Repetitorium Lebererkrankungen:

Eine Fettleber ist kein Kavaliersdelikt

Am Krankheitswert der Fettleber besteht inzwischen kein Zweifel mehr. Denn aus der Steatosis hepatis kann sich eine nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) entwickeln und über die Leberfibrose auch eine Leberzirrhose und ein Leberzellkarzinom. Eine vergleichbare Entwicklung zeigt sich bei der alkoholischen Leberkrankung. Daran ist bei Patienten im Zahnarztstuhl zu denken, wenn sich der Verdacht auf ein Alkoholproblem einstellt.

Drei Zustände der Leber: links gesund, Mitte Fettleber, rechts Leberzirrhose © NAS-Arthur Glauberman-OKAPIA

Die am weitesten verbreitete Leberkrankheit ist in unseren Breitengraden die nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD). Die Prävalenz der Fettleber nimmt ab dem sechsten Lebensjahrzehnt mit steigender Tendenz zu. Das ist nicht zuletzt durch die Zunahme von Risikofaktoren wie dem Typ-2-Diabetes sowie der Adipositas bedingt, die die Entwicklung einer Fettleber triggern können. Zunehmend sind allerdings auch Kinder und Jugendliche betroffen, bei denen die Fettleber sich meist direkt im Kontext einer Adipositas und eines Typ-2-Diabetes entwickelt.

Steatosis hepatis – die Fettleber

Charakterisiert ist die Fettleber durch die Einlagerung von Fett in die Hepatozyten. Hierzu kann es unter dem Einfluss von Alkohol kommen, im Zusammenhang mit einem metabolischen Syndrom oder auch – wie in den Leitlinien dargestellt – in Form der sekundären Steatosis als Begleitphänomen bei anderen Erkrankungen. Außerdem kann die Störung durch Medikamente und insbesondere durch eine Chemotherapie ausgelöst werden, durch eine Hepatitis-C-Virusinfektion, durch Fettstoffwechselstörungen sowie durch eine Mangelernährung. Das ist unbedingt zu berücksichtigen, weil sich entsprechend der jeweiligen Ursachen unterschiedliche Behandlungskonzepte ergeben.

Wichtig ist dabei auch die Abgrenzung der alkoholischen von der nicht alkoholischen Fettlebererkrankung (AFLD und NAFLD), bei der augenscheinlich kein relevanter Alkoholkonsum vorliegt. Als Schwellendosis für den Alkoholkonsum nennen die Leitlinien einen Grenzwert von 10 g bei der Frau und 20 g beim Mann, über dieser Grenze kann eine alkoholische Fettleber nicht ausgeschlossen werden.

Von einer milden Steatosis ist auszugehen, wenn weniger als ein Drittel der Parenchymfläche in der Leber betroffen ist, eine schwere Steatosis liegt vor, wenn mehr als zwei Drittel verfettet sind. Die Veränderungen verursachen zunächst keine Beschwerden. Denn die Leber kann Funktionsdefizite in aller Regel gut kompensieren. Sie weist außerdem eine hohe Regenerationsfähigkeit auf. So ist die Fettleber zumindest theoretisch reversibel, sofern es nicht bereits zu Entzündungsprozessen und einem fibrotischen Umbau des Gewebes gekommen ist.

Auf der anderen Seite droht den Betroffenen die Progression zu irreversiblen Krankheitsbildern wie der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH), der Leberfibrose und der Leberzirrhose, auf deren Boden sich nicht selten ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) entwickelt.

Epidemiologie von NAFLD und NASH

Die Prävalenz der NAFLD in der Allgemeinbevölkerung wird derzeit auf etwa 20 bis 30 Prozent geschätzt. Sie ist in den vergangenen Jahren vor allem bei Männern gestiegen, wobei nach Expertenangaben eine positive Korrelation zu metabolischen Parametern wie etwa dem Bauchumfang, dem Body-Mass-Index sowie der Höhe der Triglyceride besteht. Dagegen senken körperliche Aktivitäten wie auch ein regelmäßiger Kaffeekonsum das Risiko der Entwicklung einer NAFLD.

