Ergonomisches Arbeiten

Richtig Stehen

Nach unseren Beiträgen "Richtig Sitzen" (zm 14/2017, zm 21/2017) beleuchten wir jetzt die Arbeit im Stehen: Was sind die wichtigsten Aspekte für ein gesundes stehendes Arbeiten, die oft auch für das Arbeiten im Sitzen von Bedeutung sind?

Die Bilder zeigen die korrekte Arbeitshaltung bei der Verabreichung einer Anästhesie (links: im Unterkiefer; rechts: im Oberkiefer). de Ruijter

Einleitung

Seit seinen Anfängen war unser Beruf - vom Barbier, über den Bader und Zahnreißer bis weit in das 20. Jahrhundert hinein - durch die Behandlung des sitzenden Patienten im Stehen charakterisiert. Zeigt die Karikatur von Louis-Leopold Boilly (1761-1845) noch eine Extraktion am freisitzenden Patienten, erleichterte 1790 ein hölzerner Winston Fauteuil mit Kopfstütze einen solchen Eingriff erheblich.

Diese Kopfstütze war über knapp anderthalb Jahrhunderte jene Stützhilfe, die es der Zahnärzteschaft ermöglichte, durch gute Lagerung des Patientenkopfs erfolgreich zu arbeiten.

Mit der Einführung einer ergonomischen Arbeitsweise vor etwa 60 Jahren nach dem Prinzip der vierhändigen Behandlung sitzend am liegenden Patienten war ein sukzessiver Übergang vom Arbeiten im Stehen zum Arbeiten im Sitzen zu beobachten. Diese Entwicklung ging mit der Begründung einher, dass die Körperbelastung bei der Behandlung im Sitzen geringer ist.

Ergonomisch arbeiten

Um die Körperbelastung zu variieren, ist es empfehlenswert, die sitzende Behandlung mit der Arbeit im Stehen abzuwechseln. Im Stehen ist man beweglicher, was für die Dynamisierung der Arbeitshaltung von großer Bedeutung ist.

Aber auch umgekehrt ist es günstig, stehendes mit sitzendem Arbeiten abzuwechseln. Dies gilt insbesondere für eine Vielzahl von Behandlungen, für die die Arbeitshaltung im Stehen oft eine bessere Ausgangshaltung darstellt. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass der Patient richtig gelagert ist. Beispiele sind die extra-orale Befundung (mit Palpation), das Abformen, die Verabreichung einer Anästhesie und die Zahnextraktion; manchmal auch die Zahnreinigung.

Oft können diese Behandlungen situationsabhängig auch gut im Sitzen durchgeführt werden. Doch weil der Patient in entsprechenden Phasen aufrecht sitzen muss, erfolgt die Behandlung gezwungenermaßen im Stehen.

Entspanntes Arbeiten

Wie für das Arbeiten im Sitzen ist für das Arbeiten im Stehen eine entspannte Arbeitshaltung unerlässlich.

- Der präzise Umgang mit Instrumenten wie Injektionsspritze, Extraktionszange, Ultraschallhandstück, Abformlöffel oder CAD/CAM-Kamera setzen eine entspannte Arbeitsweise voraus. Dies gilt selbstverständlich umso mehr für einen Behandler, der überwiegend im Stehen auch die sonstigen Therapiebereiche wie die mit rotierenden Instrumenten abdeckt.

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- Je größer die physische Belastung durch eine ungünstige Haltung, umso schwächer ist die für die unterschiedlichen Instrumente erforderliche Kraftanwendung - ihre Koordination und Dosierung könnten erhebliche Einschränkungen erfahren.

- Für ein entspanntes Arbeiten sollte man sich vor Augen führen, dass Patienten eine angespannte Arbeitsweise als weniger angenehm und weniger vertrauensfördernd erleben. Spannungen beim Behandler übertragen sich leicht auf den Patienten.

Die Arbeitshaltung im Stehen

Bei einer ergonomisch vertretbaren stehenden Arbeitshaltung:

- ... stehen die Füße zur gleichmäßigen Verteilung der Belastung hüftweitbreit flach auf dem Boden. Gut stützende, komfortable Schuhe mit flachen Absätzen sind empfehlenswert.

