Zahnärztliches Arbeiten in Pflegeeinrichtungen – Teil 2

Patientenbehandlung im Rahmen eines Kooperationsvertrags

In Deutschland hat sich über die Jahre ein weites Spektrum an Konzepten der zugehenden zahnärztlichen Betreuung für Pflegebedürftige entwickelt – von der Arbeit mit reduzierter instrumenteller Ausstattung bis hin zum Einsatz mobiler Zahnarztpraxen. Dieser Beitrag stellt anhand konkreter Behandlungsmaßnahmen ein Konzept vor, das unter Berücksichtigung der heute zur Verfügung stehenden Ressourcen und Möglichkeiten flächendeckend durch die Zahnärzteschaft umsetzbar ist.

Elmar Ludwig

Pflegebedürftige gehören aufgrund ihrer meist umfangreichen Einschränkungen zu den besonders vulnerablen Patientengruppen. Deren zahnmedizinische Betreuung stellt die Behandler deshalb vor besondere Herausforderungen. So sind bestimmte, aus zahnmedizinischer Sicht eigentlich sinnvolle oder sogar indizierte Behandlungsoptionen bei Pflegebedürftigen mitunter nicht durchführbar und nicht selten müssen Behandler individuell auf die spezifische Situation des Patienten abgestimmte Kompromisslösungen entwickeln.

Kooperationsverträge zielen auf eine „zeitnahe, den Lebensumständen des Pflegebedürftigen Rechnung tragende Behandlung beziehungsweise Hinwirken auf eine solche Behandlung“ durch den Kooperationszahnarzt ab (Paragraf 1 Muster-Kooperationsvertrag – siehe Teil 1 dieses Beitrags „Kooperationsverträge – ein Erfolgsmodell!“ in der zm 17/2019, auf den S. 84–92). Nach Möglichkeit sollten Behandlungsmaßnahmen zur „Vermeidung von zahnmedizinisch bedingten Krankentransporten und Krankenhausaufenthalten“ vor Ort in der Einrichtung durchgeführt werden.

Die praktische Umsetzung der Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der Kooperationsvertragstätigkeit wie auch der zahnärztlichen Betreuung pflegebedürftiger Menschen insgesamt hängt von vielen Faktoren ab. So können außerhalb der Praxis selbst mit großem apparativem Aufwand einige typische zahnärztliche Therapiemaßnahmen aufgrund der eingeschränkten Kooperationsfähigkeit mitunter nicht sinnvoll erfolgen. Sogar in der Praxis zwingen uns die Multimorbidität und die reduzierte Belastbarkeit einiger Patienten, mehr Kompromisse als sonst bei der Therapie einzugehen.

Wie belastbar ist der Patient?

Zur Orientierung in Bezug auf Art und Umfang der Behandlung hat sich die „zahnmedizinische funktionelle Kapazität“ bewährt [Nitschke, 1996]. Aus den Kriterien Therapiefähigkeit, Mundhygienefähigkeit und Eigenverantwortlichkeit ergibt sich für jeden Patienten eine sogenannte Belastbarkeitsstufe (Abbildung 1). Diese kann unter anderem hilfreich sein, im Gespräch mit Patienten, gesetzlichen Vertretern oder Angehörigen, die Therapieoptionen abzuwägen. Die Klärung der zahnärztlichen Betreuung (Versorgungsdiagnose) sowie die Fragen zur Durchführung der täglichen Mundhygiene (Nachsorgekompetenz) werden hier ebenfalls einbezogen. Abgeleitet von den Belastbarkeitsstufen ist beispielsweise die „Entscheidungshilfe mobile Prothetik“ ein nützliches Praxistool, das die Praxis Bleiel aus Rheinbreitenbach entwickelt hat [Bleiel, 2012] (Abbildung 2).

Ein motiviertes und wohlwollendes Umfeld (Betreuer, Angehörige, Pflegekräfte) sowie das Wissen um die komplexen Aspekte der Polymedikation, der rechtlichen Fragen, des Zugangs und Umgangs in der Behandlung von Menschen mit Demenz, der Lagerung mobilitätseingeschränkter Menschen, der Aspirationsgefahr und ergonomischer Arbeitsmethoden helfen, die Herausforderungen besser zu meistern. Trotzdem ist die Behandlung gebrechlicher Menschen mit größeren Risiken verbunden. Im ersten Teil dieses Beitrags wurde bereits ausführlich darauf hingewiesen. Vor allem komplexe beziehungsweise invasive Behandlungen außerhalb der Praxis, also unter kompromittierten Umgebungsbedingungen, müssen bei diesen Hochrisikopatienten kritisch abgewogen werden (Hygienemanagement, Notfallmanagement). 