Eine histologisch gesicherte NASH ist entsprechend der Leitlinienangaben bei zwei bis 15 Prozent der potenziellen Lebendspender vor Lebertransplantationen festzustellen. In Risikopopulationen wird die Prävalenz der NASH auf bis zu 50 Prozent geschätzt. Das Krankheitsbild ist erst in den vergangenen Jahrzehnten in den Fokus der Hepatologen gerückt, nachdem erkannt wurde, dass es zu einer NASH-Zirrhose fortschreiten kann. Wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist und wie häufig sich aus einer NASH-Zirrhose ein hepatozelluläres Karzinom entwickelt, ist nicht genau bekannt. Laut Leitlinie ist jedoch eine deutliche Zunahme der Indikationen zur Lebertransplantation aufgrund einer NASH-Zirrhose zu verzeichnen.


Aus Sicht der Zahnmedizin

Die nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH), die bei schätzungsweise 30 Prozent der westlichen Bevölkerung auftritt, ist mit Übergewicht, einem metabolischen Syndrom und Diabetes mellitus Typ 2 assoziiert. Bei Männern konnte allerdings auch unabhängig vom Alkoholkonsum der Probanden ein Zusammenhang zwischen tiefen parodontalen Taschen und elevierten Leberenzymen sowie einem metabolischen Syndrom nachgewiesen werden. Bei einer Parodontitis liegt definitionsgemäß eine lokale Inflammation vor, die mit systemischen Entzündungsreaktionen verknüpft ist. Dementsprechend sind die systemischen Inflammationsmarker bei Patienten mit Parodontitis höher als bei gesunden Probanden. Es scheint möglich, dass die Parodontitis mit Erkrankungen der Leber und dem metabolischen Syndrom über einen gemeinsamen pathophysiologischen Weg verknüpft ist.
Nach der „Zwei-Hit-Hypothese“ der NASH-Pathogenese besteht der erste „Hit“ in einer Akkumulation von Fett in der Leber. Der zweite „Hit“ beinhaltet oxidativen Stress, der durch Faktoren verursacht wird, die reaktive Sauerstoffspezies entstehen lassen. Letztendlich kommt es zu einer Entzündung und Fibrosierung des verfetteten Gewebes.
Porphyromonas gingivalis, ein gramnegatives anaerobes Stäbchenbakterium gilt als ein wichtiger Faktor für die Entstehung einer chronischen Parodontitis. Das Bakterium ist dafür bekannt, dass es in den Blutkreislauf eintritt und systemisch im Körper verteilt wird. Vermutet wird, dass es somit einen Risikofaktor für systemische Erkrankungen von Herz und Kreislauf, Diabetes mellitus, eine Frühgeburt und rheumatoide Arthritis darstellt. Inzwischen werden Porphyromonas gingivalis und seine Abbauprodukte auch als ein kritischer Risikofaktor für die pathologische Progression einer NASH angesehen, da es bei der Steatosis hepatis die Inflammationsreaktion und die fibrogene Antwort darauf induziert. Bei Mäusen, die mit Porphyromonas gingivalis infiziert wurden, kam es zu einer höheren NASH-Rate als in der unbehandelten Kontrollgruppe. Bei Patienten mit NASH wurde in mehr als der Hälfte der Fälle Porphyromonas gingivalis in Leberbiopsien nachgewiesen und Patienten mit einer solchen Infektion zeigten eine höhere Ausprägung der Fibrose als ohne diese Keime.
In einem Fallbericht wurde analog hierzu der Todesfall einer 54-jähigen Frau mit einer schweren chronischen Parodontitis, einer NASH-induzierten Leberzirrhose und einer darauf folgenden Sepsis beschrieben, wobei Porphyromonas gingivalis aus den Hepatozyten isoliert werden konnte.

Zusammenfassung
Das Vorliegen einer Parodontitis wurde bereits positiv mit Artherosklerose, kardiovaskulären Erkrankungen und Schlaganfällen assoziiert. Weiterhin könnte die Induktion und/oder Verstärkung der systemischen Entzündungsreaktion sowie die systemische Aussaat der oralen Pathogene auch mit Erkrankungen der Leber zusammenhängen. Zur Vermeidung der Progression einer Steatosis hepatis und einer NASH scheint daher die Parodontalbehandlung eine wichtige Rolle zu spielen.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
daublaen@uni-mainz.de

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock
Schillingallee 35, 18057 Rostock

• Internisten im Netz, www.internisten-im-netz.de/Lebererkrankungen
• Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Leitlinie „Nicht alkoholische Fettlebererkrankungen“, www.dgvs.de
• Deutsche Leberstiftung, www.deutsche-leberstiftung.de


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