- ... sind die Beine leicht gespreizt und die Knie leicht gebeugt; das heißt, nicht ganz durchgestreckt und schon gar nicht überdehnt. So ergibt sich eine balancierte Körperhaltung, aus der man seine Haltung leicht verändern kann.

- ... sollte Stillstehen über längere Zeit vermieden werden, denn die Aktivität beim Bewegen der Beinmuskeln wirkt gleichzeitig als Muskelpumpe und bewirkt, dass sauerstoffreiches Blut dem Muskel zuströmt und metabolische Abfallprodukte abtransportiert werden. Stillstehen behindert die Pumpenwirkung, führt zu Stauungen, Schwellungen und Krampfadern (Varizen) in den unteren Extremitäten.

- ... sollte der Rücken entspannt aufgerichtet sein und symmetrisch belastet werden. Der Oberkörper steht somit so weit wie möglich symmetrisch aufrecht, die Rückenmuskeln sind so wenig wie möglich angespannt.

- ... ist es zur Vermeidung von Überbelastung und für Erholung der Muskeln wichtig, mit Regelmaß kurze Pausen einzulegen. Denn verschiedene Behandlungen erfordern Zeit und somit statische Muskelarbeit.

- ... sollte man sich, falls man sich doch nach vorne beugen will, dies mit dem gesamten Oberkörper von den Hüftgelenken hinaus tun. Die Wirbel verharren dann in neutraler Position übereinander. Die Wirbelsäule bleibt dadurch optimal belastet und man vermeidet einen krummen "C-Rücken".

- ... ist der Kopf durch eine hohe Drehung in den oberen beiden Halswirbeln (Altlas und Axis) leicht nach vorne gedreht.

- ... sind die Arme möglichst nah am Körper und nicht angehoben - es sei denn, kurzfristig oder als Teil einer Bewegung.

- ... können bei bewegungsreichen Behandlungen die Arme weiter vom Körper abgehalten werden. Allerdings nicht zu weit und/oder zu hoch, weil sich dann hohe Muskelbelastungen ergeben, die wiederum das Ergebnis der jeweiligen Behandlung beeinträchtigen.

Abbildung 1 zeigt eine grundsätzlich korrekte und falsche Arbeitshaltung; Abbildungen 2 bis 4 beispielhaft auch bei der Abformung, der Verabreichung einer Anästhesie und der Extraktion.

Abbildung 1 links: Aufrecht stehende symmetrische Arbeitshaltung mit leicht gebeugten Knien für einen balancierten Stand von hinten.
Abbildung 1 Mitte: Aufrecht stehende symmetrische Arbeitshaltung mit leicht gebeugten Knien für einen balancierten Stand von vorne.
Abbildung 1 rechts: Asymmetrische Körperhaltung mit einem ungünstigen Stand der Beine, weil versäumt wurde, durch Kopfdrehung den Mund des Patienten dem Behandler richtig zuzuwenden. | de Ruijter

Um Hals- und Schulterbeschwerden zu vermeiden, hilft es, sich folgendes zu vergegenwärtigen: Wenn ein Mann mit einem Körpergewicht von 100 kg und einem Kopfgewicht von 7,6 kg sich mit dem Hals um 10° nach vorne beugt, steigt das Kopfgewicht auf bis 23 kg (234 N.) Natürlich nimmt das Gewicht nicht zu, aber den Kopf nach vorne zu beugen und ihn dann still zu halten, statisch zu fixieren, erfordert Kräfte in den Streckmuskeln, die so stark sind, dass sie eine Last von 23 kg halten müssen. Bei einer Beugung von 20° beträgt diese Muskellast 46 kg (Engels et al., 2017).

