S2k-Leitlinie

Infizierte Osteoradionekrose der Kiefer (IORN)

Zum Krankheitsbild der infizierten Osteoradionekrose (IORN) ist jetzt eine Aktualisierung der S2k-Leitlinie erschienen. Ihre Überarbeitung erfolgte interdisziplinär unter Beteiligung von Zahnmedizinern, Fachärzten für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Strahlentherapeuten im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG).

Abbildung 1: Klinisches Bild einer infizierten Osteoradionekrose (IORN). Freiliegender avitaler Knochen am linken aufsteigenden Unterkieferast sowie Granulationsgewebe mit putrider Sekretion regio 37 bei einer Patientin, die aufgrund eines zervikalen Lymphoms eine adjuvante Bestrahlung erhalten hatte. Klinik für MKG-Chirurgie – plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz

Die aktualisierte Leitlinie richtet sich an alle in die Betreuung von Patienten mit Strahlentherapie im Kopf/Halsbereich eingebundenen Ärzte und Zahnärzte. Sie beschreibt, welche Maßnahmen vor, während und nach einer Strahlentherapie notwendig und sinnvoll sind, um die Ereignisrate der IORN zu senken. Außerdem werden Maßnahmen zur Früherkennung und zur suffizienten Diagnostik und Therapie der Erkrankung genannt.

Im Rahmen des interdisziplinären periradiotherapeutischen Behandlungskonzepts kommt der zahnärztlichen Betreuung von Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich durch den behandelnden Zahnarzt eine zentrale Rolle zu. Dieser Beitrag fasst die wichtigsten Inhalte der Leitlinie für den zahnärztlichen Alltag zusammen.

Unter dem Begriff IORN versteht man ein Krankheitsbild, bei dem es durch die Behandlung mit hochenergetischer Strahlung im Rahmen einer Tumortherapie des Kopf-Hals-Bereichs zur Ausbildung umschriebener Nekrosen des Kieferknochens mit Superinfektion durch ortsständige Keime der Mundhöhle kommt. Typische klinische Merkmale sind enorale Schleimhautulzerationen mit chronisch freiliegendem Kieferknochen [Morrish et al., 1981, Beumer et al., 1979; Marx, 1983]. Die Symptomatik ist durch ein variables und schwer klassifizierbares klinisches Bild gekennzeichnet. Zu den IORN bedingten Komplikationen zählen vor allem Beeinträchtigungen der Kau-, Schluck- und Sprechfunktion.

  • Das klinische Leitsymptom der IORN ist der langfristig (3 bis 6 Monate) inspektorisch und sondenpalpatorisch freiliegende avitale Kieferknochen bei stattgehabter Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich.

Die Angaben zur Prävalenz dieser schwerwiegenden Langzeitkomplikation der (tumortherapeutischen) Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich reichen von 0 bis 23 Prozent [Schuurhuis et al., 2015]. Häufigste Lokalisation ist der Unterkiefer, was vermutlich auf die geringere Gefäßversorgung, die geringere Zahnersatzauflagefläche und die häufigere Integration in das Bestrahlungsvolumen zurückzuführen ist. Zu den patienten- und erkrankungsbedingten Risikofaktoren zählen vor allem das männliche Geschlecht, eine schlechte Mundhygiene sowie Prothesendruckstellen [Reuther et al., 2003; Raguse et al., 2016]. Zu den therapiebedingten Risikofaktoren zählen ausgedehnte Tumorresektionen mit Osteotomie – vor allem im Unterkiefer [Studer et al., 2016] –, periradiotherapeutische dentoalveoläre Eingriffe [Thorn et al., 2000] sowie die Höhe der applizierten Gesamtdosis [Lee et al., 2009].

  • Patienten vor und nach einer Strahlentherapie sollen über das Risiko einer IORN aufgeklärt und zu einer überdurchschnittlichen Mundhygiene angehalten werden.
  • Dentoalveoläre Eingriffe gehen lebenslang mit einem hohen IORN-Risiko einher.

Überblick über die notwendigen Maßnahmen vor Strahlentherapie

entsprechend der Eingruppierung der Patienten in eine der vier Gruppen
Patienteneigene ParameterMaßnahmen vor Strahlentherapie
Zahnlose Patienten ohne enorale Weichteil-Knochen-Wunden und ohne radiologisch nachweisbare pathologische BefundeNach Bildgebung keine weitere Vorbehandlung
Konservierend nicht sanierbarer ZahnstatusIndikation zur Totalsanierung
Konservierend therapierbare Karies und Zahnfleischtaschen <3mm (Sondierung)Zurückhaltende risikoadaptierte Zahnsanierung
Keine aktiven kariösen Läsionen und sehr gute MundhygieneKeine Zahnsanierung notwendig
Tabelle 1; Quelle: Krüger et al. 

Interdisziplinäre Betreuung

Insgesamt kommt der interdisziplinären Betreuung von Patienten mit Radiatio der Kopf-Hals-Region eine sehr wichtige Bedeutung zu. Der Hauszahnarzt soll über die bevorstehende Strahlentherapie des Patienten unterrichtet werden. Der Sanierungsplan vor Beginn der Strahlentherapie soll interdisziplinär vom Strahlentherapeuten, Zahnarzt und gegebenenfalls Mund- Kiefer-Gesichtschirurgen erstellt werden. Der Strahlentherapeut soll Informationen bezüglich Dosis, Zielvolumen sowie Dringlichkeit der Therapieeinleitung und Kurabilität übermitteln.

  • In Absprache mit dem Strahlentherapeuten sollen ausschließlich notwendige zahnärztliche Maßnahmen vor der Strahlentherapie schnellstmöglich durchgeführt werden, um zeitnah mit der Strahlentherapie zu beginnen.

Abbildung 2a: Radiologisches Bild einer IORN. Orthopantomogramm eines Patienten mit ausgeprägter IORN des Unterkiefers nach Bestrahlung aufgrund eines Zungengrundkarzinoms. Es imponieren sklerotische sowie osteolytische Zonen, die den gesamten rechten Unterkiefercorpus durchsetzen. | Klinik für MKG-Chirurgie – plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz

Abbildung 2b: Computertomografie des Patienten. Neben den osteolytischen Zonen kommen in der koronaren und axialen Darstellung kleine Sequester (Pfeil) zur Darstellung. | Klinik für MKG-Chirurgie – plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz

 

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