Fortbildung: Implantologie

Implantate: ZE ohne Probleme*?

Eine Implantatversorgung endet nicht mit dem Einsetzen des Implantats. Der Patient will wissen, wie lange sein Implantat hält. Entscheidend für den Erfolg sind das Erkennen und das Beherrschen der Überlebensrisiken nach der Zahnersatz-Eingliederung - da sind Zahnarzt, Zahntechnik und Patient gefragt.

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Abbildung 2a: Ansicht einer implantatgestützten Brücke 44 auf 46: Die beiden Approximalräume der Implantate unter dem Brückenglied sind nicht zugänglich. Das intraoperative Bild während der Periimplantitis-Therapie verdeutlicht das Ausmaß des periimplantären Knochenverlusts. Frisch
Abbildung 2b: Ansicht einer implantatgestützten Brücke 44 auf 46: Die beiden Approximalräume der Implantate unter dem Brückenglied sind nicht zugänglich. Das intraoperative Bild während der Periimplantitis-Therapie verdeutlicht das Ausmaß des periimplantären Knochenverlusts. Frisch
Abbildung 3: Basis-Zahnfilmaufnahme direkt nach Zementierung: deutlich erkennbare subgingivale Zementüberschüsse am Restaurationsrand Frisch
Abbildung 4: OP-Situs während einer chirurgischen Periimplantitis-Therapie: fest adhärente Zementüberschüsse auf dem Implantathals Frisch
Abbildung 5a: Darstellung der extraoralen Replika-Zementierungstechnik zur Minimierung periimplantärer Zementüberschüsse Frisch
Abbildung 5b: Darstellung der extraoralen Replika-Zementierungstechnik zur Minimierung periimplantärer Zementüberschüsse Frisch
Abbildung 6a: Die Implantatkrone 16 weist lediglich eine diskrete Rötung der Weichgewebe auf. Frisch
Abbildung 6b: Erst das Röntgenbild verdeutlicht das Ausmaß des periimplantären Knochenverlusts. Frisch
Abbildung 7: Klinische und röntgenologische Darstellung einer implantatgestützten Doppelkronenversorgung bei einem inzwischen 78-jährigen Patienten nach über 20 Jahren UIT-Compliance Frisch

Eigentlich dürfen Zahnmediziner auch einmal stolz auf sich sein: Denn sie sind heute in der Lage, verlorene „Körperteile“, in diesem Fall Zähne, über sehr lange Funktionszeiträume zu ersetzen und den Patienten die Funktion und Ästhetik ihres Gebisses zurückzugeben. Vergleichbares vermögen nur wenige medizinische Disziplinen – Zahnärzte aber können das: mithilfe zahnärztlicher Implantate.

Also ganz einfach: Zahn raus, Implantat rein – und alles ist gut?

Also ganz einfach: Zahn raus, Implantat rein – und alles ist gut? Die Erfolgsquoten nahe 100 Prozent? Nicht immer. Spätestens am Tag der Eingliederung eines implantatgestützten Zahnersatzes stellt sich die Frage nach dessen Lebensdauer: „Wie lange halten denn meine neuen Zähne, Herr/Frau Doktor?“ Wer sich ernsthaft mit der Beantwortung dieser ebenso einfachen wie verständlichen Patientenfrage auseinandersetzt, muss feststellen, dass für die meisten implantologischen Behandlungskonzepte nur wenige Langzeitdaten existieren.

Ein aktuelles Literaturreview fasst die vorliegenden Daten von 23 Studien mit 7.711 Implantaten und Funktionszeiträumen von mindestens zehn Jahren zusammen [Moraschini et al., 2015]. Die mittlere Implantatüberlebensrate wird mit 94,6 Prozent (Spanne: 73 bis 100 Prozent) angegeben. Viele Einzelstudien berichten über sehr hohe Implantatüberlebens- und -erfolgsraten.

