Die Kondylenpositionsanalyse

Eine Kondylenpositionsanalyse erfasst dreidimensional vergleichend die Stellungen kondylärer Positionen in relativem Bezug zu definierten Unterkieferlagen.

Die Vermessung der Kondylenpositionen hat zum Ziel, bei bezahnten Patienten die Differenzen zwischen einerseits einer vom Zahnarzt per handgeführter Kieferrelationsbestimmung registrierten und von der Zahnstellung unabhängigen „zentrischen“ Unterkieferhaltung sowie andererseits der kondylären Position bei maximaler Interkuspidation darzustellen. Auf diese Weise kann man zum Beispiel den physiologischen Streubereich in den kondylären Stellungen herausarbeiten und im Kontext mit den klinischen Befunden entscheiden, welche Position des Unterkiefers sich als Ausgangslage für zahnärztliche Rekonstruktionen eignet. Die Stellungen der Kondylen in Bezug zu den Disci und zu den Fossae articulares können mit rein klinischen Methoden nicht präzise genug ermittelt werden. Die Ursache liegt darin, dass die Kondylen in Gewebe eingebettet, von ihnen bedeckt und der direkten Einsicht nicht zugänglich sind. Die kondylären Positionen in Relation zu den benachbarten Geweben können daher nur indirekt einerseits über bildgebende Verfahren gefunden werden (seitliches Fernröntgenbild, transkranielle Röntgen-Schädelaufnahme, Computertomogramm, digitales Volumentomogramm, Hochfrequenz - Arthrosonografie, Magnetresonanztomografie). Andererseits wird versucht, die Lageänderung der Kondylen direkt am Patienten mit Messgeräten vergleichend zu erfassen, um daraus Rückschlüsse auf die Kondylenpositionen zu ziehen und eine Bewertung durchzuführen. Bei indirekten Verfahren mit stationären Messinstrumenten können – nach der Erstellung von Modellen und Registraten – Lageänderungen der Artikulatorkondylen alternativ in Kombination mit mechanischen oder elektronischen Messsystemen unabhängig vom Patienten untersucht werden.

Als Verfahren können insofern unterschieden werden:

• das indirekte Verfahren unter Verwendung eines stationären mechanischen und/ oder elektronischen Messinstrumentes sowie montierter Modelle (Abbildung 1-3)

• die Kondylenpositionsanalyse direkt am Patienten (in der Regel heute unter Einsatz elektronischer Messinstrumente, siehe zm23/2016, Abbildung 2 sowie Abbildung 4-5), sowie

• die Kondylenpositionsanalyse unter Einsatz bildgebender tomographischer Verfahren.

Die Langfassung der Leitlinie enthält ausführliche Erläuterungen zu den mit den verschiedenen Untersuchungsverfahren und in Abhängigkeit von der jeweiligen Fragestellung und Ausgangssituation erreichbaren Genauigkeiten und deren Reproduzierbarkeit. Diese redaktionell aufbereitete Zeitschriftenfassung bleibt im Vergleich auf die nachfolgenden klinisch unmittelbar relevanten Punkte beschränkt.

Indirektes Verfahren an montierten Modellen

Untersuchungen zur Reproduzierbarkeit der Messungen in handelsüblichen stationären Messsystemen liegen vor [Vahle-Hinz et al., 2009]. Die Kondylenpositionsanalyse im Artikulator mit entsprechendem Funktionsumfang oder im stationären Kondylenpositions-Messinstrument stellt demnach ein geeignetes Verfahren dar, um bei mehrfachen Messungen eine Vorstellung über Abweichungen der zentrischen Kondylenposition zu erhalten.

