Aktualisierung der S2k-Leitlinie

Operative Entfernung von Weisheitszähnen

Die zweite Aktualisierung der S2k-Leitlinie „Operative Entfernung von Weisheitszähnen“ wurde im August 2019 abgeschlossen. Sie war ursprünglich eine der drei Pilotleitlinien der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und wurde nun unter der Koordination durch die Deutsche Gesellschaft für Zahn,- Mund und Kieferheilkunde (DGZMK) und federführender Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) turnusgemäß überarbeitet.

Abbildung 1: Operativer Situs nach Darstellung eines Weisheitszahnes mit umgebender perikoronarer Zyste M. Kunkel

Die Aktualisierung der Leitlinie war zuvor durch die Taskforce Qualität, bestehend aus Vertretern von DGZMK, KZBV und BZÄK, in die Liste der priorisierten Themen aufgenommen worden. Einbezogen wurden Erkenntnisse aus der Literatur von 2012 bis Juni 2017, die Ergebnisse einer interdisziplinären Konsensuskonferenz der beteiligten Fachgesellschaften (siehe Kasten Seite 82) in Bochum am 13. Dezember 2017 und ergänzende Beiträge im Rahmen eines Delphi-Verfahrens von Februar 2018 bis April 2019. Konkret aktualisiert die Leitlinie den Stand der Empfehlungen insbesondere zu folgenden Aspekten:

  • Indikationen zur Entfernung und zum Belassen von Weisheitszähnen
  • Stellenwert der DVT Diagnostik
  • Bedeutung der perioperativen antibiotischen Prophylaxe
  • Bedeutung der Piezochirurgie
  • Bedeutung der Koronektomie
  • Zeitwahl bei der Zahnentfernung

Die Entscheidungsgrundlagen der Empfehlungen werden erneut – wie in der Vorgängerversion – in Form von Hintergrundtexten erläutert, die in der Langversion der Leitlinie enthalten sind. Diese Texte werden hier zur Information wiedergegeben.

Abbildung 2a: Verlauf des N. alveoaris inferior im Wurzelbereich (sagittale Rekonstruktion) | Kunkel

Abbildung 2b: Die frontale Rekonstruktion zeigt den sehr ungewöhnlichen intraradikulären Verlauf des N. alveolaris inferior | Kunkel 

Indikationen zur Extraktion und zum Belassen

Auch in der zweiten Aktualisierung blieben die Kernaussagen der Leitlinie, insbesondere im Hinblick auf die (zahn)medizinischen Indikationen, möglichen Indikationen und Kontraindikationen unter Würdigung der wissenschaftlichen Literatur des Zeitraums bis Juni 2017 im Wesentlichen unverändert.

Im strukturierten Konsens der Expertengruppe wurden aber folgende Änderungen vorgenommen:
a) Die „Pulpaexposition durch Karies“ wurde aus der Gruppe der „Indikationen zur Weisheitszahnentfernung“ entfernt und den „Möglichen Indikationen zur Weisheitszahnentfernung“ zugeordnet. Damit wurde der Option der Zahnerhaltung mittels endodontischer Behandlung als Alternative entsprochen.
b) Neu aufgenommen wurde die „behandlungsbedürftige Halitosis“ unter den möglichen Indikationen, sofern andere, zahnerhaltende Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren.
c) Bei den Indikationen zum Belassen von Weisheitszähnen wurde – analog zu den Indikationen zur Entfernung – zwischen Indikationen und möglichen Indikationenunterschieden (siehe Kasten Seite 80).

Hintergrund: Indikationen
Bei der Indikation zur Therapie wurde traditionell zwischen klinisch beziehungsweise radiologisch symptomlosen und symptomatischen Zähnen unterschieden. Während die Entfernung klinisch oder radiologisch symptomatischer Zähne in der Literatur weitgehend einheitlich befürwortet wird, konnte eine generelle Empfehlung zur Entfernung klinisch symptomloser Weisheitszähne nicht wissenschaftlich belegt werden.

