Titel

Mini-Implantate und Mesialslider in der Therapie

Für die Therapie von Einzelzahnlücken im Oberkiefer stehen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen theoretisch alle etablierten Therapien der Prothetik zur Verfügung. In vielen Fällen ist jedoch der kieferorthopädische Lückenschluss eine sehr sinnvolle Option – zum Beispiel mit Mini-Implantaten und Mesialslidern.

Zustand nach Insertion von zwei medianen Mini-Implantaten und einem Mesialslider (klinisch, OPG und FRS) Dr. Bahareh Wymar, Köln

Fehlen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Zähne, ist meist der Oberkiefer betroffen. Traumatisch verlorene mittlere Inzisiven, eine Aplasie der oberen seitlichen Schneidezähne oder der zweiten Prämolaren, extrem verlagerte Eckzähne, die sich orthodontisch nicht einordnen lassen, und kariös zerstörte Molaren sind hier als häufige Diagnosen zu nennen [Altug-Atac, 2007]. 

Diagnose: fehlender Zahn im Oberkiefer

Dabei kann das Fehlen dieser Zähne sowohl symmetrisch als auch asymmetrisch vorliegen. Bei der Therapieplanung stellt sich die grundsätzliche Frage der langfristigen Versorgung dieser Lücken [Robertsson, 2000; Zachrisson, 1978]. Eine Option ist, die Lücke aufrechtzuerhalten, um eine spätere prothetische Versorgung mittels eines dentalen Implantats oder einer Brückenversorgung anzustreben [Zachrisson, 2011]. Einzelzahn-Implantate sind jedoch im Oberkiefer-Frontzahnbereich mit einem hohen Risiko der langfristigen ästhetischen Beeinträchtigung assoziiert – durch adultes Alveolarfortwachstum/Knochen-Remodellierung und eine resultierende mögliche Infraposition [Oesterle, 1993; Zitzmann, 2015]. 

In vielen Fällen erscheint daher der kieferorthopädische Lückenschluss erstrebenswert [Johal, 2013; Rosa, 2016; Zachrisson, 2004]. Dieser stellt jedoch im Vergleich zur Lückenöffnung meist weitaus höhere Anforderungen an die Verankerung [Ludwig, 2013]. Der Erhalt des sagittalen Überbisses sowie das Einstellen der korrekten dentalen Mitte im Oberkiefer stellen insbesondere bei Vorliegen einer asymmetrischen Dentition eine schwierige Verankerungssituation dar. Als extraorale Verankerungsmöglichkeit steht die Gesichtsmaske (zum Beispiel Delaire-Maske) zur Verfügung, mit der eine nach anterior gerichtete Kraft auf die Oberkiefer-Dentition appliziert werden kann. Aufgrund ihrer beidseitigen Kraftapplikation ist sie allerdings bei asymmetrischen Verhältnissen als ungeeignet einzustufen. Gesichtsmasken haben weiterhin den Nachteil der geringen Patientenakzeptanz [Stocker, 2016]. Eine häufigere Verwendung finden deshalb intraorale Verankerungsalternativen, etwa intermaxilläre Gummizüge. Der Verankerungserfolg ist jedoch Compliance-abhängig. Ein weiterer Nachteil ist die nach distal gerichtete Kraft auf die Unterkieferdentition, was eine Retrusion der Unterkieferfrontzähne zur Folge hat. Außerdem gibt es die klinische Beobachtung, dass die nach dorsal gerichtete Kraft Kiefergelenkbeschwerden auslösen kann.