Bei näherem Hinsehen muss aber festgestellt werden, dass in vielen Studien nur kleine Patientengruppen über meist nur wenige Jahre untersucht werden. Diese Studien finden überwiegend in einem kontrollierten universitären Rahmen statt, der naturgemäß der Realität in vielen Praxen nicht entsprechen kann. Zudem fehlen nicht selten Angaben zu chirurgischen und zu präprothetischen Implantatverlusten. Daten, die die Realität implantologischer Behandlungsverläufe in den Praxen widerspiegeln, sind nach der Recherche des Autors selten zu finden.

Während Fragestellungen der Implantatplanung, der perioperativen Begleitchirurgie zum Knochenmanagement und der Differenzialindikation verschiedener Zahnersatzkonzepte seit Jahren intensiv diskutiert werden, findet die Implantaterhaltung nicht immer die ihr angemessene Aufmerksamkeit – noch nicht! Dieser Beitrag beschreibt einige „Problemzonen“ der Implantologie nach der Zahnersatz-Eingliederung und versucht Hinweise zu geben, wie man diese umgehen kann.

 

Das Hygiene-Problem

Der Zahnarzt verantwortet seinen Patienten gegenüber auch die zahntechnische Ausführung des Zahnersatzes. Wie die eigenen Zähne sind Zahnersatz- sowie Implantatoberflächen nach kurzer Zeit im Mund von einem mikrobiellen Biofilm überzogen, dessen genaue Zusammensetzung und Interaktionen trotz intensiver Forschung noch nicht en détail bekannt sind.

Heute wird die Gingivitis am Zahn ebenso wie die Mukositis am Implantat als erste Manifestation einer Entzündungsantwort des menschlichen Wirtes auf diesen intraoralen Biofilm angesehen. Wird das Biofilm-Volumen durch regelmäßige mechanische Reinigungsmaßnahmen ausreichend reduziert, sind beide Erkrankungen reversibel. Gelingt dies jedoch nicht, so kann sich eine Parodontitis beziehungsweise eine Periimplantitis mit nicht mehr reversibler Zerstörung der periimplantären Gewebe entwickeln [Tonetti et al., 2015].

Oft ermöglicht die zahntechnische Ausführung keine adäquate Implantathygiene

Und doch ist immer wieder zu sehen, dass die zahntechnische Ausführung verschiedener Zahnersatzkonstruktionen den betroffenen Patienten gar nicht erst die Möglichkeit gibt, eine adäquate Implantathygiene auszuführen (Abbildungen 1 und 2). Die zahntechnische Gestaltung implantatgestützten Zahnersatzes sollte daher immer so erfolgen, dass der Patient mithilfe einer Interdentalbürste oder von Zahnseide die Eintrittsstellen der Implantate möglichst vollständig reinigen kann.

Dabei sollte beachtet werden, dass Patienten altern und ihre Fähigkeiten zu komplexen Reinigungsübungen während des Alterungsprozesses kontinuierlich abnehmen. Bei herausnehmbaren Konstruktionen scheinen daher zum Beispiel doppelkronengestützte Versorgungen vorteilhaft. Zwar sind auch Stege gut dokumentiert und weit verbreitet, jedoch stellten zwei vergleichende Untersuchungen bei diesen etwas erhöhte Plaque- und Zahnsteinwerte fest [Krennmair et al., 2012; Zou et al., 2013]. Zudem sind die zahntechnischen Fehlermöglichkeiten deutlich größer – siehe auch Abbildung 1.

 

Das Zement-Problem

Sehr viele Restaurationen werden heute mithilfe verschiedener Dentalzemente auf Implantaten befestigt. Leitlinien für die Auswahl der Zemente oder für die Zementierungstechnik existieren bislang nicht. Für die Zementauswahl existiert in der Implantatprothetik derzeit das Problem, entweder hoch retentive Zemente zu verwenden, die oft auch bei Bedarf nicht mehr zu lösen sind, oder den Zahnersatz mithilfe von niedrig retentiven, semipermanenten Zementen einzusetzen, die eventuell ein erhöhtes Risiko für akzidentielle Dezementierungen mit sich bringen können.

