Der besondere Fall

Das Pyoderma gangraenosum

Ein kreisrunder Defekt mit aufgeworfenem, inflammatorisch verändertem Randsaum supraorbital rechts erweist sich als gefährliche Hauterkrankung.

Abbildung 1: Erstvorstellung im Oktober 2015: Die Läsion war teilweise mit Fibrin bedeckt, teils narbig ausgeheilt. Fotos: Stegmann

Eine 47-jährige Patientin wurde in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Uniklinik RWTH Aachen konsiliarisch zur Mitbeurteilung einer nicht abheilenden Wunde supraorbital rechts vorgestellt. 

Anamnese und Befund 

Inspektorisch war ein etwa 3 cm x 2 cm großer, kreisrunder Defekt mit aufgeworfenem, inflammatorisch verändertem Randsaum zu sehen. Die Läsion war teilweise mit Fibrin bedeckt und teils narbig ausgeheilt (Abbildung 1). Eigenanamnestisch bestand die Raumforderung seit etwa einem Jahr. Mehrfach seien bereits – frustrane – Wundrevisionen und Probebiopsien durchgeführt worden. 

Durch alio loco durchgeführte Abstriche waren im Vorfeld Mykosen und atypische Mykobakteriosen ausgeschlossen worden. Auf der gesamten Gesichtshaut zeigten sich kleine lakunäre Öffnungen, teils narbig verheilt. Die Patientin gab weiter an, dass sie seit mehreren Jahren an rezidivierenden papulomatösen Läsionen, vor allem im Gesicht, leide. 

Intraoral wurden im Wangen- und Lippenbereich zusätzlich zwei etwa 3 mm große aphthöse Läsionen festgestellt. Auf Nachfrage gab die Patientin an, dass diese schmerzhaften Veränderungen ab und zu auftreten würden. 

Ansonsten wurde eine gute Mundhygiene ohne harte oder weiche Beläge befundet. Neben intermittierenden, rechts betonten Kopfschmerzen leide sie auch seit etwa vier Jahren an rezidivierenden Diarrhoen. Auch Myalgien der Extremitäten sowie ein Karpaltunnel-Syndrom beidseits wurden angegeben. Weiterhin liegen im Rahmen der Familienanamnese diverse Erkrankungen autoimmuner Genese (Multiple Sklerose und M. Hashimoto) vor. 

Abbildung 2: Haut mit der Ulzeration (großer Pfeil) und Papillomatose der Epidermis mit pseudoepitheliomatöser Hyperplasie (rote Pfeile), (Vergößerung 5x, Hämatoxylin und Eosin) | Fotos: Cacchi

Abbildung 3: Entzündliches Infiltrat (Histiozyten, Lymphozyten und neutrophile Granulozyten): Die Pfeile zeigen Nekrosen und eine floride Entzündung in der Nachbarschaft eines Haarfollikels (Vergößerung 10x, Hämatoxylin und Eosin). | Fotos: Cacchi

Klinische und histologische Diagnosestellung 

Das typische klinische Bild eines Pyoderma gangraenosums (PG) beginnt mit einem kleinen, geröteten Infiltrat, das sich rasch zu einer schmerzhaften Nekrose mit Ulzerationen ausdehnen kann und häufig einen bläulich-lividen, ödematös aufgeworfenen und gangränös unterminierten Rand aufweist. Sich ähnlich darstellende Erkrankungen wie Infektionen, maligne Entartungen oder Vaskulitiden müssen durch histopathologische und laborchemische Untersuchungen ausgeschlossen werden. 

Ein PG ist klinisch, histologisch und immunhistologisch zu diagnostizieren. Bei unserer Patientin waren die immunhistologischen Untersuchungen (ANA, ANCA, RF) sowie eine Blutuntersuchung unauffällig. Zudem konnte durch eine Probeexzision mit ausreichend Gewebe neben der Ulzeration eine maligne Entartung ausgeschlossen werden. 

Mikroskopisch zeigten sich eine floride Ulzeration mit Fibrinexsudation und perivaskulären, entzündlichen Infiltraten mit neutrophilen Granulozyten sowie reaktive Veränderungen der Epidermis (Abbildungen 2 und 3). Auch bei einem erneuten Abstrich konnten keine Bakterien nachgewiesen werden. 

Therapie und Verlauf 

Nach lokaler chirurgischer Wundanfrischung mit Entnahme einer Probebiospie und regelmäßigen Verbandswechseln zeigte sich im Verlauf keine Abheilungstendenz der Läsion. Vielmehr nahm diese an Größe noch zu. (Abbildungen 4 und 5). 

Nach weiteren chirurgischen Interventionen in Form von Wundanfrischungen und erneuten Probeexzisionen wurde die Verdachtsdiagnose eines Pyoderma gangraenosum gestellt. Andere relevante Differenzialdiagnosen wurden durch die bereits gewonnenen histologischen und bakteriologischen Untersuchungen ausgeschlossen, so dass umgehend eine Hochdosis-Kortison- Therapie (Prednisolon 80 mg bis zur Abheilung) eingeleitet wurde. 

Unter dieser systemischen Therapie und lokaler Wundpflege mit nicht haftenden Fettgazeverbänden konnte eine zunehmende Abheilung der Läsion beobachtet werden (Abbildungen 6 und 7). 

Abbildung 4: Zustand nach Probeexzision mit Wundanfrischung und temporärer Deckung mit Kunsthaut im November 2015  | Foto: Steegmann

Abbildung 5: Zunahme der Größe im Dezember 2015 | Foto: Steegmann

Diskussion 

Das PG ist eine seltene neutrophile Dermatose, die sich durch sterile Hautulzera mit einem unterminierenden erythematösen Randsaum manifestiert [Alavi et al., 2017; Cugno et al., 2017; Androutsakos et al., 2015; Su et al., 2004; Powell et al., 1996]. Die Erkrankung betrifft beide Geschlechter und jedes Alter. 