Diese strikte Einteilung nach klinischer Symptomatik kann aber nach neueren Untersuchungen nicht ohne Weiteres aufrechterhalten werden. Unabhängig von einer klinisch erkennbaren Perikoronitis und radiologisch nachweisbaren perikoronaren Aufhellungen zeigen Weisheitszähne zu einem relevanten Anteil (20 bis 60 Prozent) pathologische Veränderungen [Baycul et al., 2005; Blakey et al., 2002; Simsek-Kaya et al., 2011; Yildirim et al., 2008], die sich auch auf die parodontale Situation der angrenzenden Molaren und darüber hinaus auswirken können [Blakey et al., 2010]. Daneben ist auch an benachbarten 12-Jahr-Molaren mit einer hohen Rate (bis rund 50 Prozent) an distaler Karies als Folge einer engen Lagebeziehung zum Weisheitszahn zu rechnen [McArdle et al., 2016; Kang et al., 2016]. Insofern erscheint eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen prophylaktischer und therapeutischer Weisheitszahnentfernung nicht mehr gerechtfertigt.

Longitudinale Untersuchungen zeigen, dass sich rund 30 Prozent der um das 18. Lebensjahr zur Entfernung vorgesehenen Weisheitszähne im weiteren Verlauf bis zum 30. Lebensjahr regulär in die Zahnreihe einstellen [Kruger et al., 2001]. Andererseits zeigen sich mit zunehmendem Alter zwei gegenläufige Entwicklungen im Hinblick auf die Komplikationen. Während die Häufigkeit von inflammatorischen Komplikationen in der Altersgruppe zwischen 18 und 35 Jahren ein Maximum hat und danach mit zunehmendem Lebensalter abnimmt [Fernandes et al., 2009], ergeben sich gleichzeitig mit zunehmendem Alter vermehrt Komplikationen bei der operativen Entfernung [Chuang et al., 2007; Baensch et al., 2017].

Ein Nutzen der Weisheitszahnentfernung zur Vermeidung eines tertiären Engstandes der Unterkieferfrontzähne nach Abschluss der kieferorthopädischen Therapie wird seit Langem kontrovers diskutiert [Linquist & Thilander, 1982; Ades et al., 1990] und ist nicht abschließend geklärt. In einer prospektiven, randomisierten Studie war ein signifikanter Einfluss auf einen tertiären Engstand nicht dargestellt worden, allerdings ergaben sich beim Belassen der Weisheitszähne deutlich stärkere Verkürzungen der vorderen Zahnbogenlänge [Harradine et al., 1998]. Da bei dieser Studie allerdings bei über 50 Prozent der Patienten eine Entfernung von Prämolaren vorangegangen war, sind die Ergebnisse auf Patienten mit einer vollständigen Dentition nicht übertragbar.
Auf die Prognose des Durchbruchs von Weisheitszähnen nehmen vor allem das retromolare Platzangebot und die Prämolarenextraktion Einfluss [Artun et al., 2005; Kim et al., 2003].

Longitudinale Daten aus der „Veterans Affair Normative Aging Study“ zeigen über einen Verlauf von bis zu 25 Jahren einen relevanten, ungünstigen Einfluss retinierter Weisheitszähne auf die Prognose benachbarter Molaren und im Besonderen einen ungünstigen Einfluss auf die parodontale Situation distal [Nunn et al., 2013]. Der aktuelle Cochrane Review (CD003879: Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth) verweist in Anbetracht unzureichender „Evidenz“ nach den Kriterien der Cochrane-Methodik auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten unter Berücksichtigung klinischer Erfahrungen.

Zahnresorptionen:
Die Bewertung von Resorptionen an der distalen Radix zweiter Molaren ist durch die Überlagerung mit retinierten Zähnen in der konventionellen Panoramaschichtaufnahme ausgesprochen unsicher. Mit der Ausweitung der DVT-Bildgebung ist zu erwarten, dass Resorptionen an 12-Jahr-Molaren zukünftig häufiger erkannt und in die Entscheidung über eine Weisheitszahnentfernung einbezogen werden müssen. Epidemiologische Daten zur Häufigkeit stehen zwar noch aus, Patientenserien mit einer Prävalenz um 20 Prozent bei horizontal und mesioangulär inklinierten dritten Molaren lassen aber erwarten, dass der Problematik externer Resorptionen zukünftig ein relevanter Stellenwert in der Therapieentscheidung zukommen wird [Oenning et al., 2014; Oenning et al., 2014; Wang et al., 2017]. Bei Resorption an der distalen Wurzel des 12-Jahr-Molaren wäre beispielsweise eine Entfernung oder gegebenenfalls kieferorthopädische Einstellung des ursächlichen Weisheitszahns möglich.

Abbildung 3: Zahnresorption | Kunkel

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