Der besondere Fall mit CME

B-Zell-Lymphom der Glandula parotis

2 CME-PUNKTE
CME-Fortbildung
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Abbildung 1a: MRT Kopf-Hals: koronare T1-gewichtete Aufnahme mit homogener Signalanhebung im linken oberflächlichen Parotislappen Thiem et al.
Abbildung 1b: MRT Kopf-Hals: axiale T2-gewichtete Aufnahme mit homogen erscheinender Raumforderung im linken oberflächlichen Parotislappen Thiem et al.
Abbildung 2: Klinisches Bild der Patientensituation in kranio/kaudaler Richtung: Es imponiert ein circa 3 cm x 2 cm umfassender Lokalbefund am kaudalen Parotispol. Thiem et al.
Abbildung 3: In toto reseziertes Material mit 1,8 cm x 2 cm Durchmesser: angeschnitten mit bernsteinfarbig schimmernder, glatt begrenzter, homogener Oberfläche Thiem et al.
Abbildung 4: Immunhistologische Färbung auf Ki67-Präparat zur Bestimmung der Wachstumsfraktion des follikulären Lymphoms. Ki67-Positivität stellt sich dunkelbraun dar (Originalvergrößerung x 2,5). Thiem et al.

Diskussion

Tumoren der Speicheldrüsen machen etwa drei Prozent aller Kopf-Hals-Tumoren aus [Shum et al., 2014]. Hierbei wird, analog zu der klinischen Kasuistik, in den meisten Fällen ein Auftreten in der Glandula parotis beobachtet. Das Verhältnis von benignen zu malignen Befunden liegt bei 80/20. Der Anteil von Lymphomen innerhalb der malignen Fälle wird mit lediglich ein bis vier Prozent beziffert [Shum et al., 2014; Mehle et al., 1993; Tullio et al., 2001]. Bezüglich der Auftretenshäufigkeit liegen die Non-Hodgkin- (NHL) und die Hodgkin-Lymphome (HL) insgesamt im Kopf-Hals-Bereich prozentual an dritter Stelle hinter den Plattenepithel- und den Schilddrüsenkarzinomen [Yaprak et al., 2015; Cooper et al., 2009; von Stritzky et al., 1998], wobei ein gehäuftes Auftreten bei Patienten mit einem Sjögren-Syndrom beobachtet wurde.

Follikuläre B-Zell-Lymphome – wie im beschriebenen Fall – werden gewöhnlich zu der Klasse der malignen NHL gezählt und gehören damit zu den malignen Erkrankungen des lymphatischen Systems [Harris et al., 2000]. Während die HL ihren Ursprung ausschließlich in monoklonalen B-Zell-Vorläuferzellen haben, können die NHL ebenso von den T-Zellen abstammen. Wenn das Auftreten seinen Ursprung außerhalb des lymphatischen Systems hat, spricht man von einem primär extranodalen B-Zell-NHL [Hiddemann et al., 2005; Nichols et al., 1982], extranodale HL sind eine absolute Rarität [Kämmerer et al., 2013].

Klinisch kommt es bei Parotislymphomen zumeist zu einer relativ schnell größenprogredienten, klinisch asymptomatischen Schwellung über einen Zeitraum von mehreren Monaten [Mehle et al., 1993]. Allerdings ergibt die klinische Untersuchung in der Regel keinen Aufschluss über die Dignität der Raumforderung. Anamnestisch kann eine Einschränkung der Fazialisfunkion richtungsweisend für einen malignen Prozess sein. Ungeachtet der Tatsache, dass das Parotislymphom sehr selten auftritt, sollte es stets als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden [Yaprak et al., 2015].