Dem klinisch tätigen Zahnarzt stehen heute verschiedene Zementarten zur Verfügung. Diese unterscheiden sich durch die Haftkraft (Entfernbarkeit des Zahnersatzes sowie der Zementüberschüsse von Implantatoberflächen), die Viskosität (Eindringtiefe ins periimplantäre Gewebe) und die Löslichkeit (Verweildauer von Überschüssen im Gewebe). Wolfart et al. [2006] fanden Haftwerte von 177 N (Eugenolfreier Zinkoxidzement) bis 813 N (Polycarboxylatzement).

Überschüsse und Erkrankungsraten

In einer weiteren Untersuchung verglichen Korsch und Walther [2015] die periimplantären Weichgewebe vier Jahre nach der Zementierung. Bei der Verwendung von Methacrylatzement fanden sich an 62 Prozent der Implantate Zementüberschüsse mit hohen periimplantären Erkrankungsraten und bei Zinkoxid-Eugenolzement keine Überschüsse und kaum periimplantäre Befunde.

Die Autoren vermuten, dass ZnO-Zementüberschüsse durch Speichel aufgelöst werden. So stellt sich nun die Frage, ob semipermanente ZnO-Zemente auch auf Dauer ausreichende Haftwerte behalten.

In einer aktuellen Langzeituntersuchung (zehn bis 23 Jahre) fanden Wölber et al. [2015] eine Dezementierungsrate von nur sieben Prozent über 13 Jahre bei mit ZnO-Zement eingesetzten Einzelkronen. Diese Zementklasse erwies sich also als klinisch dauerhaft einsetzbar und gilt daher als das Material der ersten Wahl.


Info

Zementauswahl

Nach heutigem Wissensstand gelten semi-permanente ZnO-Zemente als das Mittel der Wahl (zum Beispiel: TempBond®). Sollte es zu einer Dezementierung kommen, kann auf einen höher retentiven Zinkphosphat-Zement gewechselt werden (zum Beispiel Harvard Cement®). Zudem empfiehlt sich eine Überprüfung der zentrischen und dynamischen Kontakte zum Ausschluss einer technischen Überlastung. Falls auch dies nicht ausreicht, können Polycarboxylat-Zemente zum Einsatz kommen (zum Beispiel Harvard Polycarboxylat Cement®).

Zementierungstechnik

Der zentrale Verschraubungskanal des Implantataufbaus ist reversibel zu verschließen (etwa mit Weichwachs, Watte/Cavit®, Guttapercha). Bei subgingival liegender Zementfuge und insbesondere bei der Verwendung hoch retentiver Zemente sind Hilfsmittel zur extraoralen Zementierung (zum Beispiel Replikas) vorzuziehen.

Planung/Konstruktion

Bei einem ungünstigen periimplantären Gewebeverlauf mit absehbar tief liegenden Zementfugen sollte die Herstellung individueller Aufbauten erwogen werden. Alternativ bietet sich eine Verschraubung an. Ist aufgrund einer limitierten vertikalen Dimension nur eine retentive Stumpfhöhe des Implantataufbaus von unter 4 mm realisierbar, so sind Verschraubungen vorzuziehen.


An natürlichen Zähnen sind Zementüberschüsse nach der Aushärtung meist mit nicht sehr viel Aufwand zu entfernen. Bei Implantaten findet sich jedoch das Problem, dass die Aufbauten der meisten Implantatsysteme kreisrunde, ebene Abschlüsse am Implantathals haben. Dies führt nicht selten dazu, dass die entsprechenden Zementfugen oft mehrere Millimeter tief in der periimplantären Schleimhaut zu liegen kommen.

Wie man die Überschüsse entfernt

Die Entfernung der Zementüberschüsse (Abbildung 3) ist in solchen Gewebetiefen nicht mehr sicher möglich [Linkevicius et al., 2011]. Solche Überschüsse können zu Periimplantitis (Abbildung 4) und zum Implantatverlust führen [Renvert und Quirynen, 2015; Wilson, 2009; Shapoff und Lahey, 2012]. Trotz eines sorgfältigen Vorgehens beim Zementieren mit Methacrylatzement fanden zum Beispiel Korsch et al. [2015] bei etwa 60 Prozent der nachuntersuchten Implantate Zementüberschüsse im Gewebe, die fast immer zu erheblichen Entzündungen mit Suppuration geführt hatten.

