Fortbildung Kieferorthopädie

Lückenschluss nach KFO-Behandlung

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Konservierender oder prothetischer Lückenschluss 

Das Ziel jeder zahnärztlichen Therapie ist die Herstellung (oder Wiederherstellung) der physiologischen Funktion und die Rekonstruktion einer natürlichen dentalen Ästhetik. Dasselbe gilt für die Versorgung von Lücken nach einer KFO-Behandlung. Ist die KFO-Behandlung abgeschlossen und sind Restlücken zwischen den Frontzähnen verblieben, kann man sich für eine prothetische Versorgung mit laborgefertigten keramischen Restaurationen oder für eine minimal-invasive Therapie mit Kompositmaterialien entscheiden (Abbildungen 2 und 3). Mit beiden Therapiemöglichkeiten lassen sich erfolgreich ästhetische Ergebnisse erzielen. Bei jüngeren Patienten, aufgrund des noch vorhandenen Wachstums und der damit verbundenen nicht stabilen parodontalen und skelettalen Situation, stellen minimalinvasive Kompositrestaurationen die Therapie der Wahl dar. Bei erwachsenen Patienten sind hingegen die dentalen und die parodontalen Befunde für die zu treffende Entscheidung sehr wichtig. Befunde sowohl zur endodontischen Situation der behandelten Zähne als auch zur Anzahl und Ausdehnung vorhandener Restaurationen können die Entscheidung in Richtung einer konservierenden oder einer prothetischen Therapie der Lücken beeinflussen.

Lückenschluss mit Komposit 

Dentale Kompositmaterialien werden aufgrund ihrer verbesserten mechanischen Eigenschaften und ihrer guten Polierbarkeit heutzutage bei einer Vielzahl von zahnärztlichen Maßnahmen eingesetzt. Ästhetische Kompositmaterialien haben ähnliche physikalische und mechanische Eigenschaften wie der natürliche Zahn und besitzen ein Aussehen wie natürliches Dentin und Schmelz. Es wird eine Vielzahl von Farbtönen und unterschiedlichen Opazitäten angeboten, die speziell für die Schichttechnik entwickelt wurden. Diese Weiterentwicklung der Kompositmaterialien ermöglicht es, dem Patienten eine langlebige Versorgung anzubieten. Außerdem ist hiermit eine minimalinvasive Behandlung mit zugleich schnellen Ergebnissen möglich. Kompositrestaurationen können in Einzelbehandlungsterminen ohne zusätzliche Laborbeteiligung durchgeführt werden, was Zeit und die Kosten der Behandlung reduziert. Darüber hinaus haben Kompositrestaurationen den Vorteil, dass sie bei Frakturen leicht zu reparieren sind und im Fall eines Lückenschlusses meist keine Entfernung gesunder Zahnhartsubstanzen notwendig ist. 

Klinische Daten der Leistung von Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich deuten auf einen niedrigen jährlichen Verlust und ein langes Überleben hin [Lempel et al., 2015]. Die Hauptursachen für das Versagen von Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich sind Sekundärkaries und Frakturen [Pallesen et al., 2013]. Hingegen ist Karies keine Hauptursache für das Versagen von Frontzahnrestaurationen. Trotz der allgemeinen Anwendung von Kompositen im Frontzahnbereich gibt es nicht viele klinische Daten, insbesondere nicht hinsichtlich des Langzeiterfolgs. 

Abbildung 4: Ausgangssituation nach Ende der KFO-Behandlung: Schiene als Retainer bis zum Lückenschluss | Olga Polydorou

Abbildung 5: Ausgangssituation OK | Olga Polydorou

Abbildung 6: Ausgangssituation OK | Olga Polydorou

Abbildung 7: Ausgangssituation UK | Olga Polydorou

Als wichtiger Nachteil von Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich wird die geringere Farbstabilität über die Zeit im Vergleich zur Keramik betrachtet. Die Hydrolyse der Silan-Verbundphase gilt als eine der Hauptursachen für den Abbau von Kompositmaterialien während ihres Alterungsprozesses, was zu einer verkürzten Lebensdauer von Restauration und zu einer Anfälligkeit für Farbveränderungen führt. In der Mundhöhle kann eine oberflächliche Desintegration der Restaurationsmaterialien und deren Aufnahme von Farbstoffen zu Verfärbungen führen [Bagheri et al., 2005]. Die Farbänderungen können mit der Art der organischen Matrix in Verbindung gebracht werden. Durch die Interaktion der organischen Matrix mit Wasser kommt es zu einer Wasseraufnahme. Kleine Moleküle wie TEGDMA spielen hierbei eine wichtige Rolle. Der TEGDMA-Gehalt kann die Wasseraufnahme und damit die durch die Absorption der Färbelösung hervorgerufenen Farbänderungen beeinflussen [Vichi et al., 2004]. Ebenso scheint sowohl der Füllstoffgehalt als auch die Füllstoffpartikelgröße zusätzlich die Farbstabilität der Kompositrestaurationen zu beeinflussen. In Studien zu Aufbauten oder direkten Kompositveneers wurde häufiger ästhetisches Versagen beobachtet – hier können Farbveränderungen, Oberflächen- und Randverfärbungen die Wahrnehmung der Restauration durch den Patienten negativ beeinflussen [Rodrigues et al., 2008]. Trotzdem sind diese Farbveränderungen als klinisch akzeptabel zu betrachten und durch Polieren leicht zu beheben.