Abbildung 2: Korrekte Arbeitshaltung bei der Abformung im Unterkiefer. Beachten Sie bitte, dass insbesondere die Platzierung des Arbeitsfeldes in der Symmetrieebene zu einer symmetrischen Haltung führt. Die Mundöffnung ist dafür dem Behandler zugewandt. Der Kopf des Behandlers ist durch eine hohe Halsbeugung leicht nach vorne gerichtet. | de Ruijter

Abbildung 3: Arbeitshaltung bei der Verabreichung einer Anästhesie
links: im Unterkiefer: korrekt; Lichtstrahl parallel zum Sichtstrahl
rechts: im Oberkiefer: korrekt; Lichtstrahl parallel zum Sichtstrahl
Das Arbeitsfeld befindet sich durch die richtige Drehung des Patientenkopfs in der Symmetrieebene des Behandlers. | de Ruijter

Abbildung 4: Arbeitshaltung bei der Extraktion
links: im Unterkiefer: falsch: Der Kopf der Patientin ist zu wenig nach rechts in Richtung Blickrichtung des Behandlers rotiert. Hierdurch wird sein rechter Arm statisch zu weit vom Körper abgehalten.
rechts: im Oberkiefer: Der Mund der Patientin liegt zu tief, ist nicht auf der richtigen Arbeitsflächenhöhe. | de Ruijter

Stehend arbeiten

Um im Stehen ergonomisch korrekt arbeiten zu können,:

- ... muss das Arbeitsfeld in richtiger Höhe eingestellt sein: Für einen günstigen Augen- beziehungsweise Brille-Objekt-Abstand sind die Unterarme im Normalfall 10 bis 15° angehoben. Lediglich bei Behandlungen im Unterkiefer, wie bei Abformungen oder Extraktionen, werden die Unterarme horizontal gehalten.

- ... müssen Patientenmund, Instrumente und sonstige Gegenstände sich bevorzugt im sogenannten kleinen Greifraum (25 cm: Hilger 1988) befinden.

Dieser Rat ergibt sich aus der im Dokument „Anforderungen und Empfehlungen zur Gestaltung, Konstruktion und Auswahl von zahnmedizinischem Gerät“ enthaltenen Forderung, dass dynamische, schlauch- und/oder kabelgebundene Instrumente in einem Bereich von 30 bis 40 cm vom Oberkörper des Behandlers aufgestellt sein müssen (Hokwerda et al. 2007a); für Handinstrumente gilt ein Abstand von 20 bis 25 cm (Hokwerda et al. 2007b). Diese Forderung bezweckt die Vorbeugung sich stets wiederholender und dadurch gesundheitsschädlicher Schulter- und Armbewegungen. Deshalb sind die Vor- und Seitwärtsbewegungen der Arme entsprechend einzuschränken.

- ... ist eine gute Be- und Ausleuchtung des Arbeitsfelds Voraussetzung für ein augenschonendes Arbeiten. Zur Vermeidung von Wurfschatten gilt die Regel “Lichtstrahl parallel zum Sichtstrahl“.

- ... sollte bedacht werden, dass der Kopf des Patienten in drei Richtungen (vor- oder rückwärts, Beugung nach links oder rechts (Lateroflexion) und Drehung nach links oder rechts) gedreht werden kann, anstatt dass man sich selber gesundheitsschädigend verdreht. So ist der Mund des Patienten stets dem Behandler zugewendet beziehungsweise steht so weit wie möglich senkrecht zur Blickrichtung des Behandlers (Rotgans, 2016).

- Bei intraoralen instrumentellen Eingriffen mit Instrumenten zur Zahnreinigung und rotierenden Instrumenten zur restaurativen Behandlung im sog. modifizierten Schreibstifthaltung sollten die Hände mit Ring- und kleinen Finger intra- und/oder extra-oral abgestützt werden.

- ... muss für Füße und Knie, eigentlich für den ganzen Körper, ausreichend viel Platz neben dem rückwärts gelagerten Patienten vorhanden sein; für Rechtshänder an der 8 Uhr-, für Linkshänder an der 4 Uhr-Position.

Die Behandlungseinheit stellt sich hier allerdings oft als Problem dar, da sie in der Regel für die Behandlung im Sitzen am liegenden Patienten gemäß den Regeln der vierhändigen Zahnheilkunde konzipiert ist. Ihr Design schränkt meist den erforderlichen Freiraum ein. Dazu gehören die Form und Abmessungen der Patientenliege, vor allem der Platz, der vom seinem Sockel eingenommen wird, seine Höheneinstellung, die für große Behandler meist zu niedrig ist, und die Einstellmöglichkeiten der OP-Leuchte. Auch Armlehnen können verhindern, dass man nahe am Patienten stehen kann.