Die unkontrollierte kutane Ausbreitung verläuft individuell unterschiedlich. Die Pathophysiologie ist sehr komplex und noch nicht vollständig verstanden. Aktuell geht man von einer autoimmunen Genese aus [Alavi et al., 2017]. Allgemein wird angenommen, dass eine verstärkte immunologische Reaktion und eine Überproduktion von Interleukinen (IL-1 Interleukine) stattfinden [Cugno et al., 2017]. 

Die nicht-infektiöse Pathogenese geht mit einer Fehlfunktion der neutrophilen Granulozyten einher [Su et al., 2004; Wollina et al., 2007]. Klinisch zeigen sich beim PG schmerzhafte, nekrotische Hautulzera mit einem irregulär unterminierenden Randsaum und rascher Progression [Su et al., 2004]. 

Die Diagnose stützt sich maßgeblich auf das klinische Bild mit einer sterilen Ulzeration und typischem Aussehen. Ein einfacher Test zur Bestätigung der Diagnose liegt nicht vor. Differenzialdiagnosen (Erysipel, nekrotisierende Vaskulitis, tumoröse Manifestationen, Hauttuberkulose, Lues und mehr) müssen durch spezifische Tests ausgeschlossen werden. 

Eine Probeexzision im Frühstadium ist hilfreich, da sie den Ausschluss einer Vaskulitis der Haut erlaubt und gegebenenfalls eine lymphozytäre Infiltration nachgewiesen werden kann. Außerdem kann so eine maligne Läsion ausgeschlossen werden. 

Im Spätstadium zeigt sich histologisch eine Infiltration mit neutrophilen Granulozyten sowie Hämorrhagien [Su et al., 1986; Callen et al., 1998]. 

In der Serologie lassen sich keine spezifischen Veränderungen nachweisen. Beschrieben sind jedoch unter anderem monoklonale Gammopathien und der Nachweis variabler Autoantikörper. Das PG ist in 50 bis 70 Prozent der Fälle mit systemischen Erkrankungen einschließlich chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, rheumatoider Arthritis und lymphoproliferativen Erkrankungen assoziiert. Deren Abklärung sollte fester Bestandteil der Diagnostik sein [Androutsakos et al., 2015; Wayte et al., 1995; Török et al., 2000; Powel et al.,1985; Stolman et al.,1975; Bernstein et al., 2001]. 

Auch die Therapie muss für jeden Patienten je nach Lokalisation, Anzahl und Größe der Läsionen, der extrakutanen Manifestationen und weiterer assoziierter Erkrankungen wie PAPA (pyogenic arthritis, PG and acne), PASH (PG, acne and suppurative hidradenitis) oder PAPASH (pyogenic arthritis, acne, PG and suppurative hidradenitis) spezifisch angepasst werden [Cugno et al., 2017]. Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie sowie Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden. Besonders bei akuten und schnell wachsenden Prozessen wird eine zeitnahe systemische Therapie empfohlen [Alavi et al., 2017]. 

Die lokale Therapie ist nicht-chirurgisch und besteht aus der Wundpflege vorzugsweise mit nicht-haftenden Fettgazen. Kürettagen können in einigen Fällen die Wundheilung fördern. Operative Maßnahmen (wie mit Wunddebridement und Nekrosenabtragung) sind kontraindiziert, da sie als Trigger zu einer Verschlechterung und Größenzunahme der Läsion führen können. 

Neben den topischen und intraläsionalen Therapieoptionen, die im Frühstadium und bei milden Verlaufsformen teilweise ausreichend sein können, sind bei fortgeschrittenen Defekten vorzugsweise systemische Therapieansätze erfolgsversprechend. Die Studienlage zeigt für systemische Gaben von Kortison-haltigen Präparaten und Cyclosporin A sowie Biologicals wie den TNF-α-Inhibitor Infliximab aktuell die besten Ergebnisse. 

Zusätzliche Therapieoptionen stellen die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab und Etanercept, der Interleukin(IL)-12/23-Antikörper Ustekinumab, der IL-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra und der IL-1α-Antikörper Canakinumab dar [Quist et al., 2017]. 

Abbildung 6: Nach erneuter Größenzunahme zeigte sich unter zusätzlicher immunsuppressiver Therapie eine narbige Abheilungstendenz im Februar 2016.  | Foto: Steegmann

Abbildung 7: Erfolgreiche Defektabheilung ohne weitere chirurgische Intervention im Januar 2017 | Foto: Steegmann

Julius Steegmann

Dr. Alexander Bartella

Prof. Dr. Dr. Frank Hölzle

PD Dr. Dr. Timm Steiner, Klinik für MKG-Chirurgie Uniklinik RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30 , 52074 Aachen, jsteegmann@ukaachen.de 

Prof. Jens-Malte Baron, Klinik für Dermatologie und Allergologie – Hautklinik der Uniklinik RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen

Dr. med. Claudio Cacchi, Institut für Pathologie, Uniklinik RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen 

Fazit für die Praxis

  • Bei nicht abheilenden intra- oder extraoralen Wunden müssen systemische Erkrankungen interdisziplinär abgeklärt werden 
  • Chirurgische Interventionen sind bei Diagnosestellung eines Pyoderma gangraenosums kontraindiziert. 
  • Bei anamnestischen Auffälligkeiten im Kopf-Hals-Bereich ist eine sorgfältige orale Untersuchung nicht erst zum Ausschluss anderer Ursachen, sondern bereits im Rahmen der Primärdiagnostik empfehlenswert.

Klinik für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie Uniklinik RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30,
52074 Aachen

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Pauwelsstr. 30,
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