Gussklammerverankerter Zahnersatz

Das Stiefkind der deutschen Prothetik

„Über Modellguss reden wir eigentlich gar nicht mehr“ – sagte ein renommierter Hochschullehrer. Auf einer prothetischen Fachtagung. 1994. In der Tat verdämmerte die Wahrnehmung der Gussklammer in Wissenschaft und Fortbildung weitgehend angesichts der technisch ausgeklügelten Kombinationsprothetik, der Fortschritte implantatgestützer Prothetik und der überproportionalen Präsenz des Themas Hochästhetik. Ein Plädoyer für diese Therapieoption.

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angepresste Retentionsarme und Sattelanteile aus Polyamid-12 (Valplast), Böning

Seit Einführung des Ney-Klammersystems [Ney Company, 1957] in den Fünfzigerjahren hat sich die gussklammerverankerte Teilprothetik in Deutschland kaum weiterentwickelt. Das BIOS-System sollte die Steuerbarkeit der Klammerretention verbessern [Brunner et al., 1988], hat sich aber nur wenig durchsetzen können. Klinische Entscheidungsfindungen zugunsten gussklammerverankerter Teilprothesen beschränken sich meist auf ungünstige patienten-, organ- oder zahnbezogene Prognoseeinschätzungen oder sind aufgrund finanzieller Limitationen alternativlos. Retrospektive Studien zu Erfolgsraten [Carlsson et al., 1971; Schwalm et al., 1977; Kerschbaum et al., 1979] unterliegen daher häufig einem negativen Bias und befeuern den schlechten Ruf der Gussklammer [Jacoby et al., 2014]. Dogmen zur Prothesengestaltung werden von Auflage zu Auflage durch die Lehrbücher getragen, die Honorierung ist eher schmal und das Thema Gussklammer dürfte die Karriere eines Hochschullehrers oder einer -lehrerin kaum beflügeln. Kurz, die gussklammerverankerte Modellgussprothese darf mit Recht als das „Stiefkind der deutschen Prothetik“ bezeichnet werden.

Der demografische und der gesellschaftliche Wandel könnten ein Umdenken einleiten. So fordert die DMS V vor dem Hintergrund steigender Lebenserwartungen, „geeignete zahnmedizinische Konzepte für die Lebensphase nach dem Renteneintritt und einer einsetzenden sowie zunehmenden Gebrechlichkeit bereitzuhalten“ [Jordan et al., 2016]. Die besonderen Herausforderungen der geriatrischen Zahnmedizin sowie die Diskussion um die Ressourcenallokation im Gesundheitssystem könnten die Gussklammer in ihrer Effizienz, minimalen Invasivität und (scheinbaren) Einfachheit wieder sichtbarer in den Fächer der prothetischen Planungsalternativen rücken.

Die oben skizzierte Patientenklientel ist an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus in Dresden überproportional vertreten (meist durch Überweisungen aus der Praxis). Im Folgenden soll dieser Beitrag anhand von vier Fallbeispielen Varianten der tradierten gussklammerverankerten Teilprothetik vorstellen, die den besonderen Anforderungen oder Wünschen dieser Patienten mit zufriedenstellenden Ergebnissen gerecht werden konnten – ästhetisch wie funktionell.

Patientenfall 1

Das Orthopantomogramm (Abbildung 1) zeigt die desolate Gebisssituation einer 31-jährigen Patientin mit ansonsten unauffälliger Anamnese. Die Patientin wurde nach Abschluss der Extraktionstherapie zur prothetischen Beratung und Weiterbehandlung an unsere Poliklinik überwiesen.

Im Oberkiefer gestattete die Lückengebisstopografie festsitzenden Zahnersatz gemäß den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen. Im Unterkiefer verblieb nach Extraktion ein karies- und füllungsfreies anteriores Restgebiss von 34 nach 45 (Abbildung 2). Versorgungen mit implantatgestütztem Zahnersatz oder kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz schieden aus Kostengründen aus. Angesichts der normalerweise sichtbaren Gussklammer-Verankerungen an den Prämolaren fürchtete die junge Frau eine Demaskierung als Prothesenträgerin.

