Der besondere Fall mit CME

Ameloblastom füllt ganze Kieferhöhle aus

Eine Patientin stellte sich in der MKG-Chirurgie Mainz vor: Bei einer nicht heilenden Extraktionswunde hatte der Oralchirurg zuvor eine Probe genommen und ein Ameloblastom festgestellt. In der Diagnostik zeigte sich, dass dies bereits bis an den Orbitaboden und die Nase heranreichte.

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Operativer Situs nach Extraktion des Zahns 27 und präparatorischer Umfahrung des Weichgewebes Kämmerer

Die 54-jährige Frau wurde mit einem histologisch gesicherten Ameloblastom des linken posterioren Oberkiefers durch einen niedergelassen Oralchirurgen an die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz überwiesen. 

Anamnestisch war vor ungefähr sieben Monaten der nicht erhaltungswürdige Zahn 27 durch den Hauszahnarzt extrahiert worden, wobei dieser zusätzlich eine zystische Veränderung entfernt hatte. Die Patientin gab an, damals zunächst keine Schmerzen gehabt zu haben. Auch habe es zu diesem Zeitpunkt keine Komplikationen bei der Wundheilung gegeben. Fünf Monate später habe die Patientin dann bemerkt, dass sich im linken Oberkiefer immer wieder Speisereste ansammelten und sich immer wieder Sekret entleerte. 

Besorgt habe sie sich bei ihrem Zahnarzt vorgestellt, der in Regio 27 eine persistierende Mund-Antrum-Verbindung entdeckte. Nach zwei- bis dreiwöchiger Spülung sei sie zur Deckung an einen niedergelassenen Oralchirurgen überwiesen worden, der aus der beschriebenen Region bei unruhigen Wundverhältnissen eine Probe zur histologischen Analyse entnahm und anschließend den plastischen Verschluss unternahm. In der histologischen Analyse stellten sich Anteile eines teils soliden basaloiden, teils plexiformen Ameloblastoms dar. 

Als sich die Patientin an der Universitätsmedizin vorstellte, erfolgte primär die Anfertigung einer Computertomografie (CT) des Kopfes mit Kontrastmittel, in der sich eine vollständige Verschattung der linken Kieferhöhle sowie eine apikale Transluszenz an Zahn 26 darstellte (Abbildung 1). 

Abbildung 1: CT: Erkennbar ist die Ausdehnung des Befunds in der axialen (oben) und in der koronaren Ebene (unten). Zur Nase hin scheint der Tumor bereits verdrängend gewachsen zu sein, wobei die ossären Grenzen respektiert werden. | Kämmerer

Die Allgemein- und Familienanamnese der Patientin war bis auf eine medikamentös eingestellte Hypothyreose unauffällig. Extraoral bestand kein auffälliger Befund, insbesondere keine Druckdolenz oder Nervdefizit über der Kieferhöhle links. In Regio 27 zeigte sich eine Mund-Antrum-Verbindung nach frustranem Deckungsversuch, aus der sich seröse Flüssigkeit entleerte (Abbildung 2). Der Zahn 26 reagierte negativ auf Perkussion und war avital. Nach sorgfältiger Aufklärung erfolgte die Resektion des Befunds in Intubationsnarkose. Folgend auf die Extraktion des Zahnes 26 (Abbildung 3) wurde eine Kastenresektion der linken Maxilla von distal des Zahnes 25 bis in den Tuberbereich bei makroskopischem Einhalten eines Sicherheitsabstands von 0,5 cm durchgeführt. Das narbig anmutende Gewebe in der Kieferhöhle wurde ausgeschält und en bloc mit dem Oberkieferresektat entfernt (Abbildung 4). Der Knochen wurde hier belassen, da er klinisch und radiologisch nicht infiltriert war. 

Abbildung 2: Klinischer Situs bei Vorstellung: Es präsentiert sich eine persistierende Mund-Antrum-Verbindung nach frustranem Deckungsversuch alio loco. | Kämmerer

Der Defekt wurde mit einer lokalen Lappenplastik gedeckt (Abbildung 5), eine vorab angefertigte Verbandsplatte zum Wundschutz eingegliedert. Die abschließende histologische Auswertung (Abbildung 6) bestätigte, dass es sich bei dem kompletten Resektat um das bereits ex domo vor-diagnostizierte, teils plexiforme Ameloblastom handelte. Aufgrund der Größe des Tumors erfolgte ein Staging mittels CT-Thorax und Abdomen, das jedoch keinen Nachweis einer Metastasierung erbrachte. Bei mikroskopisch knappen Sicherheitsabständen nach palatinal sowie an der Nasenscheidewand und zur Orbita hin wurde die Patientin über ein differenzial-therapeutisches Vorgehen mit radikal-chirurgischem Vorgehen versus engmaschige klinische und radiologische Nachkontrollen aufgeklärt. Die Patientin entschied sich nach eingehender Aufklärung für die engmaschigen Nachkontrollen. Eine ossäre Rekonstruktion (Abbildung 7) wird derzeit von der Patientin nicht gewünscht.

Abbildung 3: Operativer Situs nach Extraktion des Zahns 27 unter präparatorischer Umfahrung des Weichgewebes Kämmerer

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