Kondylenpositionsanalyse am Patienten

Im Vergleich zur indirekten, durch viele Zwischenschritte gekennzeichneten Messungen im Artikulator ist davon auszugehen, dass elektronische Messungen mit Kopf- und Unterkieferbögen direkt am Patienten zu einer etwas höheren Genauigkeit führen können. Sie bieten auch zusätzliche Interpretationsmöglichkeiten, weil unmittelbare Effekte, die nur unter Okklusionskontakt entstehen, registrierbar sind. Die Position des Kopfbogens kann jedoch durch Lageveränderungen des Messinstrumentes, Kopfbewegungen oder den Muskelzug unbeabsichtigt verändert werden. Somit kann auch bei diesem Verfahren die erwartete Reproduzierbarkeit verringert werden [Bicaj et al., 2013; Linsen et al., 2013; Vahle-Hinz et al., 2009; Stamm et al., 2004; Bernard et al., 1996; Stamm/Wöstmann, 1996; Böhm, 1994; Tuppy et al., 1994; Utz et al., 1990a, 1990b; Utz/Duvenbeck, 1989]. Darüber hinaus sollte auch nicht vergessen werden, dass zur Beurteilung okklusaler Relationen und/oder zur Herstellung von Okklusionsschienen bis heute in der Regel der Weg über den Artikulator erforderlich ist. Für das Verfahren der direkten Messung kondylärer Positionen am Patienten hat dies zur Folge, dass zur dimensionsgetreuen Übertragung gemessener Verlagerungen (zum Beispiel in zentrischer Kieferrelation) in den Artikulator dennoch Modelle und Registrate erforderlich sind – wie dies beim indirekten Verfahren mit einem stationären Messinstrument auch der Fall ist.

Neben elektronischen Messungen indirekt im Artikulator oder direkt mit Kopf- und Unterkieferbögen am Patienten können neuerdings auch digitale, vestibuläre Intra- oralscans eingesetzt werden. Grundlage dieser Verfahren sind virtuelle Modelle. Sie sind von der Methodik „an sich“ sehr genau (ca. 50 μm [Jaschouz/Mehl, 2014]). Da derzeit intraorale Scans aber nur in einem Teilbereich des Kiefers mit einer akzeptablen Genauigkeit durchführbar sind, müssen diese zu Ganzkieferscans zusammengefügt werden. Die Genauigkeit dieses Verfahrens insgesamt ist derzeit jedoch noch unbefriedigend. Auch sollte nicht übersehen werden, dass es bei der indirekten Herstellung von Zahnersatz verschiedene verfahrenstechnische Zwischenstufen gibt und zwangsläufig die dafür geltenden Grenzen der Reproduzierbarkeit gelten, die deutlich geringer sind (räumlich ca. 0,1 bis 0,2 mm im Kondylarbereich) [Hellmann et al., 2014; Hützen et al., 2011; Quoo et al., 2011; Vahle-Hinz et al., 2009; Utz et al., 2007; Schmid-Schwab et al., 1999; Böhm et al., 1995].

Kondylenpositionsanalyse unter Einsatz bildgebender tomographischer Verfahren

Herkömmliche Röntgentechniken sind für eine exakte Positionsdiagnostik ungeeignet. Magnetresonanztomogramme erlauben zwar eine dreidimensionale Beurteilung der Positionen, jedoch ist die Genauigkeit der Positionsaussage zumindest eingeschränkt, weil die Bildauflösung der Verfahren unter Umständen allein zur exakten Positionsbestimmung der Kondylen nicht ausreicht.

Wenn das alleinige Ziel die Beurteilung kondylärer Positionen ist, sollte der Einsatz bildgebender Verfahren nur im Rahmen klinischer Forschungsvorhaben erfolgen.

Vor dem Hintergrund der bisherigen Datenlage sollte in der klinischen Praxis anstelle der zahnärztlichen Kondylenpositionsanalyse im direkten oder indirekten Verfahren keine Bestimmung der Kondylenposition mittels bildgebender, insbesondere ionisierender, Verfahren vorgenommen werden. Wenn jedoch ohnehin zur Beurteilung der Situation, zum Beispiel im Rahmen der Funktionsdiagnostik und -therapie, ein Magnetresonanztomogramm (MRT) angefertigt wird, kann im Rahmen der Untersuchung die vom Patienten zuvor eingenommene und in der Kondylenposition erfasste Kieferposition durch Schablonen oder Schienen fixiert und im MRT bildgebend dargestellt werden.

###more### ###title### Reproduzierbarkeit ###title### ###more###

Die vorliegenden Studien zeigen, dass das Verfahren der Kondylenpositionsanalyse grundsätzlich die erforderlichen Voraussetzungen zur Validität und Reliabilität erfüllt. Die Aussagekraft der Kondylenpositions- analyse ist jedoch abhängig von der Validität und Reproduzierbarkeit, mit der die kondylären Stellungen jeweils festgelegt werden können. Registrate und Messungen sollten zudem mehrfach erfolgen.