So ist das Problem der Zement-assoziierten Periimplantitis möglicherweise bislang unterschätzt worden. Eine Lösungsmöglichkeit dieses Problems wäre die Verwendung spezieller Zementierungstechniken, bei denen die Krone zunächst auf einem Implantatanalog extraoral zementiert und erst dann – nach Entfernung der Zementüberschüsse – intraoral auf das Implantat aufgesetzt wird [Dumbrigue, 2002; Wadhwani und Piñeyro, 2009; Milin, 2010].

Zur Zementierung von Implantatkronen lassen die Autoren seit mehreren Jahren ein individuell aus PMMA hergestelltes Replika des Kroneninnern herstellen. Dies besitzt einen Retentionspin als Haltegriff. Das Replika wird nach Einfüllen des Zements in die Krone eingebracht, der Zementüberschuss kann leicht mit Pellets entfernt werden (Abbildung 5). Die Krone wird dann nur mit dem verbliebenen, sehr dünnen Zementfilm auf dem Implantat befestigt [Frisch et al., 2015]. Zwei Studien konnten die Überlegenheit dieser Methode in Bezug auf die Minimierung von Zementüberschüssen zeigen [Chee et al., 2013; Canullo et al., 2015].

Eine weitere Möglichkeit, das Problem tief im periimplantären Gewebe liegender Zementierungsfugen zu lösen, erwächst aus der modernen CAD/CAM-Technologie: Eine zunehmende Anzahl von Implantatsystemen ermöglicht die Herstellung individuell konstruierbarer Implantataufbauten. So wird es möglich, die jeweilige Präparationsgrenze dem lokalen Weichgewebeverlauf frei anzupassen. Zudem resultieren statt der oft klein dimensionierten Standardaufbauten nunmehr größere, präparierten Zähnen ähnliche Aufbauten mit deutlich erhöhten Retentionsflächen für Befestigungszemente.


Info

1. Kommunikation

Die dauerhafte unterstützende postimplantäre Therapie (UIT) ist ein integraler Bestandteil jeder Implantatbehandlung. Das sollte dem Patienten wiederholt vom ersten Beratungsgespräch an erklärt werden. Wir empfehlen, einen entsprechenden Hinweis ins präimplantologische Aufklärungsformular aufzunehmen. Nach Eingliederung des implantatgestützten Zahnersatzes sollten die Unverzichtbarkeit und die Vorteile einer regelmäßigen UIT nochmals intensiv dargelegt werden. Ebenso erweist sich eine entsprechende Dokumentation auch über die Kostendiskussion als sinnvoll.

2. Einsetzen des implantatgestützten ZE

  • Bei Zementierung: adäquate Zementauswahl und Zementierungstechnik
  • Initiale Hygieneeinweisung
  • Anfertigung von Referenz-Röntgenbildern (Zahnfilmaufnahme)
  • Terminvergabe für den ersten UIT-Termin

3. Regelmäßige Nachsorge

Intervalle: Da es bisher keine Evidenz für die Vorteile individuell risikoadaptierter Nachsorgeintervalle gibt, empfehlen wir einen dreimonatigen Recall. Bei dauerhaft sehr guten Messwerten kann nach zwei Jahren das Intervall auf vier bis sechs Monate angepasst werden. Risikogruppen (Zustand nach aggressiver Parodontitis, Immunsupprimierte und mehr) sollten ausgenommen werden.

Inhalte (Dokumentation!):

  • Zahnersatzkontrolle (Funktion, Lockerung)
  • Intraorale Inspektion (Rötung, Schwellung, Suppuration)
  • Plaquemessung am Implantat (Beurteilung der Implantathygiene)
  • Messung der Taschensondierungstiefen (TST) an vier, besser an sechs Stellen Bleeding-on-probing-Diagnostik der periimplantären Mukositis
  • Reinigung von Implantaten, Zähnen und ZE von harten und weichen Belägen, Politur Remotivation
  • Vergleich mit Vor-Befunden, Ergebnisbesprechung, Vergabe eines neuen UIT-Termins

