Fortbildung Restaurative Zahnerhaltung

Glasfaserverstärkte Restaurationen

Glasfaserverstärkte Kompositrestaurationen weisen materialspezifische Limitationen auf. Dennoch bieten sie einige Vorteile, die ihren Einsatz in bestimmten Situationen rechtfertigen. Der Beitrag stellt beispielhaft zwei Techniken vor, mit deren Hilfe sich Einzelzahnlücken schließen und selbst extrem tief zerstörte Frontzähne direkt restaurativ versorgen lassen.

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Frese

Komposite werden zuweilen in Kombination mit kurzen, mit langen oder mit quer verwebten Glasfasern verwendet, um die mechanischen Eigenschaften zu verbessern. Fasermaterialien in Form von unidirektionalen Strängen kommen zur Stabilisierung von Kompositbrücken [Aktas et al., 2019; Frese et al., 2014; Unlu und Belli, 2006; Wolff et al., 2011; Wolff et al., 2018], als faserverstärkte Wurzelstifte [Scribante et al., 2018], für parodontale Verblockungen sowie als kieferorthopädische Retainer [Kumbuloglu et al., 2011a; Kumbuloglu et al., 2011b] zum Einsatz. Quer verwebte Fasermaterialien und neuartige Bulk-Fill-Komposite mit kurzen Fasern werden unter anderem zur internen Verfestigung von tief zerstörten Zähnen angeboten [Garoushi et al., 2018]. Alle Fasermaterialien bedürfen einer zuverlässigen Überschichtung mit Restaurationskomposit.

Voraussetzung für einen dauerhaften Verbund der Fasern mit dem Kompositmaterial ist eine ausreichende Dimensionierung der Restaurationen, um dem mechanischen Stress in der Mundhöhle standzuhalten [Perea-Lowery und Vallittu, 2018]. Im Rahmen eigener klinischer Studien zu faserverstärkten Kompositbrücken zeigten sich lediglich mittlere Überlebensraten, so dass hier momentan am ehesten der semipermanente Einsatz als sinnvoll erscheint. Unerwünschte Ereignisse kommen beispielsweise in Form von Abplatzungen des Verblendkomposits vom Glasfasergerüst (Chippingfrakturen), von Frakturen im Verbindungsbereich zum Nachbarzahn (Konnektorfläche) sowie von komplettem Verlust der faserverstärkten Kompositbrücken zum Tragen [Frese et al., 2014; Wolff et al., 2011; Wolff et al., 2018]. Die unterschiedliche Natur der beiden Werkstoffe führt offensichtlich zu einer unbefriedigenden Langzeitstabilität des Verbunds zwischen Faser und organischer Matrix – dies ist nach wie vor die wichtigste Schwachstelle. Solange keine relevanten werkstoffkundlichen Verbesserungen in Sicht sind, kann man durch Optimierungen der Gestaltung – einschließlich breiter Adhäsivflächen und größtmöglichem Restaurationsvolumen – die Stabilität erhöhen.

Aufgrund der Problematik stark heterogener Strukturelemente werden mittlerweile in der Literatur auch metall-, keramik- und glasfaserfreie Zahnanhänger aus Komposit zum minimalinvasiven Schließen von Einzelzahnlücken beschrieben, die in Einzelfallbeobachtungen gute Ergebnisse zeigen [Staehle, 2018].

Als etablierte Option im Frontzahnbereich lassen sich ein- oder zweiflügelige metallkeramische Adhäsivbrücken wie auch keramische Adhäsivbrücken aus Zirkonoxid erfolgreich einsetzen [Kern et al., 2017; Wei et al., 2016]. Ohne die Position im Kieferbogen zu berücksichtigen, sind die ermittelten Überlebensraten von Adhäsivbrücken mit denen konventioneller Brücken und implantatgetragener Einzelkronen über einen mittleren Zeitraum von fünf Jahren vergleichbar [Alraheam et al., 2019] und nach zehn Jahren mit 82,9 Prozent nur geringfügig geringer [Thoma et al., 2017]. Seit 2016 werden in Deutschland ein- und zweiflügelige Adhäsivbrücken zum Ersatz eines Schneidezahns auch über das 20. Lebensjahr hinaus als Regelleistung durch die gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst beziehungsweise können in der vollkeramischen Variante als gleichartige Versorgung beantragt werden. Eine Übersicht zum Vergleich der Therapieoptionen ist in Tabelle 1 aufgeführt.

Folglich sind die Indikationsbereiche für glasfaserverstärkte Kompositrestaurationen derzeit limitiert. Gleichwohl können sie in speziellen Fällen, beispielsweise bei Kindern und Jugendlichen, bei allgemeinmedizinisch beeinträchtigten Patienten oder bei Patienten mit bestimmten Lückensituationen eine wertvolle Option zur Erweiterung des Therapiespektrums sein. Anhand von klinischen Fallbeispielen werden zwei mögliche Restaurationskonzepte mit faserverstärkten Kompositmaterialien vorgestellt.