 

Abbildung 1: OPG der 31-jährigen Patientin bei Erstvorstellung | Böning

Abbildung 2: anteriores Restgebiss nach Extraktionstherapie | Böning

Die Patientin konnte mit einer Modellgussprothese und zwei RPI-Klammern an den Zähnen 34 und 45 erfolgreich versorgt werden (Abbildungen 3 und 4). RPI steht für Rest (meist sattelferne Abstützung), Proximal Plate (approximale Führungsfläche), l-bar (i-förmiger Retentionsteil). Das RPI-Klammersystem wurde 1963 von Kratochvil [Kratochvil, 1963] eingeführt und von Krol 1973 [Krol, 1973] weiterentwickelt. Das Klammersystem ist kein Exot. Es findet sich in nahezu allen internationalen Standardlehrbüchern der Prothetik und gilt als das mit am besten bewährte Klammersystem für die bilaterale Freiendsituation [Davenport et al., 1992; Krol, 1999; Carr et al., 2000].

 

Bildunterschrift: RPI-Klammer auf dem Meistermodell | Böning| Copyright

Abbildung 4: Gesamteinprobe des Zahnersatzes | Böning

Die proximale Platte der RPI-Klammer blockiert wirkungsvoll dislozierende Sattelbewegungen (Abbildung 5), der von gingival inserierende Retentionsarm ist nahezu unsichtbar. Aufgrund des langen Federweges ist der Retentionsarm praktisch ermüdungsfrei und lässt sich gegebenenfalls leicht aktivieren. Die Abstützung liegt sattelfern analog einer Back-Action-Klammer. Für die RPI-Klammer wird am Ankerzahn neben der üblichen mesialen Klammerauflage die disto-approximale Wand parallel zur Einschubrichtung im Schmelz präpariert (Abbildung 6). Die Präparation sollte mindestens 1 mm oberhalb der Papille enden. Die präparierte Fläche dient der flächigen Anlage der proximalen Platte (Abbildung 3).

 

Abbildung 5: Biomechanik der RPI-Klammer bei dislozierender Sattelbewegung | Böning

Abbildung 6: Präparation für RPI-Klammer | Böning

Unsere Einrichtung konnte bereits Erfahrung mit dem RPI-Klammersystem machen. Ästhetik und Klammerfunktion sind der einer Back-Action- oder G-Klammer (Ney-Klammer #4) überlegen. Kontraindikation sind hoch ansetzende Wangenbändchen oder sehr stark unter-sich-gehende Kieferkämme, die von gingival inserierende Retentionsarme geteilter Klammern nicht zulassen.

Kritische Betrachtung:

Therapiemittel der ersten Wahl wäre im vorliegenden Fall der implantatgestützte Zahnersatz zur Wiederherstellung der Molarenstütze im Unterkiefer. Die Abwägung Gussklammer versus kombiniert festsitzend-herausnehmbarer Zahnersatz ist differenzierter zu betrachten. Auch bei schonender Kronenpräparation liegt die Wahrscheinlichkeit eines Vitalitätsverlusts bei etwa 15 Prozent nach zehn Jahren [Erpenstein et al., 1992; Libby et al., 1997; Goodacre et al., 2003]. Somit liegt die Wahrscheinlichkeit des schicksalhaften Vitalitätsverlusts mindestens eines Zahnes bei einer Präparation von vier Zähnen (wie für einen Attachment-verankerten Zahnersatz) um die 50 Prozent. Bei adäquater Mundhygiene provoziert die minimalinvasive Gussklammerverankerung im vorliegenden Fall weder Vitalitätsverlust noch andere biologische Komplikationen [Bergman et al., 1995]. Strategisch sollte die „prothetische Karriere“ des Restgebisses implantatgestützen Zahnersatz zu einem späteren Zeitpunkt nicht von vornherein ausschließen. Träte dieser Fall ein, so hätte die einfache Gussklammerverankerung der jungen Patientin ein nahezu intaktes Restgebiss im Unterkiefer bewahrt.

 

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