4. Röntgenschema

Direkt nach Eingliederung des implantatgestützten Zahnersatzes muss ein Basis-Röntgenbild (möglichst in Rechtwinkeltechnik) angefertigt werden. Dieses dient als Referenz zur Beurteilung zukünftiger Veränderungen vor allem am periimplantären Knochenrand. Danach sind Kontrollaufnahmen nach ein, drei und fünf Jahren empfehlenswert, dann eine Nachkontrolle im Fünfjahresrhythmus. Falls klinische Anzeichen einer Periimplantitis beobachtet werden, ist zur Diagnosesicherung eine Zahnfilmaufnahme nötig. Nach Therapie einer Periimplantitis beginnt das Röntgenschema von vorn.


 

Das Nachsorge-Problem

Implantate bekommen keine Karies und gehen normalerweise nicht kaputt, zumal, wenn es sich um ein Titanimplantat handelt. Das zentrale Lebensrisiko für ein eingeheiltes Implantat besteht in der Ausbildung periimplantärer Weichgewebsinfektionen, die unbehandelt zum Abbau des Knochens und in der Folge zum Implantatverlust führen können. Diese Erkrankung wird als Periimplantitis bezeichnet. Der Schlüssel zum implantologischen Dauererfolg liegt also darin, die Pathogenität des mikrobiellen Biofilms am Implantateintritt in die Schleimhaut langfristig zu beherrschen. Eigentlich eine banale Erkenntnis, jedoch steckt sie voller Probleme.

Man muss die Pathogenität des Biofilms beherrschen

Weder die Pathogenität des Biofilms noch das individuelle Erkrankungsrisiko von Implantat oder Patient sind heute für den Behandler messbar. Zudem gibt es nur wenige Daten und keine Leitlinien zur Therapie einer manifesten Periimplantitis. Daher ist ein präventiver Ansatz von besonderer Wichtigkeit.

Aus der Parodontologie ist bekannt, dass nach erfolgter Parodontitisbehandlung auch stark betroffene Zähne über lange Zeiträume erhalten werden können, wenn regelmäßig eine systematische Nachsorge – die unterstützende Parodontaltherapie (UPT) – durchgeführt wird [Knowles et al., 1979; Axelsson Lindhe, 1981a, 1981b; Pihlström et al., 1983, Kaldahl et al., 1996, Rosling et al., 2001; König et al., 2002; Graetz et al., 2011]. Bei der UPT wird die Pathogenität des intraoralen Biofilms am Eintritt des Zahnes ins Gewebe kontrolliert. Die gut dokumentierten Daten aus der UPT lassen den Schluss zu, dass ein analog aufgebautes implantologisches Präventionskonzept – Unterstützende postimplantäre Therapie (UIT) – sehr sinnvoll sein könnte.

Nach der Eingliederung implantatgestützten Zahnersatzes sind Implantate und periimplantäre Gewebe dem intraoralen Biofilm ausgesetzt. Der aktuellen Datenlage zufolge entwickeln in einem Zeitraum von fünf bis zehn Jahren etwa 22 Prozent der Implantate eine Periimplantitis [Derks und Tommasi, 2015]. Verschiedene Untersuchungen konnten einen positiven Einfluss bezüglich einer regelmäßigen Teilnahme an einem postimplantologischen Präventionsprogramm nachweisen [Wennström et al., 2004; Anner et al., 2010; Rinke et al., 2011; Costa et al., 2012].

Leider liegen bis heute nur wenige Daten zur Patientencompliance in professionellen systematischen UIT-Nachsorgeprogrammen sowie zur klinischen Effektivität solcher Programme in Bezug auf die Prävalenzen periimplantärer Erkrankungen vor.

In einer der ersten wissenschaftlichen Untersuchungen zur postimplantologischen Nachsorgecompliance wurden 236 Patienten, die in einer niedergelassenen Praxis zwischen 2005 und 2008 eine implantatprothetische Behandlung erhalten hatten, über drei Jahre verfolgt. Es zeigten sich im ersten Jahr 95 Prozent, im zweiten Jahr 92 Prozent und im dritten Jahr noch 87 Prozent der Patienten in regelmäßiger Nachsorge. Nur zwei Prozent der Patienten nahmen gar nicht am Nachsorgeangebot der UIT teil [Frisch et al., 2014]. Weitere Studien fanden ähnlich hohe Compliancewerte von über 80 Prozent [Cardaropoli Gaveglio, 2012; Roccuzzo et al., 2014].