Patientenfall 1: Faserverstärkte Kompositbrücke

Abb. 1a–1f: Ausgangszustand und Vorbereitung der Pontics aus Komposit für die einflügeligen faserverstärkten Kompositbrücken 11–012 und 21–022. Detaillierte Erläuterungen der Abbildungen befinden sich im Text. | Frese

Faserverstärkte Kompositbrücken

Anamnese und Befunde
Ein 34-jähriger Lehrer stellte sich bei Nichtanlage der seitlichen Schneidezähne im Oberkiefer mit persistierenden Milchzähnen 52 und 62, die zur besseren Retention mittels Komposit mit den Zähnen 11 und 21 verblockt waren, in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg vor (Abbildung 1a). Die Zähne 11 und 21 waren nach einem unkomplizierten Frontzahntrauma im Jugendalter mit Kompositrestaurationen versorgt worden. Bei der Erhebung der allgemeinen Anamnese gab der Patient keine Allgemeinerkrankungen an, er rauchte nicht und nahm keine Medikamente ein. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung hatte er keine Schmerzen und keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Verblockung zwischen den Zähnen 11 und 52 war gebrochen und es bestand Lockerungsgrad II an Zahn 52 (Abbildung 1b, siehe Pfeil). Die Wurzeln der persistierenden Milchzähne 52 und 62 stellten sich bei röntgenologischer Abklärung als resorbiert dar. Der Röntgenbefund der Zähne 11 und 21 zeigte eine unauffällige periapikale Region sowie koronale Opazitäten im Sinne von Kompositrestaurationen. (Abbildung 1c). Die mesio-distale Breite der persistierenden Milchzähne 52 und 62 betrug circa 4 mm.

Hinsichtlich der Möglichkeiten zum Lückenschluss in Regio 012 und 022 wurde der Patient umfassend beraten (Tabelle 1). Nach einer Entfernung der persistierenden Milchzähne wären die Lücken mit circa 4 mm Breite relativ schmal, daher wurde zunächst eine minimalinvasive Vorgehensweise favorisiert. Der Patient wurde darauf hingewiesen, dass zurzeit ausschließlich mittelfristige Studien hinsichtlich der Haltbarkeit von faserverstärkten Kompositbrücken vorliegen und daher keine Langzeitprognose gegeben werden kann. Dennoch entschied sich der Patient zunächst für zwei einflügelige faserverstärkte Kompositbrücken. Auch die Tatsache, dass eine Rückkehr zum Ausgangszustand jederzeit möglich ist und alle weiteren zahnärztlichen Therapien (zum Beispiel metall-keramische/keramische Adhäsivbrücken, Durchmesser-reduzierte Implantate) offen bleiben, trug zu dieser Entscheidung bei [Frese und Staehle, 2018].

Behandlungsplanung und Vorbereitung
Die wichtigsten für die faserverstärkten Kompositbrücken verwendeten Materialien sind in Tabelle 2 aufgeführt. Es wurden Situationsmodelle hergestellt und die zu ersetzenden Milchzähne wurden auf dem Modell radiert (Abbildung 1d). Anschließend wurden zwei Pontics aus Komposit hergestellt (Abbildung 1e). Zur Aufnahme des faserverstärkten Kompositstrangs wurden in die palatinale Fläche der Pontics mit einem birnenförmigen Diamanten Rillen präpariert (Abbildung 1f) und die gesamte Palatinalfläche wurde mit Aluminiumoxidpulver (27 µm Korngröße) abgestrahlt. Da es die Okklusion erlaubte, mussten die Pfeilerzähne 11 und 21 palatinal nicht präpariert werden.

Herstellung der einflügeligen faserverstärkten Kompositbrücken
Nach Infiltrationsanästhesie wurden die Verblockungen der persistierenden Milchzähne gelöst und die Milchzähne vorsichtig entfernt (Abbildung 2a). Bei stehender Blutung konnte Kofferdam zur absoluten Trockenlegung gelegt werden. Die vorbereiteten Pontics wurden gereinigt und das Adhäsivsystem wurde appliziert und lichtgehärtet (Abbildung 2b). Die für das Einkleben vorbereiteten Pontics lagerten bis zu ihrer Verwendung in einem Lichtschutzgefäß. An den Zähnen 11 und 21 wurden die Reste der Verblockung entfernt. Die Zahnoberflächen wurden mit Phosphorsäure angeätzt, abgespült, getrocknet. Anschließend wurden Primer und Adhäsiv aufgetragen. Nach Lichtpolymerisation wurden die vorbereiteten Pontics positioniert und mithilfe einer kleinen Menge Flowkomposit im Interdentalraum (Abbildung 2c) in ihrer Endlage fixiert (Abbildung 2d). Zu beachten war, dass das Pontic im Hinblick auf die Ästhetik und die Reinigungsfähigkeit während der Polymerisation unter Druck in Kontakt zum Kieferkamm kam – eine Wiederholung der Prozedur zur Korrektur der Position wäre jederzeit möglich gewesen.