Zusammenfassung: Wichtig ist, dass das Arbeitsfeld ...

- so gut wie möglich in der Symmetrieebene des Behandlers platziert wird.

- sich so nah wie möglich am Körper des Behandlers befindet.

- durch Drehungen des Patientenkopfes so platziert wird, dass Behandlungen in einer so entspannt wie möglichen Weise durchgeführt werden können.

Vor allem und noch wichtiger ist es von Bedeutung, auf sich selber aufzupassen und Belastungen durch falsche Arbeitshaltungen frühzeitig erkennen zu lernen.

Wie man eine belastende Arbeitshaltung erkennt

Ausgehend von den Rezeptoren in den Muskeln, Bändern und Gelenken werden über Nervenleitungen jene Informationen an das Gehirn weitergeleitet, die Aufschluss über die von der jeweiligen Haltung verursachte Belastung und die aktuelle Lage des Körpers im Raum geben. Diese Wahrnehmung, die sich aus der Zusammenarbeit insbesondere der Gleichgewichtsorgane und der visuellen Wahrnehmung ergibt, wird als Propriorezeption bezeichnet.

Wenn man gelernt hat diese Eigenempfindung wahrzunehmen, kann sie der Korrektur einer ungünstigen und deshalb belastenden, gesundheitsschädenden Haltung dienlich sein. Diese Anpassung erfolgt immer automatisch, wenn ein Gleichgewichtsverlust droht. Interessant ist, dass gerade im Stehen mit der Wahrnehmung der Propriozeption bei den Füßen begonnen wird, weil hier das Fundament für die Unterstützung des gesamten Körpers liegt und sich hier viele Rezeptoren befinden; beim Sitzen ist dies anders.

Um während der Behandlung eine ergonomisch vertretbare Arbeitshaltung so gut wie möglich beibehalten zu können, ist es wichtig durch das Erfahren der Propriozeption die durch die Haltung verursachten Belastungen erkennen zu lernen. Man lernt dies, indem man sich während der Behandlung mehrmals selbst fragt, ob im Moment eine belastende oder entspannte Haltung vorliegt. Auf dieser Weise kann man ein gutes Eigen- und Haltungsempfinden entwickeln.

Ein Problem ergibt sich hierbei allerdings durch die für den Ablauf des betreffenden Workflows geforderte Konzentration, die „Rückfragen“ zur im Moment aktuell eingenommenen Arbeitshaltung verdrängt. Dieser Aspekt ist nicht ohne Bedeutung. Deshalb wäre es eine Anregung, im Team zu verabreden, wie dieser Lernprozess nachhaltig gestaltet werden kann, etwa dadurch, dass man sich bei einer von einem Teammitglied beobachteten falschen Arbeitshaltung kurz auf den Schulter tippen lässt. Auch wäre es möglich, sich während der Behandlungzu  filmen und das Ergebnis im Team auszuwerten. Es gibt aber auch Übungen, die sich speziell an der zahnärztlichen Tätigkeit orientieren, mit denen das Erfahrenlernen einer belastenden Haltung unterstützt werden kann.

drs. Rolf de Ruijter*
Zahnarzt und Dentalergonomist

Groningen/Niederlande

Prof. drs. Oene Hokwerda
Zahnarzt und Dentalergonomist
Eelde/Niederlande

*University of Groningen
University Medical Center Groningen
Center for Dentistry and Oral Health
Antonius Deusinglaan 1 FB 21
9713 AV Groningen/Niederlande
r.a.g.de.ruijter@umcg.nl

Übersetzung aus dem Niederländischen und überarbeitet von Prof. Dr. drs. drs. Jerome Rotgans, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft „Arbeitswissenschaft und Zahnheilkunde“ (AGAZ) in der DGZMK

agaz-vorsitzender@dgzmk.de

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