Die okkludierenden Zahnreihen bestimmen mechanisch die Position der Kondylen [Bräunig, 2012], die maximale Interkuspidation lässt sich daher sowohl am Patienten [Jaschouz/Mehl, 2014] als auch an Modellen im Artikulator genauer einstellen als die zentrische Kondylenposition [Utz et al., 2007; Utz et al., 2002].

Die Genauigkeit bei der Festlegung der zentrischen Kondylenposition als einer der Referenzpositionen in einem Gelenk mit „Freiheitsgraden“ wird geringer sein. Sie beträgt bei direkt am Patienten durchgeführten Verfahren im besten Fall etwa 0,2 mm, im Artikulator ca. 0,3 mm [Türp et al., 2006; Stamm et al., 2004; Stamm/Wöstmann, 1996]. Da alle Verfahren diese Fehlergrößen beinhalten, sind Analyse-Resultate unter circa 0,5 mm auch bei sehr präzisem Vorgehen in ihrer Aussagekraft nur eingeschränkt zu interpretieren.

Generell ist im Einzelnen ohne geeignete bildgebende Verifizierung nicht eindeutig bestimmbar, auf welche konkreten anatomischen Kondylen nahe Strukturen sich der in der Kondylenpositionsanalyse verwendete rechte und linke posteriore Referenzpunkt bezieht. Ohne diese genaue Kenntnis sind Aussagen zu vermeintlichen „Verlagerungen der Kondylen“ oder „Kompressionsphänomenen im Gelenkbereich“ – hier beispielhaft aufgeführt – spekulativ und allenfalls als Verdacht zu formulieren.

Die Beurteilung des Befundes aus einer Kondylenpositionsanalyse setzt zudem die Kenntnis der speziellen Anamnese, der klinischen Befunde sowie der kondylären Bewegungsaufzeichnung voraus. Die Kondylenpositionsanalyse allein kann lediglich Hinweise zur Interpretation der klinischen Situation geben. Allein aus einer Differenzmessung der Kondylenpositionen lässt sich eine invasive restaurative Zahnbehandlung oder kieferorthopädische, beziehungsweise kieferchirurgische Therapie nicht begründen. Die Kondylenpositionsanalyse bietet bei Personen, die eine in vier Quadranten abgestützte Bezahnung aufweisen, folgende Möglichkeiten:

• Quantitative und qualitative Darstellung der Abweichungen der individuellen kon- dylären Referenzpositionen relativ zueinander, in der Regel zentrische Kondylenposition und die Kondylenposition in maximaler Interkuspidation,

• Beurteilung der Reproduzierbarkeit der maximalen Interkuspidation bei mehr- fachen Messungen,

• Beurteilung der Reproduzierbarkeit einer ermittelten zentrischen Kondylenposition bei mehrfachen Messungen,

• Erkennung von Verlagerungsrichtungen und Ausmaß der Referenzpositionen relativ zueinander,

• Beurteilung der Reproduzierbarkeit bei der Ermittlung kondylärer Positionen unter Einsatz verschiedener Registrierverfahren/ -materialien,

• Kontrolle der kondylären Positionen im Therapieverlauf.

Zudem spielt die Kondylenpositionsanalyse eine wichtige Rolle in der Forschung. Mit ihrer Hilfe lassen sich bei der Untersuchung genügend großer Probandengruppen „Verteilungen“ kondylärer Positionen erfassen und damit unter Umständen klinische Behandlungskonzepte ableiten und/oder untermauern.

Die Leitlinie im Original ist auf der Website der AWMF veröffentlicht.

Prof. Dr. Alfons HuggerPoliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Universitätsklinikum Düsseldorf,Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Prof. Dr. Karl-Heinz UtzKäferweg 1, 53639 Königswinter-Stieldorf

Dr. Wolf-Dieter SeeherSüdliche Auffahrtsallee 64, 80639 München

Priv.-Doz. Dr. M. Oliver AhlersPoliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Zentrum ZMK, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf,Martinistr. 52, 20251 Hamburg