als auch orovestibulär eine schwierig zu versorgende Position auf. Besonders deutlich wird die Problematik bei eingesetzter Interimsversorgung, wo die Differenz zwischen optimaler Zahnachse und tatsächlicher Implantatachse und der große Abstand der Implantatschultern zu den Schmelz-Zement-Grenzen der Nachbarzähne imponieren. Aufgrund einer günstigen Lachlinie konnte die Problematik mit einer Mesiostruktur kompromisshaft gelöst werden.

 

Neue Materialien

Als Alternative zum Titanimplantat ist seit geraumer Zeit Zirkonoxid als Implantatmaterial verfügbar. Hier ein Fallbeispiel (Abbildungen 24 bis 27): Der Molar regio 46 musste entfernt werden. Es wurde ein Zirkonoxidimplantat inseriert, das in der Einheilphase durch eine permanent getragene Schiene geschützt wurde. Das inserierte Implantat stellte sich reizlos dar. Nach einer Einheilzeit von drei Monaten wurden Abformungen hergestellt, die die Herstellung sowie die Eingliederung einer ebenfalls aus Zirkonoxid bestehenden Krone ermöglichten. Die letzte Abbildung zeigt die Zirkonoxidkrone in Funktion.

 

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