Abbildung 1: Zahnmedizinische funktionelle Kapazität und Belastbarkeitsstufen – hilfreich für die Orientierung bezüglich Art und Umfang der Behandlung  |

Der Wunsch des Patienten steht im Mittelpunkt!

Bei allen Bemühungen stehen der betroffene Patient und sein Wunsch im Mittelpunkt. Es kommt immer wieder vor, dass Pflegekräfte, gesetzliche Vertreter oder Angehörige Probleme ansprechen und Wünsche äußern – das ist auch gut so. Aber egal, ob uns bei den Kontroll-Untersuchungen ein Behandlungsbedarf auffällt oder ob wir gerufen werden, weil anderen etwas aufgefallen ist – zunächst machen wir uns selbst ein Bild vor Ort, um – soweit möglich – den Wunsch des Patienten zu erfragen oder auch zu erspüren. Danach stimmen wir uns mit dem Umfeld weiter ab und versuchen, gemeinsam einen Lösungsweg zu finden. Das ist nicht immer einfach und erfordert mitunter Fingerspitzengefühl. Kritisch wird es, wenn der Wunsch des gesetzlichen Vertreters (Betreuer oder Bevollmächtigter) in deutlichem Widerspruch zu unserem Eindruck vom Wunsch des Patienten steht. Hier gilt es einen ruhigen Kopf zu bewahren, den eigenen Eindruck gegebenenfalls durch mehrmalige Besuche zu verifizieren, das pflegerische Umfeld einzubeziehen und immer wieder das Gespräch zu suchen. Die Konfrontation mit Anrufung des Amtsgerichts kann notwendig sein, ist aber im Praxisalltag die absolute Ausnahme.
Das gilt übrigens auch für die Pflegesituation. Natürlich wünschen wir uns, dass die Bewohner mit entsprechendem Bedarf bei der Zahn- und Mundpflege unterstützt werden. Stellen wir hier Defizite fest, sollten wir immer die Ressourcen der Pflege im Blick haben und gemeinsam mit der Pflege nach Wegen suchen, wie es besser gehen kann. Der erhobene Zeigefinger oder gar die Anrufung der Heimaufsicht beziehungsweise des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) kann in extremen Ausnahmefällen notwendig sein. In jedem Fall sollte zunächst aber mit Geduld und guter individueller Anleitung, gegebenenfalls auch über ein Gespräch mit der Pflegedienstleitung auf Augenhöhe, jeder Versuch unternommen werden, Defizite und Konflikte friedlich zu lösen. Gute Mundpflege ist möglich, aber wir müssen auch bereit und in der Lage sein zu zeigen, wie es geht!

Abbildung 2: Die „Entscheidungshilfe mobile Prothetik“ aus der Praxis Bleiel in Rheinbreitenbach ist ein gelungenes Beispiel für die Umsetzung der Idee der Belastbarkeitsstufen nach der zahnmedizinischen funktionellen Kapazität bei der Behandlung gebrechlicher Menschen. „Fit“ stellt dabei die Belastungsstufen 1 und 2, „Gebrechlich“ Stufe 3 und „Immobil“ Stufe 4 dar. | Bleiel, Ludwig, Spatzier, Stillhart, Nitschke: Der mobile Einsatz – vier unterschiedliche Praxiskonzepte. Zeitschrift für Seniorenzahnmedizin 6(1):23–65 (2018).

Die Versorgungskonzepte sind sehr heterogen

Im Hinblick auf die Konzepte der zugehenden zahnärztlichen Versorgung gibt es Zahnärzte, die insgesamt sehr zurückhaltend und nur mit reduzierter instrumenteller Ausstattung agieren (zum Beispiel Exkavator und Cavit bei notwendigen Füllungen). Andere wiederum sind mit mobiler Behandlungseinheit, in einem Behandlungsraum vor Ort oder sogar mit einem Behandlungsmobil aktiv. Die umfassenden und komplexen Konzepte stellen aus heutiger Sicht die „Speerspitze der Versorgungsmöglichkeit“ dar und sind in der Regel fundiert durch eigene jahrelange, manchmal jahrzehntelange Erfahrung. Allerdings wirft die zunehmende Komplexität auch immer wieder neue Fragen auf.