Wie diagnostiziert man eine Periimplantitis ohne Messwerte?

So diagnostiziert man eine Periimplantitis: Und schon trifft man auf das nächste Problem: Es gibt keine „harten“ Messwerte, die eine solche Definition ermöglichen würden. Insbesondere muss davor gewarnt werden, hohe Sondierungstiefen am Implantat immer als Zeichen einer Erkrankung zu werten. Und: Wenn eine gerade Sonde etwa 6 mm oder tiefer ins periimplantäre Gewebe eingeführt wird, könnte die resultierende Blutung durchaus auch iatrogen durch die Sonde verursacht sein. Also ist auch das aus der Parodontologie entlehnte „bleeding on probing“ am Implantat kaum aussagefähig.

Wichtig für die regelmäßige und systematische Beurteilung der periimplantären Gewebe sind jedoch klinische Parameter wie Rötung, Schwellung und Sekretbildung bis hin zur Eiterung am Implantat. Auch muss eine schwere Periimplantitis nicht immer klinisch auffällig sein (Abbildung 6). Die Zunahme von Sondierungstiefen kann aber ein Indiz darstellen.

Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Periimplantitis sind Röntgenbilder indiziert. Wird neben klinischen Parametern röntgenologisch ein fortschreitender Knochenabbau am Implantat gefunden, handelt es sich immer um eine Periimplantitis. Auch aus diesem Grund ist das Vorliegen von Basis-Röntgenbildern direkt nach der Zahnersatz-Eingliederung außerordentlich wichtig.

So kann festgestellt werden, dass eine systematische Implantatnachsorge (UIT) die Periimplantitis-Häufigkeit signifikant positiv beeinflussen kann. In der Kommunikation mit den Patienten sollte darauf von den ersten Planungs- und Aufklärungsgesprächen bis hin zum Behandlungsabschluss wiederholt hingewiesen werden. Weiterhin wurde gezeigt, dass – im Gegensatz zur UPT nach Parodontitistherapie – in der UIT vergleichsweise hohe Complianceraten erreichbar sind.

Demzufolge sollte nach der Eingliederung eines implantatgestützten Zahnersatzes die Übernahme der Patienten in ein systematisches, professionelles Nachsorgeprogramm – UIT – als Goldstandard definiert werden. Die Durchführung von Implantatversorgungen ohne das Angebot einer systematischen Implantaterhaltungstherapie entspricht nicht mehr den Regeln der zahnärztlichen Kunst.

 

Zusammenfassung

Jede ärztliche Therapie kann Probleme verursachen, natürlich auch die Behandlung mit zahnärztlichen Implantaten. Eine genaue Kenntnis von Ursache und Wirkung hilft, solche Probleme zu minimieren. Da eine Implantattherapie verschiedene zahnärztliche Disziplinen betrifft, muss eben alles stimmen: Kommunikation, Planung, Chirurgie der Hart- und Weichgewebe, Zahnersatz und Zahntechnik, vor allem aber auch die dauerhafte Nachsorge zur Periimplantitis-Prävention. Das alles ist nicht ganz so einfach aufzubauen, wie es mitunter dargestellt wird. Gelingt dies aber, dann kann auch langfristig bei den meisten Implantatpatienten eine befriedigende Zielsituation erreicht werden (Abbildung 7) – und somit können spätere Folgeprobleme vermieden werden.

* Probleme stellen Hindernisse dar, die überwunden oder umgangen werden müssen, um von einer unbefriedigenden Ausgangssituation in eine befriedigendere Zielsituation zu gelangen. (Wikipedia)

Dr. Eberhard Frisch
Industriestr. 17
, 34369 Hofgeismar
drs.frisch@t-online.de

 

 

 

 

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