Abbildung 1: a: Mini-Implantat mit Innengewinde, b: T-Bogen (indirekte Verankerung), c: direkte Verankerung mit Mesialslider | Poliklinik für Kieferorthopädie Westdeutsche Kieferklinik, UKD

Für den Lückenschluss im Oberkiefer wäre also eine Verankerung mit einer intraoralen und Compliance-unabhängigen Apparatur wünschenswert, die sich ausschließlich im Oberkiefer verankert, um die Retrusion der Unterkieferzähne sowie potenzielle Kiefergelenkprobleme zu vermeiden. Die skelettale Verankerung hat sich in den vergangenen Jahren durchgesetzt, weil sie von der Patientencompliance unabhängig ist [Wehrbein, 1996]. Unter den skelettalen Verankerungssystemen haben jüngst vor allem die orthodontischen Mini-Implantate aufgrund ihrer vielseitigen Einsatzmöglichkeiten, ihrer geringen chirurgischen Invasivität und der relativ geringen Kosten große Aufmerksamkeit gewonnen [Freudenthaler, 2001; Fritz, 2004; Kanomi, 1997; Melsen, 2000; Park, 2001; Wilmes, 2006a]. In den ersten Jahren nach ihrer Einführung wurden sie zunächst nur interradikulär eingesetzt [Kanomi, 1997]. Bei der Mesialisierung erweist sich der Alveolarfortsatz jedoch als ungeeignet für die Insertion eines Mini-Implantats zur Verankerung. Nachteilig sind die höhere Verlustrate im Alveolarfortsatz, die Gefahr der Wurzelschädigung sowie insbesondere die Tatsache, dass interradikuläre Mini-Implantate die Zahnbewegung behindern [Wilmes, 2016]. Zur Mesialisierung im Oberkiefer bietet sich daher der anteriore Gaumen als Insertionsregion an. Vorteilhaft ist hier die gute Knochenqualität ohne Risiko der Zahnverletzung gepaart mit der Insertion in der befestigten Mukosa [Wilmes, 2016]. 

Abbildung 2: Posterior der Gaumenfalten ist die beste Insertionsregion für (Mini-)Implantate zur KFO-Verankerung: T-Zone mit sehr guter Knochenqualität und dünner Mukosa. | Poliklinik für Kieferorthopädie Westdeutsche Kieferklinik, UKD

Um das Risiko einer Implantat-Kippung oder eines Implantatverlusts weiter zu verringern, kann eine Verblockung von zwei Mini-Implantaten erfolgen. Dies ist insbesondere bei asymmetrischen Situationen sinnvoll, um die Mini-Implantate nicht mit axialen Drehmomenten zu belasten. Eine sichere Kopplung vom Mini-Implantat zur kieferorthopädischen Apparatur kann erreicht werden, wenn Abutments oder Verbindungselemente fest auf die Mini-Implantate aufgeschraubt werden [Wilmes, 2008] (Mini-Implantate mit Innengewinde, Abbildung 1). Die (Mini-) Implantate können mit den Frontzähnen gekoppelt werden (T-Bogen, indirekte Verankerung, Abbildung 1b), um ein reaktives Kippen der Frontzähne während der Mesialisierung der Seitenzähne zu verhindern. Biomechanisch günstiger ist jedoch meistens die direkte Kraftapplikation auf die zu mesialisierenden Seitenzähne (Mesialslider, direkte Verankerung, Abbildung 1c). In dreidimensionalen Evaluationen der Therapieergebnisse wurde gezeigt, dass die Frontzahnposition sich auch nach einem Lückenschluss mit einer Molarenbewegung von durchschnittlich 6,3 mm nach mesial nicht nachteilig verändert hat [Becker, 2018]. 

Abbildung 3: Bestandteile des Mesialsliders: a: Beneplate, b und c: Kraftapplikation nach mesial mittels NiTi-Federn, b bis d: Die Kopplung zu den Zähnen erfolgt über kieferorthopädische Bänder oder palatinal angeklebte Tubes (d). | Poliklinik für Kieferorthopädie Westdeutsche Kieferklinik, UKD