Tabelle 1 | Vergleichende Übersicht zu Möglichkeiten des Lückenschlusses im Frontzahnbereich durch faserverstärkte Kompositbrücken, metall-keramische/
keramische Adhäsivbrücken und Zahnanhänger aus Komposit | Quelle: Frese

An den positionierten Pontics wurde nun die Länge des benötigten Faserstrangs mit einer Parodontalsonde ausgemessen (Abbildung 2e). Um beim Abtrennen des Fasermaterials ein Auffasern zu vermeiden, sollte es in seiner Schutzverpackung verbleiben. Zum Befestigen der faserverstärkten Kompositstränge wurde mit einer Sonde eine weitere kleine Menge Flowkomposit auf die palatinale Fläche der Pfeilerzähne und der Pontics aufgetragen. Der zurechtgeschnittene faserverstärkte Kompositstrang wurde darin eingebettet und mit einem Modellierinstrument vorsichtig Schritt für Schritt angedrückt (Abbildung 2f). Hierbei erfolgte die initiale Fixierung des faserverstärkten Kompositstrangs durch kurzes Lichthärten an jeder Stelle (circa drei bis fünf Sekunden). Nachdem die endgültige Position erreicht war), wurde das Fasermaterial vollständig lichtgehärtet und anschließend mit viskösem Kompositmaterial abgedeckt (Abbildung 2g). Diese Überschichtung war unerlässlich, um Feuchtigkeitszutritt und Hydrolyse des faserverstärkten Kompositmaterials zu vermeiden. Die Kompositrestauration an Zahn 11 wurde im Rahmen dieser Sitzung ebenfalls in Form und Farbe korrigiert.

Die Ausarbeitung der Interdentalräume und der Übergänge erfolgte mit einem sichelförmigen Skalpell (Nr. 12). Um Belastungsspitzen auf dem Pontic zu vermeiden, wurde es aus der dynamischen Okklusion genommen, lediglich leichte statische Okklusionskontakte wurden belassen. Die abschließende Ausarbeitung und Formgebung erfolgte mit Finierdiamanten und einem Brownie (Abbildung 2h), die Hochglanzpolitur mit drei Silikonpolierern, wobei letzterer hier abgebildet ist (Abbildung 2i).

 

Tabelle 2 | Quelle: Frese

Um weitgehend entzündungsfreie Verhältnisse gewährleisten zu können, wurden in einem letzten Schritt Zahnzwischenraumbürsten entsprechend der Größe der neu entstandenen Zwischenräume individuell ausgesucht. Die korrekte Handhabung wurde dem Patienten eingehend demonstriert.


Kontrolle nach zwei Monaten
Bei einer Kontrolle nach zwei Monaten zeigte sich das Erscheinungsbild im Vergleich zum Ausgangsbefund ansprechend (Abbildungen 3a–3f). Die faserverstärkten Kompositbrücken unterschieden sich in Farbton und in der Transluzenz nicht von den Nachbarzähnen. Die Sondierungstiefen an den Zähnen 11 und 21 lagen bei 2 mm, es kam nicht zum Bluten nach Sondieren. Der Patient war zufrieden und nutzte täglich die Interdentalraumbürste.

Langzeitbeobachtungen
Die Abbildungen 4a–4c zeigen den Ausgangsbefund einer damals 13-jährigen Patientin nach traumatischem Verlust des Zahns 11. Aufgrund des jungen Alters der Patientin war seinerzeit eine einflügelige faserverstärkte Kompositbrücke zum Ersatz des Zahns 11 eingebracht worden. Nach sieben Jahren befindet sich die Brücke ohne Komplikationen (Fraktur, Verlust et cetera) in situ. Die Patientin ist mit dem Erscheinungsbild sehr zufrieden, es liegen keine erhöhten Sondierungstiefen am Pfeilerzahn vor und es besteht kein erhöhter Lockerungsgrad (Abbildungen 4d–4f).

Patientenfall 1: Faserverstärkte Kompositbrücke

Abb. 2a–2e: Zustand nach Extraktion der Zähne 52 und 62 sowie schrittweise Darstellung der Eingliederung der faserverstärkten Kompositbrücken | Frese

Abb. 2f–2i: Fortsetzung zur schrittweisen Darstellung der Eingliederung der faserverstärkten Kompositbrücken 11–012 sowie 21–022 und Ergebnis direkt nach Therapie: Detaillierte Erläuterungen der Abbildungen befinden sich im Text. | Frese

 Patientenfall 1: Faserverstärkte Kompositbrücke

Abb. 3a–3c: Ausgangsbefund vor Extraktion der Zähne 52 und 62 und Eingliederung der faserverstärkten Kompositbrücken 11–012 und 21–022 | Frese

 

Abb. 3d–3f: Kontrolle nach zwei Monaten: Detaillierte Erläuterungen der Abbildungen befinden sich im Text. | Frese

Patientenfall 2: Faserverstärkte Kompositbrücke

Abb. 4a–4c: Ausgangsbefund nach Frontzahntrauma und Verlust des Zahnes 21 direkt vor Eingliederung der faserverstärkten Kompositbrücke 11–021 | Frese

Abb. 4d–4f: Kontrolle nach sieben Jahren: Detaillierte Erläuterungen der Abbildungen befinden sich im Text. | Frese

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