IQWiG-Vorbericht zu Parodontitistherapie

Das ist eine Gefahr für die Zahnmedizin

Der Auftrag ist klar umrissen: Das IQWiG soll die systematische Behandlung der Parodontopathien überprüfen. Das Institut legt los, sucht und findet 6.004 wissenschaftliche Arbeiten. 573 davon sind potenziell relevant. Doch nur 43 Publikationen zu 35 Studien genügen seinen strengen Kriterien. Das hat Folgen. Warum? Weil mangels Evidenz der Parodontitistherapie der Nutzen abgesprochen wird.

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Dr. Wolfgang Eßer, Vorstandsvorsitzender der KZBV, Köln. © KZBV - Baumann
Prof. Dr. Peter Eickholz, Frankfurt/Main © privat
Prof. Dr. med. dent. Dr. med. Søren Jepsen, Vorstand der European Federation of Periodontology, Bonn © EFP

Wie kommt es, dass ein etabliertes und renommiertes wissenschaftliches Institut sich so verrennt? Das Problem ist vielschichtig und die Folgen sind beunruhigend.

Zunächst einmal zur Methodik des IQWiG: Diese wurde über Jahre hinweg entwickelt und an der Bewertung medikamentöser Arzneimittelverfahren geschärft und gehärtet. Die dort üblichen Studiendesigns mit Randomisierung, Verblindung und Kontrollgruppen, die ein Placebo bekommen, sind für die sogenannten nicht-medikamentösen Verfahren nicht eins zu eins zu übertragen. Fehlt aber einer dieser Parameter, so wird die höchste Evidenzstufe formal nicht erreicht. Deshalb tragen die Studien aus den eher praktisch-operativ arbeitenden medizinischen Disziplinen wie auch der Zahnmedizin systemimmanent den Makel in sich, nur eine geringeres Evidenzniveau aufweisen zu können. Das weiß eigentlich auch das IQWiG und führt dazu in seinem Methodenpapier aus: „Studien im nichtmedikamentösen Bereich sind im Vergleich zu Arzneimittelstudien häufig mit besonderen Herausforderungen und Schwierigkeiten verbunden. Beispielsweise wird oft die Verblindung des die Intervention ausführenden Personals unmöglich und die der Patientinnen und Patienten nur schwierig oder ebenfalls nicht zu bewerkstelligen sein. [...] Um überhaupt Aussagen zum Stellenwert einer bestimmten nichtmedikamentösen therapeutischen Intervention treffen zu können, kann es deshalb erforderlich sein, auch nicht randomisierte Studien in die Bewertung einzubeziehen.“ [IQWiG, Allg. Methoden 4.2, Kap. 3.4]

Kritische Methodik

Leider wird die eigene Verfahrensvorgabe nicht umgesetzt und gelebt. Vielmehr legt das IQWiG an alle Studien zu Fragestellungen der systematischen Parodontitistherapie die hohe Messlatte der Pharmastudien an. Ohne Abstriche. Diese Fehlkalibrierung der Messskala führt dazu, dass im nun vorgelegten Vorbericht nur zwei Therapieverfahren ein geringer Nutzen zugesprochen werden kann. Mit anderen Worten: Es gibt einen schwachen „Anhaltspunkt“ dafür, dass die geschlossene mechanische Therapie (GMT) eine Gingivitis positiv beeinflusst. Auf den Endpunkt Attachmentlevel bezogen konnte für die GMT kein Nutzen nachgewiesen werden.


Statement Dr. Wolfgang Eßer

Meine Nutzenbewertung fällt wie folgt aus: Es gibt aus zahnmedizinischer Perspektive keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen des IQWiG-Vorberichts.
Das IQWIG hat bei einem enorm hohen finanziellen und zeitlichen Ressourcenverbrauch „Ergebnisse“ produziert, die im Hinblick auf deren klinische Relevanz ohne jeden Nutzen sind. Dem Praktiker stellt sich zwingend die Sinnfrage einer solchen Nutzenbewertung und lässt ihn in ungläubigem Staunen die Stirn in Falten legen. Im  Gegenteil ergeben sich aus dem Vorbericht deutliche Hinweise auf ein hohes Schadenspotenzial bezogen auf den patientenrelevanten Endpunkt Zahnerhalt. Hinzu kommt, dass das IQWiG zum Vorbericht ein Pulverfass quasi gratis mitgeliefert hat: Werden die Kriterien des IQWIG  in Zukunft unmodifiziert angewendet werden, wird großen Teilen der weltweit wissenschaftlich anerkannten zahnmedizinischen Versorgungsmethoden jedenfalls in Deutschland die Basis entzogen und  die gesamte Zahnheilkunde und ihre Verfahren infrage gestellt. Dies dürfen und werden wir zum Schutz unserer Patienten nicht zulassen. Wir wollen keine Sonderbehandlung, aber auch keinen Dentisten-Malus. Wir wollen, dass der Evidenzkörper der weltweiten wissenschaftlichen Parodontologie nach den Grundlagen der Evidenzbasierten Medizin gefiltert, statistisch vernünftig ausgewertet wird und dann die Ergebnisse unter Einbeziehung der fachlichen Expertise klinisch  interpretiert werden. Wir wollen und brauchen eine Entscheidungsgrundlage für die weiteren Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss zur Modernisierung der Parodontitistherapie auf den aktuellen Stand der Wissenschaft. Über Unschärfen kann man dort diskutieren, das ist der richtige Ort. Mit dem vor gelegten Zwischenprodukt kann man  leider nichts anfangen. Wer mit falschem Maßband misst, darf sich über die Konsequenzen nicht wundern. Im Elfenbeinturm der Wissenschaft praktizierte Nutzenbewertung, die den Bezug zur Versorgungsrealität negiert, verliert nicht nur die Bodenhaftung, sondern auch den Anspruch, von Nutzen für die Verbesserung der Versorgung zu sein.

