Umgang mit Lückengebisssituationen

Konzept verkürzte Zahnreihe: Wo stehen wir 2016?

Abbildung 1b: Erhaltungsziel Prämolaren und Frontzähne. Zufriedener 79-jähriger Patient. Während Prämolaren und Frontzähne gut gepflegt sind, fällt ihm die Reinigung der Molaren schwer. © M.H.Walter
Abbildung 1c: Erhaltungsziel Prämolaren und Frontzähne. Zufriedener 79-jähriger Patient. Während Prämolaren und Frontzähne gut gepflegt sind, fällt ihm die Reinigung der Molaren schwer. © M.H.Walter
Abbildung 2: Lückenbildung im Prämolarenbereich der Patientin aus Abbildung 5. © M.H.Walter
Abbildung 3: Symmetrische Prämolarenokklusion. Asymmetrische Zahnbögen in beiden Kiefern mit antagonistenlosen Molaren 26 und 46. 72-jähriger Patient ohne subjektive Beeinträchtigungen. © M.H.Walter
Abbildung 4: Therapieziel Prämolarenokklusion. Zirkuläre Freiendbrücke 15-13,12---23,24- bei zur Eingliederung 67-jähriger Patientin. Röntgenbild in der Planungsphase (4a), © M.H.Walter
und zehn Jahre nach Eingliederung (4b,c,d). © M.H.Walter
Stabiler Zustand trotz suboptimaler Hygiene und Compliance. © M.H.Walter
© M.H.Walter
Abbildung 5: Therapieziel Prämolarenokklusion. Verblockte implantatgetragene Kronen 24, 25 bei 55-jähriger Patientin. Zustand 10 Monate nach Eingliederung (5a), © M.H.Walter
und 10 Jahre später (5b,c). © M.H.Walter
Zahn 47 wurde belassen, da er in der dynamischen Okklusion nicht störte. © M.H.Walter

Multicenterstudie RaSDA

Die wohl umfangreichste Studie zur verkürzten Zahnreihe findet in Deutschland als randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie RaSDA (Randomized Shortened Dental Arch Study) mit 152 versorgten Patienten statt [Diebner et al., 2016; Marré et al., 2015; Reissmann et al., 2014; Walter et al., 2013; Walter et al., 2014; Walter et al., 2010; Wolfart et al., 2012; Wolfart et al., 2013]. Die Studie wurde Anfang des letzten Jahrzehnts aufgelegt und wird bis zu 15 Jahren Beobachtungsdauer fortgeführt werden. Bisher liegen Zehn-Jahresergebnisse vor. Die Therapieformen wurden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen. Verglichen werden ein Belassen oder der Aufbau einer verkürzten Zahnreihe mit festsitzendem Zahnersatz als Prämolarenokklusion bis zum zweiten Prämolaren und die Versorgung mit Geschiebeprothesen zum Molarenersatz. Der Wunsch nach einer Implantatversorgung war ein Ausschlusskriterium. Leider sind zufällige Therapiezuordnungen mit konventionellem Zahnersatz und implantatgetragenem Zahnersatz kaum möglich: Ethische Gründe und hohe zu erwartende Zahlen von Studienabbrechern bei Zuweisung einer konventionellen Versorgung sprechen dagegen. Eingeschlossen wurden Patienten, die beidseitig mindestens den Eckzahn und einen Prämolaren in dem zu versorgenden Kiefer aufwiesen. Als Hauptzielgröße diente Zahnverlust. Nebenzielgrößen waren unter anderem Lebensqualität, Parodontalzustand, Funktionsstörungen und Reparaturbedürftigkeit. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass bisher kaum signifikante Unterschiede zwischen den beiden Therapieformen festzustellen waren. Eine Ausnahme bildete der Parodontalzustand, der nach fünf Jahren bei verkürzten Zahnreihen ein signifikant besseres Ergebnis zeigte.

Allerdings muss erwähnt werden, dass die Unterschiede im klinischen Attachmentverlust im versorgten Kiefer zwar signifikant, aber letztlich in einer Größenordnung von 0,3 mm klinisch unbedeutend waren. Die bisher vorliegenden Ergebnisse bestätigen somit erneut die Funktionalität von Prämolarenokklusionen.

Die Risiken einer Prämolarenokklusion sind durchaus vielfältig. Diese Risiken werden auf der Basis des aktuellen Wissensstandes als niedrige oder mittlere Risiken eingeschätzt. Im Folgenden soll auf ausgewählte Risiken eingegangen werden und relevante Literatur dazu zitiert werden:

• Okklusion/Funktionsstörungen

In einer prospektiven Kohortenstudie über neun Jahre wurden vollständige Zahnreihen mit verkürzten Zahnreihen verglichen [Witter et al., 2001]. Bei verkürzten Zahnreihen zeigten sich keine Unterschiede bezüglich des vertikalen Überbisses und bezüglich der Abnutzung der Zahnhartsubstanzen, mehr Lücken im Prämolarengebiet und mehr Frontzähne im Okklusionskontakt. Die Autoren gehen von okklusalen Veränderungen aus, die selbstbegrenzend waren und ein neues okklusales Gleichgewicht im Sinne einer okklusalen Langzeitstabilität anzeigten. Beachtung verdient der Befund von mehr Okklusionskontakten in der Front. Es ist davon auszugehen, dass sich die Funktion der Frontzähne an die reduzierte Abstützung im Seitenzahngebiet anpasst und teilweise auch Funktionen der Seitenzähne übernommen werden. Stärkere Frontzahnkontakte können daher als Ausdruck eines adaptiven Prozesses interpretiert werden. Gleiches gilt für geringfügige Stellungsänderungen. Ein Beispiel dafür zeigt die Abbildung 2.