Zu diagnostischen Zwecken stehen zum einen bildgebende Maßnahmen wie die Sonografie (Methode der ersten Wahl) sowie das CT und das MRT zur Verfügung. Obwohl die Sonografie gut verfügbar und kostengünstig ist, ist das Ergebnis der Untersuchung stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig [Swift et al., 2009]. CT und MRT weisen eine annähernd gleiche Sensitivität auf, wobei die Computertomografie in manchen Instituten präferiert Anwendung findet [Loggins und Urquhart, 2004]. Begründet wird der häufigere Einsatz durch die bessere Verfügbarkeit, den schnelleren

Ablauf der Untersuchung und die geringeren Kosten gegenüber dem MRT [Celebi et al., 2013; Shine et al., 2005; Koyuncu et al., 2003]. Negativ ist jedoch die im Vergleich zum MRT hohe Strahlenbelastung des Patienten sowie die geringere Weichteilauflösung [Caldemeyer et al., 1998]. Eine potenzielle Involvierung des N. fazialis durch den Tumor kann anhand von MRT- Bildern besser beurteilt werden [Shum et al., 2014; Makula et al., 2000]. Parotislymphome erscheinen sowohl in der T1- als auch in der T2-Wichtung homogen hyperintens [Shum et al., 2014; Preis et al., 2010].

Die homogene Kontrastmittelaufnahme sowie die scharfe Randbegrenzung im oberflächlichen Parotislappen stützten in unserem Fall die Verdachtsdiagnose eines pleomorphen Adenoms und führten letztlich zur operativen Therapie (laterale Parotidektomie). Hierbei handelt es sich um eine gängige Operationsmethode in Bezug auf die Verdachtsdiagnose [Machtens, 2000; Hausamen et al., 2012].

Die Literatur gibt bezüglich der diagnostischen Maßnahmen im Vorfeld divergierende Empfehlungen, ob bildgebende Maßnahmen und/oder eine Feinnadelaspirationszytologie vor operativer Resektion durchzuführen sind [Davachi et al., 2014; Yu et al., 2013; Salgarelli et al., 2009]. Die FDG/PET (Fluordesoxyglucose/Positronen-Emissions-Tomografie) stellt zum Beispiel ein bildgebendes Verfahren mit hoher Sensitivität und Spezifität dar [Shum et al., 2014; Shankland et al., 2012].

Oftmals dignitätsklärend kann die Feinnadelaspirationszytologie sein [Celebi et al., 2013; Habermann et al., 2009; Boccato et al., 1998; Johnson et al., 1987; Chernoff et al., 1992; Kaleem, 2006], wobei es jedoch gerade bei niedrigmalignen Tumoren zu Ungenauigkeiten in der Auswertung kommen kann [Klijanienko und Vielh, 1997; Stewart et al., 2000].

Beweisend für die Diagnose ist der histopathologische Nachweis lymphomtypischer Zellen. Zur weiteren Therapieplanung muss der Patient auf eine hämatogene Ausbreitung sowie auf eine Absiedlung in andere Körperregionen hin untersucht werden. Daher wurden im vorliegenden Fall nach Sicherung der Diagnose ein Ganzkörper-FDG/ PET-CT und eine Knochenmarkspunktion am Becken durchgeführt. Die eigentliche Therapie besteht in der Regel aus Bestrahlung und/oder Chemotherapie [Stein et al., 2002; Kewalramani et al., 2000; Jaffe et al., 1999].


Info

  • Bei Raumforderungen in der Glandula parotis sollten Lymphome trotz des seltenen Auftretens stets Teil der Differenzialdiagnose sein.
  • Rapide progredient zunehmende Schwellungen und der Nachweis von Nervläsionen oder Beeinträchtigungen sind stets Zeichen aggressiven Wachstums.
  • Die Sonografie von Raumforderungen der Ohrspeicheldrüse ist stark vom Untersucher abhängig.
  • Bei Lymphomen ist die Therapie primär nicht-chirurgisch. Die Entfernung von einzelnen Befunden zur Diagnosesicherung ist allerdings oft notwendig.


Daniel G. E. Thiem, Arzt, cand. med. dent., PD Dr. Dr. Bassam Saka, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Rostock

Schillingallee 35, 18057 Rostock

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