Im Folgenden wird anhand konkreter Behandlungsmaßnahmen ein Konzept vorgestellt, das unter Berücksichtigung der heute zur Verfügung stehenden Ressourcen und Möglichkeiten flächendeckend durch die Zahnärzteschaft umsetzbar ist. Bei günstiger Entwicklung sind darüber hinausgehende Schritte denkbar. Zunächst sollte es aber darum gehen, die individuellen Bedarfe und Belastbarkeitsgrenzen der betroffenen Patienten besser zu verstehen. In vielen Zahnarztpraxen ist der gebrechliche Patient bis heute die Ausnahme.

Ziel muss die Stärkung der Nachsorgekompetenz sein

Unser zahnmedizinisches Handeln muss die Nachhaltigkeit im Blick haben. Wenn im vierten Lebensabschnitt die Gebrechlichkeit den Alltag herausfordert und Unterstützung notwendig wird, ist es wichtig, das Umfeld auf die Bedeutung der Mundgesundheit einzuschwören. Nur so wächst die Bereitschaft aufseiten der Pflegekräfte und pflegenden Angehörigen, die Kompetenz zur Nachsorge zu entwickeln. Häufig wird angeführt, es wäre zu wenig Zeit. Aber selbst wenn es die Zeit gibt, fehlt es an der Kompetenz. Deshalb war und ist es richtig, dass über den Mundgesundheitsstatus, den individuellen Mundgesundheitsplan und die Mundgesundheitsaufklärung die Nachsorgekompetenz gefördert wird. Diese Aufgaben können nur wir Zahnärzte erfüllen – egal ob in der Pflegeeinrichtung, bei den Menschen zu Hause oder in der Praxis! Wenn uns dies gut gelingt, wird mittel- und langfristig auch der Bedarf an belastenden invasiven Behandlungsmaßnahmen abnehmen.

Um die Nachsorgekompetenz noch besser fördern zu können hat die Landeszahnärztekammer (LZK) Baden-Württemberg einen zahnärztlichen Aufnahmebogen entwickelt. Ist dieser Bogen in die Aufnahmemappe der Pflegeeinrichtung integriert, werden von Anfang an auf einer Seite alle relevanten Informationen unter anderem zum Hauszahnarzt, zu gewohnten Pflegemitteln oder zum Bonusheft eingeholt. Sollen wir als Kooperationszahnarzt die Betreuung übernehmen, kann ein Gespräch mit dem bisherigen Hauszahnarzt weitere wichtige Informationen zutage fördern und es können gegebenenfalls vorhandene Röntgenaufnahmen übermittelt werden. Auch wenn in der Vergangenheit immer wieder bei Aufnahme eines Bewohners in eine Pflegeeinrichtung keine entsprechenden Informationen mehr verfügbar waren, so macht es doch Sinn, diese Informationen abzufragen, nicht zuletzt weil die Mundgesundheit immer mehr ins Bewusstsein der Bevölkerung rückt (Abbildung 3).

Ein zweites Formular, der ebenfalls von der LZK Baden-Württemberg entwickelte zahnärztliche Überleitungsbogen, kommt zum Einsatz, wenn ein konkreter Behandlungsbedarf auffällt. Sei es, dass das Zahnfleisch gerötet oder eine Schwellung aufgetreten ist, Zähne abgebrochen sind, Prothesen nicht mehr getragen werden, Prothesen nicht mehr halten oder Prothesen gebrochen sind. Viele Pflegeeinrichtungen haben zwar Überleitungsbögen, diese sind aber in der Regel für die Aufnahme in ein Krankenhaus konzipiert und deshalb sehr umfangreich. Werden diese Bögen in die Praxis gefaxt, bedeutet das viel unnötige Information auf vielen Seiten Papier. Wir aber wollen alle für uns wichtigen Informationen möglichst auf einer Seite in die Praxis gefaxt bekommen. Über einen kurzen Rückruf machen wir uns ein Bild von der Dringlichkeit und stimmen den Besuchstermin ab (Abbildung 4).

Abbildung 3: Zahnärztlicher Aufnahmebogen – bei Neuaufnahme eines Bewohners werden alle zahnmedizinisch relevanten Informationen auf einer Seite erfasst. | Quelle beide Formulare: Landeszahnärztekammer Baden- Württemberg

Abbildung 4: Zahnärztlicher Überleitungsbogen – bei Behandlungsbedarf eines Bewohners werden alle zahnmedizinisch relevanten Informationen auf einer Seite erfasst. | Quelle beide Formulare: Landeszahnärztekammer Baden- Württemberg

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