Eine retrospektive klinische Studie [Lempel et al., 2017] zeigte für den Untersuchungszeitraum bis zu sieben Jahren eine jährliche Verlustrate von 1,43 Prozent für Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich. Die Autoren berichteten von Restaurationsfrakturen und Farbveränderungen der Restaurationen als die häufigsten Ursachen. Andere Faktoren wie Größe und Art der Restauration und Patientengewohnheiten wie Bruxismus und Rauchen führten nicht zu einer Verschlechterung der Restaurationen. Andere Autoren [Frese et al., 2013; van Dijken et al., 2010; Coelho-de-Souza et al., 2015; Milosevic et al., 2016] berichteten ebenfalls, dass Frakturen oder Abplatzungen die häufigste Ursache für das Versagen bei Kompositrestaurationen sind. 

Betrachtet man die Literatur, ist für den Erfolg einer Kompositrestauration nicht das Material der entscheidende Faktor. Kubo et al. untersuchten die Faktoren, die die Lebensdauer von Kompositrestaurationen der Klassen III, IV und V beeinflussen [Kubo et al., 2013]. Sie konnten zeigen, dass der Behandler und der Kavitätentyp einen signifikanten Einfluss auf die Überlebenszeit haben. Obwohl das Kompositmaterial (mit besonderer Farbqualität und guter Polierbarkeit) natürlich zum ästhetischen Erfolg beiträgt, steht dennoch der Behandler an erster Stelle der Erfolgsfaktoren – dessen Einfluss scheint einhergehend mit der Auswahl einer geeigneten Technik wichtiger zu sein als das Kompositmaterial.

Lückenschluss mit Veneers

Als Indikationen für Keramikveneers werden häufig die Verbesserung der Ästhetik (bei vorhandenen Verfärbungen, großen und wenig ästhetischen Restaurationen) durch eine Verbesserung der Oberflächentextur, die Korrektur der Zahnform und der Zahnstellung, der Lückenschluss und der Schutz der Zahnhartsubstanz bei Erosionen und Abrasionen genannt [Edelhoff et al., 2018; Lim, 1995]. Heutzutage ist die Herstellung von Veneers auch in dünnen Schichtdicken von 0,3 – 0,5 mm möglich und ihre Anfertigung kann in einer Sitzung direkt am Patienten (direkte Methode mittels CAD/CAM-Verfahren) oder nach Abdrucknahme und Herstellung in einem zahntechnischen Labor in mehreren Sitzungen (indirekte Methode) stattfinden. Obwohl die Therapie einer Lücke nach einer KFO-Behandlung im Indikationsbereich von Keramikveneers ist, gibt es wenige Fälle, bei denen das erwünschte Ergebnis nicht auch mit direkten Kompositrestaurationen erreicht werden kann. Genau wie bei Kompositrestaurationen hat die Erfahrung des Behandlers mit der Adhäsivtechnik einen wichtigen Einfluss auf den Erfolg von Vollkeramikrestaurationen. Der Vorteil von Keramikveneers gegenüber Kompositrestaurationen bei einer Versorgung eines Lückenschlusses ist die Farbstabilität [Edelhoff et al., 2018]. Auf dem Markt werden verschiedene vorgefertigte Kompositveneers angeboten, die individuell je nach Patient gute Ergebnisse zeigen können und eventuell auch eine Therapieoption für Lücken darstellen. Wie sich diese jedoch im Vergleich zu direkten Kompositrestraurationen verhalten, ist wissenschaftlich noch nicht ausreichend untersucht. 

Direktes Komposit oder indirekte Keramik? 

Das Präparationsdesign, speziell die Ausdehnung der Zahnpräparation im Inzisalbereich, scheint einen Einfluss auf den Erfolg der Restauration zu haben [Beier et al., 2012]. Leider stellen die Keramikveneers keine gute Therapiealternative in den Fällen dar, bei denen die Versorgung mit Kompositmaterialien auch an ihre Indikationsgrenze gerät. Bei starken Parafunktionen und bei sehr breiten Lücken zwischen den Zähnen ist die Versorgung mit Keramikveneers keine Erfolg versprechende Lösung. Betrachtet man die Vor- und Nachteile von direkten Kompositrestaurationen und indirekten Restaurationsmöglichkeiten, ist die substanzschonende Vorgehensweise der direkten Kompositversorgung in Kombination mit der Möglichkeit für eine Korrektur (in Form und Farbe) zu einem späteren Zeitpunkt die geeignetste Methode zur Versorgung von Lücken nach einer KFO-Behandlung. Insbesondere bei jungen Patienten, bei denen durch das Wachstum Änderungen erwartet werden, stellt die Möglichkeit, Restaurationen später korrigieren zu können, einen wichtigen Vorteil der direkten Kompositversorgung dar. Im Fall eines „Chippings“ kann aufgrund der Materialeigenschaften des Komposits eine einfache Reparatur durchgeführt werden, um die Lebensdauer der ursprünglichen Restauration zu verlängern [Mangani et al., 2007]. Darüber hinaus sind für den Erfolg des Lückenschlusses mit Komposit Faktoren wie die „Patientencompliance“ und das „handwerkliche Geschick“ des Behandlers entscheidend.

 

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