Praxismanagement

Gut vorbereitet in die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Um das Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung rankt sich so manche (falsche) Legende – Anlass genug, einmal die Fakten zu sammeln. Wir erklären das administrative Prozedere und lassen einen Prüfer zu Wort kommen, der von seinen Erfahrungen erzählt. Zudem gibt ein Fachanwalt Tipps, wie man sich – gegebenenfalls mit juristischem Beistand – für eine Prüfung wappnet.

Die gesetzlichen Grundlagen

Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind keine Erfindung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, um Zahnärzte zu schurigeln. Vielmehr entsprechen sie Regelungen des Gesetzgebers, um überflüssige Kosten der solidarisch finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu vermeiden. Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V, in dem die Bestimmungen der GKV niedergelegt sind, haben Vertragszahnärzte, die an der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung teilnehmen, sich an das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten. Mit dem Gebot sind Umfang und Charakter der Leistungen beschrieben, die den Patienten zugute kommen soll.

In § 12 heißt es: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Soweit das Gesetz.

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In der täglichen Praxis aber kommt es vor diesem Hintergrund zu folgender Situation: Einerseits haben Vertragszahnärzte grundsätzlich die Berechtigung, als freiberufliche Zahnmediziner mit Therapiefreiheit alle ihnen als geeignet erscheinenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden. Andererseits besteht die gesetzliche Forderung, dass bei der Behandlung überflüssige oder unnötig aufwendige Verfahren nicht zulasten der Krankenkassen – und somit der Allgemeinheit – abgerechnet werden dürfen.

Die Prüfvereinbarungen

Um dem vorzubeugen und um die Kosten der solidarisch finanzierten GKV unter Kontrolle zu halten, hat der Gesetzgeber im § 106 SGB V bestimmt, dass die Krankenkassen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung zu überwachen haben. Nach § 106 Abs. 2 b SGB V sind Richtlinien zur Durchführung der vorrangigen Zufälligkeitsprüfung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen vereinbart worden, die bundesweit Geltung haben. Diese Richtlinien regeln die Einzelheiten der Zufälligkeitsprüfung (auch bekannt als Stichprobenprüfung). Bei diesem Verfahren werden jeweils zwei Prozent der Praxen/Zahnärzte pro Quartal mittels eines Zufallsgenerators ausgewählt und deren Abrechnungsweise anhand von ebenfalls zufällig ausgewählten Patientenfällen betrachtet.

Was der Gesetzgeber nicht geregelt hat, ist eine bundeseinheitliche Verfahrensweise. Und so haben die Landesverbände der Krankenkassen und die KZVen in den jeweiligen Bundesländern eine jeweils andere die Norm konkretisierende Prüfvereinbarung abgeschlossen. Macht bei 17 KZVen auch 17 verschiedene Vereinbarungen, die als Konsens beziehungsweise Schnittmenge lediglich aufweisen, dass geprüft wird – wie, das ist den jeweiligen Prüfvereinbarungen in den Ländern zu entnehmen. Zahnärzte, die an dieser konkreten Prüfvereinbarung ihrer Landes-KZV interessiert sind, sollten sich an die Prüfstelle des Bundeslandes wenden. Die Vereinbarung enthält detaillierte Bestimmungen, wie die Wirtschaftlichkeitsprüfung geregelt ist und welche Prüfmethoden angewandt werden. Sofern auch andere Prüfarten, wie etwa die statistische Prüfung, die Auffälligkeitsprüfung, die Einzelfallprüfung für die BEMA-Bereiche PAR, KFO und KBR vereinbart wurden, finden sich die Einzelheiten dazu ebenfalls in den jeweiligen Prüfvereinbarungen. Tipp: Viele KZVen haben die Prüfvereinbarungen mit den Kassen für die Prüfstelle auf ihrer Homepage zur Einsicht hinterlegt.

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Wer führt die Prüfung durch?

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird durch die Prüfungsstelle durchgeführt. Das ist eine rechtlich selbstständige Einrichtung, die zu gleichen Teilen von der Landes-KZV und dem entsprechenden Landesverband der Krankenkassen getragen wird. Die Prüfungsstelle ist in der Regel bei der KZV angesiedelt und fungiert als reine Verwaltungsstelle. „Mancherorts haben die Prüfungsstellen Beratungsgremien, die mit Zahnärzten besetzt sind, errichtet, die der Prüfungsstelle beratend oder unterstützend zur Seite stehen sollen“, weiß der Prüfungsexperte Dr. Karl-Heinz Schnieder. Der Fachanwalt für Medizinrecht war lange Zeit als Referatsleiter Recht für den Prüfbereich der KZV Westfalen-Lippe zuständig.

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Eine Entscheidung der Prüfungsstelle kann über den Beschwerdeausschuss angefochten werden. Dies ist ein paritätisch besetztes Gremium von Zahnärzten und Krankenkassen, das „in zweiter Instanz“ über Widersprüche entscheidet. Die Beschwerde muss innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses beim Beschwerdeausschuss eingereicht sein.

Das Mitteilungsschreiben

Per Post erreicht die Zahnärzte dann das Schreiben der Prüfungsstelle, in dem mitgeteilt wird, dass für ein oder mehrere Quartale eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ansteht. Schnieder: „Manchmal wird auch mitgeteilt, wer wann und warum die Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet hat. Der geprüfte Zahnarzt wird aufgefordert, Behandlungsunterlagen wie zum Beispiel Karteikarten, Modelle oder Röntgenunterlagen der Prüfungsstelle vorzulegen, und er erhält Gelegenheit, binnen einer bestimmten Frist zum Prüfantrag Stellung zu nehmen.“ Schnieder schätzt die Gesamtzahl der Verfahren auf zwei- bis dreitausend pro Jahr.

Wie wird geprüft?

Hier gibt es keine allgemeingültige Aussage. Zwar müssen alle Prüfstellen die gesetzliche Vorschrift erfüllen, doch die individuellen Details sind unterschiedlich. Die KZV Berlin macht den administrativen Verlauf der Prüfungen auf ihrer Internetseite transparent und soll hier lediglich beispielhaft genannt werden, damit die Verfahrensweise einer Prüfung an sich deutlicher wird.

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Wie der Internetseite zu entnehmen ist, ist in der Hauptstadt (wie vorgeschrieben) die vorrangige Prüfmethode die Zufälligkeitsprüfung. „Um einen umfassenden Eindruck über die Behandlungsweise der Praxis zu erlangen, werden die Behandlungsfälle der letzten vier Quartale (inklusive Prüfungsquartal) geprüft“, heißt es. Dies bringe es mit sich, dass ein Zahnarzt in einem Prüfverfahren gegebenenfalls auch Kopien seiner Karteikartendokumentation und Röntgenbilder der betreffenden Patienten bei der Prüfungsstelle vorlegen oder einreichen muss. Selbstverständlich erhalte er auch Gelegenheit, eine schriftliche Stellungnahme abzugeben oder mündlich vorzutragen. In Berlin ist die Zufälligkeitsprüfung die vorrangige Prüfmethode. Zwar sei in der Prüfungsvereinbarung auch die sogenannte Auffälligkeitsprüfung vorgesehen, bei dem es zu einem statistischen Vergleich der Praxis-Abrechnungswerte mit den Abrechnungswerten der übrigen Berliner Zahnarztpraxen kommt, führt die Internetseite aus. Diese Prüfungsart, die „nur besonders auffällige Praxen erfassen soll“, sei aber eher nachrangig. Auch hier würde eine repräsentative Einzelfallprüfung mit zufälliger Auswahl der Patientenfälle im Prüfquartal durchgeführt.

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