Klinische Anwendung des Mesialsliders

Wie erwähnt, ist aufgrund der sehr guten Knochenqualität und der dünnen Mukosa der mediane Gaumen posterior der Gaumenfalten (T-Zone, Abbildung 2) die bevorzugte Insertionsregion [Wilmes, 2016]. Im Rahmen einer Infiltrations-Anästhesie werden paramedian zwei kleine Depots gesetzt. Wenn der Patient Angst vor einer Spritze hat, kann auch ausschließlich eine Oberflächen-Anästhesie erfolgen. Die Mini-Implantate (2 mm x 9 mm oder 2 mm x 7 mm) sind in der Regel selbstbohrend, können also prinzipiell auch ohne eine Vorbohrung (Pilotbohrung) inseriert werden. Da im Gaumen insbesondere bei Erwachsenen eine hohe Knochendichte vorliegt, ist eine partielle Vorbohrung erforderlich, um die Eindrehmomente bei der Implantat-Insertion etwas zu reduzieren [Wilmes, 2011].

 Je nach Alter des Patienten sollte also eine Vorbohrung durchgeführt werden. Als Vorbohrer wird ein Durchmesser circa 0,5 mm bis 0,7 mm kleiner als der Implantat-Durchmesser gewählt. Bezüglich der Vorbohrtiefe reicht die Schwächung der Kompakta mit einer Tiefe von etwa 3 mm [Wilmes, 2006b]. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine Pilotbohrung nicht erforderlich. 

Die Insertion der Mini-Implantate erfolgt im Gaumen mit einem Winkelstück (30 U/min) entweder median oder paramedian (Abbildung 2). Aufgrund der transmukosalen Insertion ist eine Lappenbildung nicht nötig. Der Mesialslider kann aufgrund seiner vorgefertigten Elemente (Beneplate, Abbildung 3a) nun auch ohne Abdrucknahme direkt intraoral angepasst werden, was jedoch mehr Stuhlzeit erfordert. Als Alternative wird ein Scan oder ein Silikonabdruck angefertigt, um den Mesialslider im Labor anzupassen. Die Kraftapplikation nach mesial erfolgt über NiTi-Federn (200g, Abbildungen 3b und 3c). Die Kraft kann durch zusätzliche elastische Ketten erhöht werden, falls die Friktion zu hoch sein sollte (Abbildung 6). Als Alternative zu Zugfedern kann auch eine Druckfeder von distal eingesetzt werden (Fall 2, Abbildung 10). Die Kopplung zu den Zähnen erfolgt über kieferorthopädische Bänder oder palatinal angeklebte Tubes (Abbildung 3d). 

Fallbeispiele1. Fall: fehlende erste Molaren

Bei einer 17-jährigen Patientin waren die oberen 6er als nicht erhaltungswürdig eingestuft worden (tiefe kariöse Läsionen mit apikaler Aufhellung, Abbildung 4). Eine kieferorthopädische Behandlung war bereits einige Jahre zuvor erfolgt. Aufgrund der Anlage der oberen Weisheitszähne wurde ihr der kieferorthopädische Lückenschluss als Alternative zur Versorgung vorgeschlagen. Nach Insertion von zwei medianen Mini-Implantaten wurde ein Mesialslider mit Bändern auf 17 und 27 eingesetzt (Abbildung 5). Man erkennt im weiteren Verlauf der Behandlung eine körperliche Bewegung der 7er nach mesial (Abbildung 6). Aufgrund der interdentalen Fasern folgten die Weisheitszähne spontan. Nach einer Behandlungsdauer von zwölf Monaten wurde der Mesialslider entfernt (Abbildung 7). 

Abbildung 4: 17-jährige Patientin mit nicht erhaltungswürdigen oberen 6ern ( klinisch und OPG ) | Dr. Bahareh Wymar, Köln

Abbildung 5: Zustand nach Insertion von zwei medianen Mini-Implantaten und einem Mesialslider (klinisch, OPG und FRS)Dr. Bahareh Wymar, Köln

Abbildung 6: Verlauf der Mesialisierung nach sechs (a) und nach zwölf (b) Monaten  | Dr. Bahareh Wymar, Köln

Abbildung 7: Nach einer Behandlungsdauer von zwölf Monaten wurde der Mesialslider entfernt (klinisch und OPG). | Dr. Bahareh Wymar, Köln

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