Dr. Wolfgang Eßer, Vorstandsvorsitzender der KZBV, Köln


Überhaupt keinen Nutzenbeleg, nicht einmal einen schwachen Anhaltspunkt, konnte das IQWiG für die chirurgische Parodontitistherapie aufzeigen. Modifizierte Widman-OP, chirurgische Taschenelimination, Osteoplastik – allesamt sinn- und nutzlos? Oder sogar schädlich? Ebenso wurde für die meisten übrigen untersuchten Interventionen (u. a. systemische/lokale Antibiose, Lasertherapie, photodynamische Therapie) kein Anhaltspunkt für einen Nutzen gefunden. Lediglich eine besondere Form der Mundhygieneinstruktion, die den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie folgt und für die eine psychologische Expertise erforderlich ist (ITOHEP-Verfahren), konnte mit einem – ebenfalls schwachen – Nutzennachweis in Form eines „Anhaltspunktes“ belegt werden.

Völlig unverständlich ist, dass die strukturierte Nachsorge (UPT) aufgrund „fehlender“ Primärstudien ebenfalls ohne einen Anhaltspunkt für einen Nutzen blieb. Der Grund für dieses unfassbare Ergebnis ist ein  übersteigertes Sicherheitsbedürfnis des IQWiG. Nach der Strategie „lieber Gürtel und Hosenträger“ wird versucht, methodische Unschärfen zu minimieren. Und wenn das nicht geht, dann fällt die entsprechende Publikation gänzlich aus der Betrachtung heraus. Sie findet keine Berücksichtigung und die hierin nachgewiesenen Effekte zu verschiedenen Interventionen fließen nicht in die Bewertung ein.


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„Meine Meinung zum IQWiG-Vorbericht? Die Wörter, die mir spontan in den Sinn kommen, dürfen Sie gar nicht drucken, so wütend bin ich!“ Nicht nur aus den Büroräumen der Unikliniken hört man derzeit solche Ausrufe.

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Der Auftrag ist klar umrissen: Das IQWiG soll die systematische Behandlung der Parodontopathien überprüfen. Das Institut legt los, sucht und findet 6.004 wissenschaftliche Arbeiten. 573 davon sind potenziell relevant. Doch nur 43 Publikationen zu 35 Studien genügen seinen strengen Kriterien. Das hat Folgen. Warum? Weil mangels Evidenz der Parodontitistherapie der Nutzen abgesprochen wird.

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Die Kritik am „heiligen Evidenz-Gral“ des IQWiG ist gar nicht so neu. Bereits vor Jahren hatte das renommierte British Medical Journal auf die Konzeptgrenzen hingewiesen. Nähern wir uns dem kritisierten Sachverhalt – glossierend. Denn Sie müssen es glauben: Fallschirme können keinen Nutzen haben.

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Die ersten Reaktionen reichten von ungläubigem Entsetzen über Kopfschütteln bis zum Türenknallen. Der IQWiG-Vorbericht, der einen Großteil der Parodontaltherapie quasi über Nacht für nutzlos erklärte, hat ohne jeden Zweifel für Unmut gesorgt. Die Zahnärzteschaft will sich damit nicht geschlagen geben. Im Gegenteil.

Bereits im vergangenen Jahr hat Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel (Bochum) in seiner Publikation „A change in the NICE guidelines on antibiotic prophylaxis“, veröffentlicht im British Dental Journal, ausgeführt, welche Auswirkungen es haben kann, wenn Empfehlungen auf formal höchstem Evidenzniveau erarbeitet werden. In „Der MKG-Chirurg“ findet sich ein aktueller Kommentar, der hier mit freundlicher Genehmigung des Verlags nachgedruckt wird.

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