In einer Querschnittsstudie zu Myoarthropathien wurde keine Evidenz für ein erhöhtes Risiko bei verkürzten Zahnreihen gefunden [Sarita et al., 2003]. Bei uni- oder bilateralem Fehlen der gesamten okklusalen Abstützung im Prämolarenbereich wurde jedoch ein steigendes Risiko für Schmerzen und Gelenkgeräusche festgestellt.

• Elongation antagonistenloser Zähne

Ein wesentliches Argument gegen verkürzte Zahnreihen ist die Elongation nicht mehr abgestützter Molaren. Häufig wird daraus auch die medizinische Notwendigkeit eines herausnehmbaren Zahnersatzes abgeleitet. In einer nicht auf verkürzte Zahnreihen fokussierenden Zehn-Jahres-Kohortenstudie zu antagonistenlosen Molaren wurde festgestellt, dass obere Molaren Positionsänderungen in allen drei Dimensionen des Raumes zeigten. Gleiches galt für kontralaterale Kontrollzähne mit antagonistischen Kontakten.

Bei parodontal gesunden Zähnen waren die Veränderungen jedoch nur gering und klinisch unbedeutend [Christou und Kiliaridis, 2007]. Die okklusale Abstützung antagonistenloser Molaren ist also vor dem Hintergrund dieser Studie kein starkes Argument gegen eine Prämolarenokklusion. Selbst wenn relevante Elongationen erwartet werden, stellt sich immer noch die Frage

nach der Gesamtbilanz von Risiken und Nutzen der geplanten prothetischen Versorgung. Es ist also durchaus zulässig, antagonistenlose Molaren in diesem Zustand zu belassen [Witter et al., 1999]. Ein klinisches Beispiel zeigt die Abbildung 3.

• Abnutzung der Zahnhartsubstanzen

Immer wieder wird eine stärkere Abnutzung der Zahnhartsubstanzen bei Prämolarenokklusionen vermutet. In einer bereits zitierten Studie zeigten sich für Zahnhartsubstanzverluste keine Unterschiede zwischen verkürzten und vollständigen Zahnreihen [Witter et al., 2001]. Eine neuere Fallkontrollstudie befasste sich ebenfalls mit Zahnhartsubstanzverlusten und dem Vergleich von verkürzten mit kompletten Zahnreihen [Zhang et al., 2014]. Bei den verkürzten Zahnreihen wurden allerdings nicht ausschließlich Patienten mit reinen Prämolarenokklusionen eingeschlossen. Es zeigten sich keine Unterschiede bezüglich der Abnutzung bei Frontzähnen, während Prämolaren bei verkürzten Zahnreihen stärkere Zahnhartsubstanzverluste aufwiesen. Außerdem konnte nachgewiesen werden, dass bei verkürzten Zahnreihen mehr posteriore okkludierende Einheiten mit weniger Abnutzung bei Frontzähnen assoziiert waren.

Es ist davon auszugehen, dass sich das biologische System an Prämolarenokklusionen mit geringeren Gesamtkräften anpasst, wobei die endständigen Zähne am stärksten belastet werden [Hattori et al., 2003]. Trotzdem unterliegen die Zähne und besonders die endständigen Prämolaren vermutlich höheren Belastungen als in der geschlossenen Zahnreihe. Daher sollten im Falle einer Restaurationsbedürftigkeit hoch belastbare Werkstoffe und Behandlungsmittel, zum Beispiel metallische oder metallkeramische Kronen verwendet werden.

• Kauen und Ernährung

Eine japanische Multicenterstudie ergab, dass die Versorgung verkürzter Zahnreihen mit herausnehmbarem und implantatgetragenem Zahnersatz zu einer Verbesserung der objektiven Kaueffektivität bei jedoch unverändertem subjektivem Kauvermögen führte [Fueki et al., 2016].

In einer randomisierten kontrollierten Studie zum Ernährungszustand wurden Patienten von 65 Jahren und älter nach Versorgung mit Modellgussprothesen und verkürzten Zahnreihen untersucht [McKenna et al., 2015b].

Dabei konnten keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden. In dieser Studie zeigte sich bezüglich der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität ein signifikanter Vorteil für die Gruppe mit verkürzten Zahnreihen [McKenna et al., 2015a].

Im Rahmen einer breit angelegten amerikanischen Studie (National Health and Nutrition Examination Survey NHANES) konnte die Studienhypothese, dass verkürzte Zahnreihen mit einem höheren Body Mass Index assoziiert sind, nicht bestätigt werden [Wiener und Wiener, 2015].

Zusammenfassend kann man feststellen, dass die Mehrheit der relevanten Studien die klinische Eignung des Konzeptes der verkürzten Zahnreihe stützt. Aus dem vorhandenen Wissen und der klinischen Erfahrung können relative Kontraindikationen für verkürzte Zahnreihen als Therapie- beziehungsweise Erhaltungsziel formuliert werden:

• (starke) parodontale Vorschädigungen

• hohe ästhetische Anforderungen

• Abweichung vom Neutralbiss/Dysgnathien (reduzierter Frontzahnkontakt, reduzierte Okklusion)

• Funktionsstörungen in der Anamnese

• Bruxismus

Um Misserfolge zu vermeiden, sollten bei der Patientenauswahl neben dem Altersaspekt diese relativen Kontraindikationen berücksichtigt werden.

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