Besonderer Fall mit CME

Transorale Speichelsteinentfernung

Eine dauer-antikoagulierte Patientin mit Angstzuständen kam zur normalen Routineuntersuchung. Dabei wurde ein besonders großer, bislang unauffälliger Speichelstein festgestellt. Aufgrund ihrer Allgemeinanamnese wurde der Stein in Intubationsnarkose transoral entfernt.

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© Kämmerer

Abbildung 1: Alio loco angefertigte Orthopantomografie: röntgendichte Struktur rechter unterer Quadrant, am ehesten im Bereich des Mundbodens © Kämmerer
Abbildung 2: Klinisches Bild der intraoralen-sublingualen Patientensituation in kranio/kaudaler Richtung: prominente Vorwölbung im Bereich des rechten Mundbodens durch einen Speichelstein der Gl. subman-dibularis (mit weißem Pfeil markiert) © Kämmerer
Abbildung 3: Sonografischer Befund des echoreichen Speichelsteins der Gl. sumandibularis rechts © Kämmerer
Abbildung 4: Klinisches Bild der intraoperativen Situation mit eröffnetem Ausführungsgang (Warthon-Gang) der Gl. submandibularis rechts: Der Speichelstein wurde mit dem Zeigefinger ausmassiert. © Kämmerer
Abbildung 5: Klinisches Bild der intraoperativen Situation nach Bergung des Speichelsteins rechts vor Steppung des Ausführungsgangs an den Mundboden © Kämmerer
Abbildung 6: In toto geborgener Stein mit einem Durchmesser von 2,0 cm x 1,3 cm © Kämmerer
Abbildung 7: Klinisches Bild bei der Nachsorge am 20. Tag postoperativ: Der weiße Pfeil markiert den neu gebildeten Ausführungsgang nach Marsupialisation mit regelrechtem Speichelaustritt. © Kämmerer

Im Januar 2016 stellte sich eine 71-jährige Patientin in der Klinik und Poliklinik für Mund,- Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Rostock nach Überweisung mit Verdacht auf einen submandibulär rechts lokalisierten Speichelstein vor, der im Rahmen der Routineuntersuchung als Zufallsbefund detektiert wurde (Abbildung 1).

Bei der Anamneseerhebung verneinte die Patientin die Frage nach aktuell bestehenden oder chronischen Symptomen. Aus der Krankengeschichte der Patientin ging eine einzige schmerzhafte, nahrungsabhängige Schwellungsepisode submandibulär rechts in der Vergangenheit hervor. Da es sich hierbei um ein einmaliges Ereignis mit schnell rückläufiger Beschwerdesymptomatik handelte, wurde dem Befund damals nicht weiter nachgegangen.

Aufgrund des ausgeprägten Lokalbefunds (Abbildung 2) konnte die Verdachtsdiagnose klinisch durch die bimanuelle Palpation des Mundbodens bestätigt werden. Die Bildgebung mittels Sonografie komplettierte das diagnostische Procedere (Abbildung 3). Nebenbefundlich nahm die Patientin aufgrund von anamnestisch rezidivierenden, tiefen Beinvenenthrombosen Rivaroxaban (Xarelto®, 20 mg, 1–0–0) zur Antikoagulation ein.

Bei klinischem, sonografischem und radiologischem Verdacht auf einen im Ausführungsgang der Glandula submandibularis rechts gelegenen und im hinteren Mundboden lokalisierten Speichelstein, erfolgte nach ausführlicher Aufklärung der Patientin die operative Steinentfernung.

Wegen eines – zuvor durch die Patientin beschriebenen – extremen Angstverhaltens bei medizinischen Eingriffen zusammen mit einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit und aufgrund der oralen Antikoagulation mit der Gefahr einer (Nach-)Blutung ergab sich die Indikation zum ambulant operativen Vorgehen in Intubationsnarkose.

Die Antikoagulation wurde unverändert weitergeführt, wobei der Eingriff am Morgen vor der Einnahme der nächsten Tablette stattfand. Nach Schienung des Warthon-Gangs via Kunststoffröhrchen zur Identifikation desselben erfolgten die Eröffnung des Ganges sowie die Darstellung und Bergung des Speichelsteins (Abbildungen 4 und 5) bei einer Größe von 2 cm x 1,3 cm. Das intraoperativ geborgene Konkrement (Abbildung 6) konnte eindeutig als Speichelstein (Sialolith) identifiziert werden. Eine weiterführende histopathologische Dignitätsklärung war nicht erforderlich. Der eröffnete Ausführungsgang wurde über nicht resorbierbare Nähte im Sinne einer Marsupialisation an den Mundboden angesteppt und so die neue Mündung nach proximal verlegt.

Eine Stunde postoperativ erfolgte eine Wundkontrolle und die Patientin nahm bei trockenen Wundverhältnissen und fehlenden Schluckbeschwerden ihre nächste Tablette Rivaroxaban ein. Ein stationärer Aufenthalt zur Überwachung erwies sich als nicht erforderlich, wobei die Patientin und ihre Angehörigen instruiert wurden, sich bei beginnenden Beschwerden sofort an die Klinik zu wenden.

Unter Einhaltung der empfohlenen Verhaltensregeln – wie dem anfänglichen Meiden von fester und heißer Nahrung – verlief die Wundheilung zeitgerecht und komplikationslos. Bei der abschließenden Nachuntersuchung zwei Wochen nach dem operativen Eingriff war die Patientin bei intraoral reizfreien Verhältnissen vollkommen beschwerdefrei (Abbildung 7). Aus der proximalen Mündung des Wharton-Gangs ließ sich schmerzfrei Speichel exprimieren. Der Nervus lingualis war zu keiner Zeit beeinträchtigt.

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